姚 堯,查筑紅,李家麗,陳 敏,楊 曦

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,貴州 貴陽 550001)

手術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是外科臨床科室術(shù)后患者常發(fā)生的醫(yī)院感染類型,研究報道POP占所有醫(yī)院獲得性肺炎的50%[1]。發(fā)生POP會產(chǎn)生嚴(yán)重后果,如患者住院費用增加及住院時間延長[2-4]。同時POP還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機依賴等并發(fā)癥,影響患者預(yù)后,降低患者生命質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡[5-7]。因此,針對POP開展醫(yī)院感染風(fēng)險評估,識別高風(fēng)險環(huán)節(jié)和因素,基于高風(fēng)險環(huán)節(jié)開展具有針對性的防控措施,成為重點部位醫(yī)院感染風(fēng)險評估和防控領(lǐng)域迫切需要解決的問題。風(fēng)險等級(level of risk)是指單一風(fēng)險或組合風(fēng)險的大小,以后果和可能性的組合來表達(dá)[8]。構(gòu)建一套科學(xué)實用的POP后果嚴(yán)重程度評價指標(biāo)體系,是開展POP風(fēng)險評估的前提。定性評估方法會影響評估的客觀性,采用定量評估方法可以消除這種偏差[9-10]。因此,構(gòu)建風(fēng)險后果嚴(yán)重程度的定量評價體系成為研究關(guān)鍵。目前已有基于風(fēng)險矩陣開展醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估的研究,通過構(gòu)建多項定量指標(biāo)評價體系,利用風(fēng)險矩陣劃分后果和可能性,最終確定風(fēng)險等級[11]。本研究旨在建立POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系,構(gòu)建POP風(fēng)險評估模型。從事后角度開展群體風(fēng)險評估獲取高風(fēng)險群體,群體可以是某個科室(部門),也可以是某類手術(shù)后患者,為進一步從事前角度在高風(fēng)險群體中開展個體風(fēng)險評估提供客觀參考,體現(xiàn)從事前和事后綜合評價醫(yī)療機構(gòu)感染防控的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據(jù)文獻研究法提取和初步擬定的定量指標(biāo)體系制訂兩輪專家函詢問卷《外科手術(shù)患者POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度評價定量指標(biāo)體系重要性咨詢問卷》,內(nèi)容包括3部分:(1)專家基本情況調(diào)查表,含性別、年齡、工作年限、職稱、專業(yè)背景、最高學(xué)歷、社會任職等。(2)POP風(fēng)險評估定量指標(biāo)體系咨詢表,采用 Likert 7級等距尺度計分評價每一個指標(biāo)的重要性和可操作性,從1到7,評分越高,代表指標(biāo)越重要[12]。同時設(shè)置欄目用于專家對指標(biāo)提出增加、修改或刪除意見。(3)基于層次分析法構(gòu)建判斷矩陣專家意見咨詢表,采用Saaty 1-9標(biāo)度法[13]。(4)專家權(quán)威程度調(diào)查表。

1.2 德爾菲(Delphi)專家咨詢法

1.2.1 專家遴選 專家遴選標(biāo)準(zhǔn):來自全國三級甲等醫(yī)院的醫(yī)院感染管理專家、外科科室主任、護士長或護理部主任;熟悉或參與過德爾菲法操作規(guī)則及流程;專家本人愿意參加本研究。共選取 15名專家,進行2輪咨詢。

1.2.2 專家咨詢 第1輪咨詢?yōu)殚_放式咨詢,包括專家的基本信息,專家對指標(biāo)判斷的依據(jù)和熟悉度,對POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系的候選指標(biāo)進行初步判斷。規(guī)定專家刪除指標(biāo)數(shù)不得超過總指標(biāo)數(shù)的40%,否則咨詢問卷無效?；厥詹⒄淼谝惠唽＜易稍兘Y(jié)果,將第1輪結(jié)果向?qū)＜曳答伈⑦M行第2輪咨詢,對構(gòu)建POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系的候選指標(biāo)納入情況作出再次判斷,對納入指標(biāo)進行層次分析判斷矩陣提出意見。最終根據(jù)專家意見,進行初始指標(biāo)的篩選和優(yōu)化。

1.2.3 指標(biāo)篩選和權(quán)重確定 通過計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W),分析專家咨詢的可靠性程度。計算專家意見集中程度的相關(guān)指標(biāo),通過界值法進行指標(biāo)篩選和優(yōu)化。專家意見集中程度采用均值(Mj)、標(biāo)準(zhǔn)差(σj)、變異系數(shù)(Vj)、滿分比(Kj)來表示;Mj和Kj越大,指標(biāo)重要性越高;σj和Vj代表指標(biāo)評分意見的離散程度?；趯＜易稍兘Y(jié)果構(gòu)建判斷矩陣,采用層次分析法(analytic hierarchy process, AHP)確定每一指標(biāo)的權(quán)重,進行一致性檢驗。一致性是指判斷思維的邏輯一致性。計算一致性指標(biāo)CI(consistency index)、隨機一致性指標(biāo)RI(random index)和一致性比例CR(consistency ratio)。一般情況下,當(dāng)CR<0.1時,即認(rèn)為矩陣具有滿意的一致性,否則需要對判斷矩陣進行調(diào)整。

