蔡 楠,劉敬峰

急性心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的危急重癥冠心病類(lèi)型,多為血栓合并狹窄性病變所致,是導(dǎo)致惡性心律失常、心源性休克甚至猝死的重要原因[1]。其中,急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌梗死中最危重的亞型,具有發(fā)病急、病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)[2]。大多數(shù)病人的冠狀動(dòng)脈狹窄<50%,而血栓負(fù)荷決定了冠狀動(dòng)脈的病變程度,冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷與病人的不良預(yù)后密切相關(guān)[3]。篩選出能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷的指標(biāo)對(duì)于改善急性ST段抬高型心肌梗死病人預(yù)后具有重要意義。血漿D-二聚體是纖溶酶降解纖維蛋白獲得的終產(chǎn)物,是纖溶過(guò)程的特異性標(biāo)志物,在纖溶亢進(jìn)及血栓形成、血栓大小的評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用[4]。有研究表明,D-二聚體與老年急性心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后無(wú)復(fù)流密切相關(guān)[5],但目前鮮見(jiàn)關(guān)于其與冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷相關(guān)性的研究。本研究探討血漿D-二聚體水平與老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的關(guān)系,評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為臨床診療及改善病人預(yù)后提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年2月我院收治的137例老年急性ST段抬高型心肌梗死病人作為研究對(duì)象,根據(jù)病人冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷情況將病人分為低血栓負(fù)荷組(85例)和高血栓負(fù)荷組(52例)。低血栓負(fù)荷組,男64例,女21例;年齡60～85(68.02±6.73)歲。高血栓負(fù)荷組,男36例,女16例;年齡60～87(68.56±7.02)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn),典型的臨床表現(xiàn)為胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min,心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm;年齡≥60歲;發(fā)病時(shí)間<12 h;入院后行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn):抗血小板聚集藥物服用史;合并深靜脈血栓栓塞、肺栓塞、腫瘤等影響血漿D-二聚體水平的疾病;嚴(yán)重肝、腎功能不全;先天性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病;近3個(gè)月內(nèi)有感染病史;臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 收集一般資料

通過(guò)電子病歷收集病人的一般資料,包括性別、年齡、吸煙以及是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、陳舊性心肌梗死等。

1.3.2 觀察指標(biāo)

病人入院后,采用心臟超聲測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);入院后,立即采集病人外周靜脈血3 mL,采用XE2100血細(xì)胞分析儀(日本SYSMEX公司)測(cè)定白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平及紅細(xì)胞分布寬度(RDW);采用AU5421全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)及配套試劑檢測(cè)血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平;采用Luminoskan Ascent化學(xué)發(fā)光分析儀(美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司)測(cè)定血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平;采用UniCel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平;采用CS5100全自動(dòng)血凝儀(日本SYSMEX公司)測(cè)定血漿D-二聚體水平。對(duì)137例病人隨訪1年,隨訪截至2022年2月,記錄病人的生存情況。

1.3.3 高血栓負(fù)荷的判定標(biāo)準(zhǔn)

采用心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查梗死相關(guān)血管(IRA)及血栓負(fù)荷程度。IRA符合以下特征之一即判定為高血栓負(fù)荷[7]:1)閉塞近端存在漂浮血管;2)血栓長(zhǎng)度大于相關(guān)血管內(nèi)徑的3倍以上;3)>5 mm的長(zhǎng)條血栓存在于閉塞近端;4)閉塞近端血管齊頭閉塞;5)閉塞相關(guān)血管直徑>4 mm;6)造影劑滯留于閉塞遠(yuǎn)端。結(jié)果均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師共同判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料

高血栓負(fù)荷組血紅蛋白水平低于低血栓負(fù)荷組,RDW、Cr、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚體水平高于低血栓負(fù)荷組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組性別、年齡、吸煙等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析

采用Pearson檢驗(yàn)分析高血栓負(fù)荷病人血漿D-二聚體水平與其他影響因素間的相關(guān)性,血漿D-二聚體水平分別與RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2均呈正相關(guān)(r值分別為0.836,0.840,0.833,0.801,P均<0.05)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 高血栓負(fù)荷病人血漿D-二聚體水平與RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2的相關(guān)性分析

2.3 多因素Logistic回歸分析影響病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的因素

將單因素分析中低血栓負(fù)荷組和高血栓負(fù)荷組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,將冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷情況(低血栓負(fù)荷=0,高血栓負(fù)荷=1)作為因變量,采用逐步回歸篩選變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,RDW增加、cTnI水平升高、CRP水平升高、Lp-PLA2水平升高、D-二聚體水平升高是老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)圖2。

圖2 多因素Logistic回歸分析影響病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷因素的森林圖

2.4 ROC曲線分析

采用ROC曲線評(píng)價(jià)RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚體及5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的預(yù)測(cè)價(jià)值,RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚體的最佳截?cái)嘀捣謩e為14.02%、40.85 μg/L、6.94 mg/L、235.46 μmol/L、0.83 mg/L,5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC、敏感度、特異度、約登指數(shù)均高于單項(xiàng)指標(biāo)(P<0.05)。詳見(jiàn)表2、圖3。

