彭威軍,賴曉全,徐 敏,譚 莉,王振玲,呂 倩

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,湖北 武漢 430030)

醫(yī)院感染作為全球性的公共衛(wèi)生問題,可影響患者的發(fā)病率、病死率,增加社會經(jīng)濟負擔,其發(fā)生和暴發(fā),不僅嚴重危害人民生命健康,浪費醫(yī)療資源,還可能引發(fā)嚴重的國內(nèi)外不良影響[1-2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn),醫(yī)務人員的手是傳播病原體的重要媒介,約有30%的醫(yī)院感染可以歸因于醫(yī)務人員不清潔的手;手衛(wèi)生不到位還可能導致相當程度的多重耐藥菌感染(30%～40%)。因此,加強手衛(wèi)生被公認為是預防和有效降低醫(yī)院感染最重要、簡便、有效和經(jīng)濟的方法[5-7]。然而,2018年一項Meta分析[8]顯示,我國大陸地區(qū)二級以上公立醫(yī)院醫(yī)生和護士的手衛(wèi)生依從率分別為55.9%和66%,與我國等級醫(yī)院評審標準中對手衛(wèi)生依從率的要求相去甚遠。合適的監(jiān)測方法有助于提高手衛(wèi)生依從率,但目前比較盛行的幾種方法均存在一定局限性,即便是被世界衛(wèi)生組織(WHO)作為監(jiān)測金標準的直接觀察法,也可能因受觀察者偏倚和霍桑效應影響導致監(jiān)測數(shù)據(jù)的客觀性和真實性下降[9-11]。

近年來,國內(nèi)外醫(yī)務工作者和學者們都在積極探索新的、客觀真實的、可行的監(jiān)測方法。隨著電子科技的迅猛發(fā)展,基于物聯(lián)網(wǎng)傳感器的智能手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)逐漸被越來越多的醫(yī)院所采用,成為手衛(wèi)生依從性監(jiān)測潛在的有效替代方案[12]。某醫(yī)院自2021年初開始在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護室(呼吸ICU)啟用智能手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng),對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生的實時監(jiān)測和干預,現(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某大型三甲醫(yī)院2020年7月—2021年6月在職的38名呼吸ICU工作人員為研究對象,其中,護士26名,醫(yī)生10名,保潔員2名。該ICU為獨立設置病區(qū),共17張病床,研究期間該科室工作人員固定,無人員增減。將研究對象按參與時間分為對照組(2020年7—12月)和試驗組(2021年1—6月),對照組執(zhí)行常規(guī)手衛(wèi)生管理模式,試驗組利用信息化系統(tǒng)進行手衛(wèi)生管理。

1.2 研究方法 對照組采用直接觀察法進行監(jiān)測,由感染控制專職人員每日不定時巡查病房,觀察并記錄工作人員的手衛(wèi)生依從性和正確性,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

試驗組使用smalliot手衛(wèi)生依從性管理系統(tǒng)對參與人員進行監(jiān)測。在呼吸ICU病房天花板上安裝數(shù)據(jù)采集器,每張床下方均安裝床區(qū)域識別器,床尾安裝液瓶識別器,呼吸ICU工作人員均配備智能胸牌。工作人員靠近床區(qū)域,智能胸牌靠近區(qū)域識別器約30 cm范圍內(nèi),智能胸牌亮紅燈報警提示手衛(wèi)生,30 s內(nèi)未執(zhí)行手衛(wèi)生,胸牌長響3聲,紅燈熄滅,記錄為未執(zhí)行手衛(wèi)生。如果提醒后30 s內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生,則胸牌亮綠燈并短響一聲,記錄為執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生管理平臺可實時查看手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.3 評價指標 比較對照組與試驗組工作人員手衛(wèi)生依從率、手消毒劑消耗量、醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌(MDROs)醫(yī)院感染發(fā)生率及器械相關感染發(fā)病率等指標間的差異。其中,手衛(wèi)生依從率=已執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%;手消毒劑消耗量=手消毒劑消耗總量(mL)/同期患者住院總?cè)諗?shù);醫(yī)院感染發(fā)病率=發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)/同期總住院患者例數(shù)×100%;MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率=發(fā)生MDROs醫(yī)院感染例次數(shù)/同期總住院患者例數(shù)×100%;器械相關感染發(fā)病率=器械相關感染例次數(shù)/同期住院患者器械使用總?cè)諗?shù)×1 000‰。醫(yī)院感染病例監(jiān)測主要由杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)先進行預警,再由醫(yī)院感染科專職人員參考《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[13],綜合預警信息、病歷信息、檢驗檢查信息等對感染病例進行確認。針對常見MDROs進行監(jiān)測[14],因呼吸ICU病種特殊性,只監(jiān)測到三種MDROs,即耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPAE),故只將這三種MDROs納入分析。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示,計量資料采用均值±標準差表示,率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法,手消毒劑消耗量比較采用Wilcoxon秩和檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生依從率 試驗組手衛(wèi)生依從率高于對照組,且不同崗位工作人員的手衛(wèi)生依從率均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。安裝手衛(wèi)生管理系統(tǒng)后,護士的手衛(wèi)生依從率最高(96.56%),保潔員的手衛(wèi)生依從率提升幅度最大(從58.17%提高至81.36%)。見表1。

表1 手衛(wèi)生依從性管理系統(tǒng)安裝前后ICU不同崗位人員手衛(wèi)生依從情況

2.2 手消毒劑消耗量 安裝手衛(wèi)生管理系統(tǒng)后,手消毒劑消耗量從(17.11±0.32)mL/床·日提高到(37.10±0.46)mL/床·日,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.882,P=0.004)。