1.3 質(zhì)量控制 專家函詢過程中保證專家之間不直接接觸,以消除權(quán)威影響。2名工作人員采用Excel 2010對數(shù)據(jù)平行雙錄入,建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 22.0和SPSS AU 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通過文獻法篩選風(fēng)險評估指標(biāo) 回顧和總結(jié)近10年的相關(guān)文獻,初擬9個評價定量指標(biāo),包括通氣時間延長、呼吸機依賴發(fā)生率、住院時間延長、POP預(yù)后、POP病死率、增加重癥監(jiān)護病房(ICU)接診量、再次住院率、增加患者醫(yī)療費用、非計劃再次手術(shù)率,各指標(biāo)具有推廣性。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 咨詢專家的基本情況 共有14名專家完成兩輪專家咨詢,以女性為主,占71.43%;41～50歲專家11名,占78.57%;85.71%的專家工作年限在15年以上。見表1。

表1 14名咨詢專家基本情況

2.2.2 專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢發(fā)出問卷15份,回收14份,回收率93.33%;第二輪專家咨詢發(fā)出問卷14份,回收14份,回收率100%。兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.842和0.891。第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)高于第一輪,說明專家評價意見越趨于一致,協(xié)調(diào)系數(shù)應(yīng)通過顯著性檢驗,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2.3 專家意見集中程度 本研究中Kj是指對某

一指標(biāo)給出≥5分的咨詢專家數(shù)占參與咨詢專家總數(shù)的百分比。兩輪專家咨詢意見集中程度見表3。

表3 指標(biāo)重要性判斷結(jié)果

2.3 指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果 通過界值法進行指標(biāo)篩選和確定[14],基于第一輪的指標(biāo)篩選界值法結(jié)果刪除指標(biāo)8、9,增加指標(biāo)10、11,第二輪刪除指標(biāo)10、11。見表4。

表4 指標(biāo)篩選界值表

2.4 權(quán)重確定,構(gòu)造判斷矩陣 根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果,對于回收的有效專家意見,構(gòu)造判斷矩陣,見表5。對判斷矩陣進行一致性檢驗,本研究7階判斷矩陣計算得出CI值為0.028,針對RI值查表為1.360,因此計算得到CR值為0.020(<0.1),說明判斷矩陣滿足一致性檢驗,計算所得權(quán)重具有一致性。計算求得的權(quán)重系數(shù)可以反映各指標(biāo)的相對重要程度,見表6,最大特征值為7.167,CI為0.028,RI為1.360,CR為0.020。

表5 7階判斷矩陣

表6 指標(biāo)體系權(quán)重系數(shù)

2.5 風(fēng)險評估模型 參考已有基于風(fēng)險矩陣的醫(yī)院感染風(fēng)險評估研究[11],發(fā)生可能性以POP發(fā)生率進行定量劃分,POP后果嚴(yán)重程度利用POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系進行定量劃分,采取五分位數(shù)(20,40,60,80)劃分等級賦值。后果嚴(yán)重程度為各項指標(biāo)等級賦值之和,計算公式:后果嚴(yán)重程度=機械通氣時間延長×0.069+呼吸機依賴×0.078+住院時間延長×0.064+POP預(yù)后×0.163+POP病死率×0.468+增加ICU接診量×0.087+增加患者醫(yī)療費用×0.072。根據(jù)已有研究構(gòu)建的風(fēng)險矩陣,文字表示風(fēng)險等級[15-16]。將風(fēng)險發(fā)生可能性等級和后果等級代入風(fēng)險矩陣中確定風(fēng)險等級。