圖3 RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚體及5項(xiàng)聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的預(yù)測(cè)價(jià)值

表2 RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚體及5項(xiàng)聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的預(yù)測(cè)效能

2.5 預(yù)后分析

根據(jù)ROC曲線獲得的預(yù)測(cè)病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的D-二聚體最佳截?cái)嘀?將D-二聚體水平≤0.83 mg/L的病人定義為低表達(dá)組(79例),將D-二聚體水平>0.83 mg/L的病人定義為高表達(dá)組(58例),采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,比較兩組病人的生存情況,高表達(dá)組病人1年生存率為77.59%,低于低表達(dá)組(94.94%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-Rankχ2=9.263,P=0.002)。詳見(jiàn)圖4。

圖4 不同血漿D-二聚體水平病人的生存情況

3 討 論

隨著人們生活水平的提高及人口老齡化程度的加劇,急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[8]。冠狀動(dòng)脈斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成是其病理生理基礎(chǔ),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓及血栓負(fù)荷量與病人的預(yù)后密切相關(guān),是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞及術(shù)后無(wú)復(fù)流的重要原因[9-10]。隨著臨床診斷及冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,提高了病人的救治率,但病人未來(lái)發(fā)生心力衰竭、再梗死、死亡等的風(fēng)險(xiǎn)仍較高,影響病人的生活質(zhì)量[11]。如何改善病人的預(yù)后仍是目前臨床上亟待解決的問(wèn)題和研究熱點(diǎn)。研究表明,一些臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人的冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷及不良預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[12-13]。有研究證實(shí),D-二聚體與急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[14]。本研究探討血漿D-二聚體水平與老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的相關(guān)性,并分析病人高血栓負(fù)荷的影響因素,為臨床診療及改善病人預(yù)后提供參考價(jià)值。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶水解后的一種特殊降解產(chǎn)物,其在血漿中的濃度受內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)、纖維蛋白生成及凝血功能活性等因素的影響,血漿D-二聚體水平升高往往提示病人體內(nèi)有血栓形成[15]。研究表明,D-二聚體水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),其水平越高,提示冠狀動(dòng)脈的病變范圍越大,與急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病密切相關(guān)[16]。血漿D-二聚體水平可能與病人冠狀動(dòng)脈的血栓負(fù)荷相關(guān),提示本研究中,高血栓負(fù)荷病人的血漿D-二聚體水平明顯高于低血栓負(fù)荷病人,且血漿D-二聚體水平升高是影響病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明血漿D-二聚體水平與病人冠狀動(dòng)脈的血栓負(fù)荷大小具有相關(guān)性。血漿D-二聚體水平的升高提示血漿中交聯(lián)纖維蛋白的形成和降解增加,加劇病人冠狀動(dòng)脈血栓的病變程度并伴有繼發(fā)纖溶亢進(jìn),使病人機(jī)體處于高凝狀態(tài),從而增加冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。

急性ST段抬高型心肌梗死病人發(fā)生冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的機(jī)制較為復(fù)雜,可能有多種因素共同參與。徐莉瓊[17]的研究結(jié)果顯示,RDW與急性心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷具有一定的相關(guān)性。本研究中,RDW增加是導(dǎo)致急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。RDW是反映紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù),與神經(jīng)內(nèi)分泌激素、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān),RDW增加導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成和血脂代謝紊亂,促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)和不穩(wěn)定性[18],增加冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。孫晶琳等[19]研究表明,cTnI、CRP、Lp-PLA2水平升高是導(dǎo)致老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究也得出一致的結(jié)論。cTnI水平升高提示病人的心肌梗死面積增加,缺血心肌的組織灌注水平更差,而冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷引起的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞是導(dǎo)致該不良結(jié)局的重要原因[20],因此,cTnI水平升高與病人高血栓負(fù)荷相關(guān);CRP是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物,能夠反映斑塊的穩(wěn)定性,其水平升高促進(jìn)了斑塊的不穩(wěn)定性,從而使斑塊破裂[21],增加冠狀動(dòng)脈的血栓負(fù)荷程度;Lp-PLA2是一種新型血管炎癥標(biāo)志物,能夠反映動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥程度和斑塊的穩(wěn)定性,其水平升高促進(jìn)斑塊破裂[22],增加冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),高血栓負(fù)荷病人的血漿D-二聚體水平與RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2均呈正相關(guān),對(duì)病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷具有預(yù)測(cè)價(jià)值;血漿D-二聚體水平與病人的生存率也具有相關(guān)性,提示血漿D-二聚體水平有利于早期識(shí)別高危人群,以采取個(gè)性化的治療方案。

綜上所述,血漿D-二聚體水平與老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷相關(guān),RDW增加、cTnI水平升高、CRP水平升高、Lp-PLA2水平升高、D-二聚體水平升高是病人冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究仍具有一定的局限性,如本研究為回顧性研究,且樣本量較小,存在選擇偏倚,混雜因素也未能完全控制;冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷的評(píng)估是基于視覺(jué)判斷,具有一定的主觀性,還需今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。