2.3 醫(yī)院感染指標分析 試驗組醫(yī)院感染發(fā)病率和MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三種不同類型MDROs感染組間比較,CRAB兩組間感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042),而CRKP和CRPA兩組間感染發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。見表2。

表2 手衛(wèi)生依從性管理系統(tǒng)安裝前后患者醫(yī)院感染及MDROs感染情況

2.4 器械相關感染指標分析 試驗組和對照組呼吸機相關肺炎(VAP)、導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染(CAUTI)和血管導管相關血流感染(CRBSI)的發(fā)病率情況見表3。

表3 手衛(wèi)生依從性管理系統(tǒng)安裝前后器械相關感染指標對比

3 討論

ICU收治的患者病情重、并發(fā)癥多、抵抗力低下,極易發(fā)生醫(yī)院感染[14]。雖然ICU工作人員一直是醫(yī)院感染培訓的重點對象,但因工作任務重,操作繁多,加上缺乏有效的監(jiān)督措施,其手衛(wèi)生意識和手衛(wèi)生依從性得不到有效提升,實際診療過程中易忽視手衛(wèi)生[15-16]。本研究結(jié)果顯示,未使用手衛(wèi)生管理系統(tǒng)之前,該院呼吸ICU工作人員的手衛(wèi)生依從率較低,即便是依從性最強的護士,手衛(wèi)生依從率也低于國家等級醫(yī)院評審標準要求。雖然醫(yī)院感染專職人員認真觀察工作人員的手衛(wèi)生實施情況,但僅能觀察到某一個時段,部分工作人員甚至會在被觀察期間暫停操作,以減少被發(fā)現(xiàn)問題的風險。采用手衛(wèi)生系統(tǒng)后,一方面有系統(tǒng)24 h不間斷地實時觀察和提醒,監(jiān)測到的手衛(wèi)生數(shù)據(jù)明顯增多,工作人員的手衛(wèi)生得到督促落實;另一方面,系統(tǒng)記錄了每名工作人員的依從性數(shù)據(jù),定期總結(jié)和反饋可發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性較好或較差的個體,并加以獎勵或懲罰,既增強工作人員的手衛(wèi)生意識,又提高手衛(wèi)生依從性。另外,本研究發(fā)現(xiàn)保潔員的手衛(wèi)生依從率提升幅度最大,與李六億等[17]的研究結(jié)果一致,手衛(wèi)生依從率越低,干預后的提升效果反而更加明顯。安裝手衛(wèi)生管理系統(tǒng)后,呼吸ICU手消毒劑消耗量也隨之增加,與王今琦等[10]的研究一致,提示手衛(wèi)生依從性與手消毒劑的消耗量存在相關性,也是很多機構(gòu)采用手衛(wèi)生用品消耗量代替或輔助直接觀察法評估手衛(wèi)生依從率的原因[18-19]。

應用手衛(wèi)生管理系統(tǒng)后,工作人員手衛(wèi)生依從性提高,MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率呈下降趨勢,與邵小平等[20]的研究結(jié)果一致。呼吸ICU是MDROs感染高發(fā)地,其收治的患者本身多存在嚴重的呼吸道疾病,加上免疫力低下,大量使用糖皮質(zhì)激素,大量聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物等多重因素,患者較易發(fā)生MDROs感染,而MDROs又可能通過工作人員未清潔的雙手形成醫(yī)院內(nèi)傳播[20-22]。手衛(wèi)生依從性提高后,工作人員手部帶菌量顯著減少,切斷了手傳播途徑,使MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率顯著下降。

包括手衛(wèi)生在內(nèi)的綜合干預措施可以有效降低CAUTI[23],但本研究未發(fā)現(xiàn)干預前后器械相關感染發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義。一方面,單純的手衛(wèi)生干預尚不足以影響到器械相關感染發(fā)病率;另一方面,本研究觀察對象為單個ICU,觀察患者數(shù)量有限,確診的器械相關感染例數(shù)有限,故未觀察到統(tǒng)計學關聯(lián),具體原因有待進一步研究。

運用手衛(wèi)生管理系統(tǒng)進行手衛(wèi)生干預的總體效果良好,存在的局限性包括:(1)系統(tǒng)僅能識別接觸床單元前、后的手衛(wèi)生依從性,無法區(qū)分五項手衛(wèi)生指征,且無法得知手衛(wèi)生正確率;(2)手衛(wèi)生管理系統(tǒng)往往報價較為昂貴,前期投入大,后期維護需要持續(xù)消耗設備損耗成本。目前國內(nèi)外學者均在探索更理想的手衛(wèi)生管理方式,一方面開發(fā)更有效的系統(tǒng)全程識別不同的手衛(wèi)生時機并對執(zhí)行效果加以評價;另一方面,將手衛(wèi)生管理系統(tǒng)與直接觀察法結(jié)合,直接觀察法作為定性措施,發(fā)現(xiàn)問題并采取針對性的解決方案,手衛(wèi)生系統(tǒng)作為定量措施,獲取全方位的準確的監(jiān)測數(shù)據(jù),從而全面提升手衛(wèi)生依從性[24-25]。然而,在經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū),因為人力成本相對較高,手衛(wèi)生管理系統(tǒng)的成本反而會低于直接觀察法消耗的人力成本[5]。雖然手衛(wèi)生智能監(jiān)測系統(tǒng)前期投入大,但可以有效緩解人力資源緊張,在一定程度上降低感染控制人員的工作量。再者,提高手衛(wèi)生依從率可以降低醫(yī)院感染發(fā)病率,有助于降低醫(yī)院和患者的醫(yī)療支出。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。