3 討論

目前應(yīng)用于醫(yī)院感染管理的風(fēng)險評估評價指標(biāo)多為定性指標(biāo)[17-19],缺乏一套科學(xué)的客觀指標(biāo)體系,尤其是定量指標(biāo)體系。相較于定性評價指標(biāo),定量指標(biāo)可以消除因主觀因素帶來的評價偏差。因此要開展POP風(fēng)險評估研究,亟需建立一套科學(xué)、客觀的POP后果嚴(yán)重程度定量評價指標(biāo)。德爾菲法[20]在構(gòu)建評價指標(biāo)研究中具有廣泛代表性和可靠性的優(yōu)勢,但該方法以專家主觀意見作為判斷依據(jù),因此篩選專家至關(guān)重要,應(yīng)選取與課題專業(yè)相關(guān)且有代表性的權(quán)威專家[21]。本研究嚴(yán)格遵循匿名發(fā)表意見原則,可以消除專家之間的權(quán)威影響。本研究基于POP后果產(chǎn)生的嚴(yán)重程度指標(biāo)體系建立,咨詢專家篩選嚴(yán)苛,專業(yè)涵蓋醫(yī)院感染、臨床和護理,工作年限長,社會任職豐富,本研究兩輪咨詢權(quán)威系數(shù)均≥0.7,專家意見具有可靠性和代表性。第一輪和第二輪咨詢問卷有效回收率為93.33%和100%,有效回收率超過70%說明專家積極性較高[22]。本研究第二輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.425,一般認(rèn)為肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)在0.4以上較好[23]。德爾菲法應(yīng)用過程是讓專家對單個指標(biāo)的重要程度進行評價,并未開展指標(biāo)之間的互相對比,因此本研究指標(biāo)權(quán)重的確定引入層次分析法。層次分析法是一種定性和定量相結(jié)合、系統(tǒng)化、層次化的權(quán)重分析方法,最重要的是構(gòu)建判斷矩陣,讓專家進行兩兩指標(biāo)之間的重要性對比打分[24]。本研究基于專家意見構(gòu)建判斷矩陣,一致性系數(shù)CR值<0.1,反映權(quán)重確定結(jié)果的可靠性。本研究采用德爾菲法和層次分析法相結(jié)合,是構(gòu)建評價指標(biāo)體系的科學(xué)方法,廣泛應(yīng)用于醫(yī)院感染管理評價工作中,且本研究還有一個優(yōu)勢,是在指標(biāo)篩選中引入界值法,每項指標(biāo)采用算術(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率和變異系數(shù)4個尺度判斷是否入選[25]。規(guī)定專家咨詢過程中指標(biāo)刪減率,在指標(biāo)刪除和修改過程中消除個別專家的主觀因素。

通過文獻研究法篩選指標(biāo),POP的后果主要體現(xiàn)在可能導(dǎo)致患者機械通氣時間延長[26]。但患者呼吸機依賴發(fā)生率高,會直接影響呼吸機撤除是否成功及患者預(yù)后[27]。有研究[2-4]發(fā)現(xiàn)POP患者的平均住院時間為8～33.34 d。Sabaté等[3]報道POP患者在ICU住院患者中占比達(dá)9.5%～90%。研究[2]發(fā)現(xiàn)POP患者病死率遠(yuǎn)高于未發(fā)生POP患者(10.7% VS 1.2%,P<0.001)。同時研究[7, 28]還表示POP會導(dǎo)致預(yù)后不良,POP患者的生存時間低于非POP患者。此外,POP還會增加患者非計劃手術(shù)發(fā)生率[7]、術(shù)后ICU入住率[3, 29]和再住院率[30],極大加重患者的醫(yī)療費用支出[31-32]。外科手術(shù)患者POP增加的平均費用為23 768.7元,比術(shù)后患者其他醫(yī)院感染類型增加的住院費用要高[32]。

基于以上指標(biāo),有3名專家(2名外科臨床專家和1名醫(yī)院感染專家)提出刪除POP非計劃二次手術(shù)發(fā)生率,有1名重癥醫(yī)學(xué)護理專家提出刪除POP患者再住院率,刪除意見為在實際臨床工作過程中,POP患者非計劃二次手術(shù)和再次住院的原因往往不是因為呼吸道原因。在第一輪咨詢意見界值法中,也同樣剔除此兩項指標(biāo)。最終納入指標(biāo)的權(quán)重確定結(jié)果顯示,病死率權(quán)重最高,考慮對外科患者POP后果最嚴(yán)重的因素依然是對生命健康的威脅。POP患者后果因素包括直接經(jīng)濟或間接經(jīng)濟損失、患者并發(fā)癥、預(yù)后和醫(yī)療資源消耗,評價體系全面、科學(xué)。

本研究構(gòu)建的POP風(fēng)險評估模型,衡量風(fēng)險發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重程度的指標(biāo)均為定量指標(biāo),可以消除因主觀評價帶來的偏差,指標(biāo)具有推廣性,可以適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)。目前已有的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估研究,多以定性結(jié)合定量的評價方式[18, 25],因為不同醫(yī)院之間評價專家的不同,會導(dǎo)致評價的結(jié)果具有差異,在借鑒性方面有所欠缺。2019年國家發(fā)布了醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(試行)[33],其中第四點為感控風(fēng)險評估制度,制度中提及醫(yī)院感染風(fēng)險評估的種類包括病種感染風(fēng)險評估、科室感染風(fēng)險評估等,同時目前國內(nèi)缺少針對病種開展科室醫(yī)院感染風(fēng)險評估的研究,多數(shù)以科室或部門為評估對象[34],評價科室之間醫(yī)院感染風(fēng)險等級。而本研究針對POP開展群體風(fēng)險評估模型構(gòu)建研究,為醫(yī)療機構(gòu)開展特殊病種的群體風(fēng)險評估定量分析研究提供借鑒,為精準(zhǔn)化感控提供依據(jù)。但還未進行模型應(yīng)用實證研究,下一步將進行量表轉(zhuǎn)化、臨床驗證,進一步評價模型實用效果,構(gòu)建更具體、適用于臨床的模型。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。