周 晶,宋燕波,左祥榮,尹朱丹,王 蕓,陳柯宇,鮑亞平,田雅麗,王 蓉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心,江蘇 南京 210000)

機(jī)械通氣是挽救重癥患者的呼吸支持技術(shù)之一,同時(shí)它又是一把雙刃劍,可通過生物傷、氣壓傷、萎陷傷等導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[1]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是最常見的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷之一。機(jī)械通氣患者中VAP發(fā)病率高達(dá)9.7%～48.4%,病死率高達(dá)21.2%～43.2%[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn),每發(fā)生1例VAP,醫(yī)療費(fèi)用增加超過10萬元,住院時(shí)間延長(zhǎng)15.53 d。臨床常用日感染發(fā)病率來衡量VAP發(fā)生率,國(guó)外一項(xiàng)多中心研究[4]顯示,VAP日感染發(fā)病率為14.1‰,2015年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心監(jiān)測(cè)研究[5]結(jié)果顯示,VAP日感染發(fā)病率為8.9‰;2020年國(guó)家服務(wù)與質(zhì)量報(bào)告[6]顯示,全國(guó)各個(gè)省份通過國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)上報(bào)的2017、2018和2019年三級(jí)綜合醫(yī)院平均VAP日感染發(fā)病率分別為4.19‰、4.12‰和3.40‰。

導(dǎo)致VAP發(fā)生的原因較多[2],主要因?yàn)槿斯獾赖闹萌肫茐牧藲獾辣旧淼纳砥琳虾妥晕冶Ｗo(hù)功能,同時(shí)氣管插管會(huì)引起患者強(qiáng)烈不適,常常需要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,從而進(jìn)一步削弱患者氣道自潔能力。除此以外,呼吸機(jī)管路污染也是重要影響因素之一[7]。目前關(guān)于呼吸機(jī)管路更換頻率的相關(guān)文獻(xiàn)多為某地區(qū)或醫(yī)院?jiǎn)沃行牟±龑?duì)照研究,缺乏多中心調(diào)查研究。故本課題組在江蘇省開展了機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路更換頻率的多中心調(diào)查研究,旨在為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員呼吸機(jī)管路的管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2022年7—10月采用便利抽樣的方法,選取江蘇省13個(gè)城市的重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit, ICU)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證,并在有效注冊(cè)時(shí)間內(nèi);(2)在ICU工作,且工作時(shí)間≥6個(gè)月;(3)所在ICU開展有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):非臨床一線護(hù)理崗位的護(hù)士。所有調(diào)查對(duì)象均知情同意,自愿參與本研究。本研究的樣本量計(jì)算方法:取問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍,加上10%的樣本流失。問卷?xiàng)l目數(shù)為27條,得出最少樣本量為149名,最終實(shí)際調(diào)查人數(shù)為538名護(hù)士。

1.2 調(diào)查工作 使用課題組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,由課題組成員多輪討論后擬定問卷初稿,在咨詢危重癥專科護(hù)理專家意見后,形成問卷。在江蘇省危重癥專科護(hù)士微信群發(fā)布問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查,根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果再次修改調(diào)整問卷,形成ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路更換頻率調(diào)查問卷終稿。問卷由3個(gè)部分構(gòu)成。(1)一般資料:醫(yī)院所屬區(qū)域、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院類型,護(hù)士年齡、ICU工作年限、文化程度、所在科室、職稱、職務(wù)、是否為危重癥專科護(hù)士,共10個(gè)條目。(2)護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)管路管理的認(rèn)知情況:呼吸機(jī)管路類型、品牌、推薦更換頻率,呼吸機(jī)管路污染界定,呼吸機(jī)管路更換時(shí)機(jī),間斷停機(jī)、霧化治療、多重耐藥菌感染對(duì)呼吸機(jī)管路更換頻率的影響,是否知曉科室2021年VAP發(fā)生率,對(duì)呼吸機(jī)管路更換頻率的建議,共10個(gè)條目。(3)呼吸機(jī)管路更換頻率的臨床現(xiàn)狀:不同類型呼吸機(jī)管路更換頻率,間斷停機(jī)、霧化治療和多重耐藥菌感染患者的呼吸機(jī)管路更換頻率,共7個(gè)條目。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制方法 本研究采用問卷調(diào)查法,利用問卷星生成ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路更換頻率調(diào)查問卷。由課題組負(fù)責(zé)人與江蘇省危重癥專科護(hù)士溝通,明確調(diào)查目的、意義、對(duì)象及問卷填寫方法,然后將問卷星二維碼發(fā)送至江蘇省危重癥?？谱o(hù)士微信群,由危重癥?？谱o(hù)士發(fā)送至其所在醫(yī)院ICU護(hù)士填寫。問卷星采用匿名的方式,并利用問卷星后臺(tái)進(jìn)行質(zhì)量控制,每人只可提交1次,并設(shè)置問卷星全部?jī)?nèi)容填寫完成后方可提交,以保證問卷填寫內(nèi)容的完整性和有效性。在問卷發(fā)放的過程中及時(shí)與危重癥專科護(hù)士溝通問卷收集情況,以確保參與調(diào)查的人數(shù)。問卷回收后,由2名研究者對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、清洗,人工剔除無效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 從問卷星平臺(tái)導(dǎo)出調(diào)查結(jié)果至Excel軟件建立原始數(shù)據(jù)庫,剔除無效問卷后,導(dǎo)入SPSS 27.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用例數(shù)、百分比或百分率進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查最終回收問卷575份,其中有效問卷538份,有效回收率93.57%。來自南京、南通、宿遷、常州、徐州、揚(yáng)州、無錫、泰州、淮安、鹽城、蘇州、連云港、鎮(zhèn)江共13個(gè)城市63所醫(yī)院538名ICU護(hù)士參與調(diào)查,其中三級(jí)醫(yī)院護(hù)士448名,二級(jí)醫(yī)院護(hù)士82名,一級(jí)醫(yī)院護(hù)士8名。見表1。

2.2 呼吸機(jī)管路類型、品牌和產(chǎn)品說明書推薦更換頻率 共調(diào)查4種醫(yī)院使用中的呼吸機(jī)管路類型,分別為一次性雙加熱呼吸管路(49所,77.78%)、一次性麻醉呼吸管路(46所,73.02%)、一次性單加熱呼吸管路(34所,53.97%)和可重復(fù)消毒硅膠管路(22所,34.92%),見圖1。38.10%醫(yī)院存在2種及以上的呼吸機(jī)管路類型。共調(diào)查12種醫(yī)院使用中的呼吸機(jī)管路品牌,其中以Fisher&Paykel(28所,44.44%)最多,其次為Comen(18所,28.57%),見圖2。538名ICU護(hù)士中,31.97%(172名)ICU護(hù)士表示其使用的呼吸機(jī)管路產(chǎn)品說明書未推薦更換頻率,26.58%(143名)未關(guān)注過呼吸管路產(chǎn)品說明書是否有推薦更換頻率,30.48%(164名)、5.02%(27名)、0.56%(3名)、5.39%(29名)表示其使用的呼吸機(jī)管路產(chǎn)品說明書推薦更換頻率分別為7、14、28、30 d。

圖1 臨床使用的呼吸機(jī)管路類型調(diào)查結(jié)果

圖2 臨床使用的呼吸機(jī)管路品牌調(diào)查結(jié)果

2.3 呼吸機(jī)管路更換時(shí)機(jī)、頻率及其影響因素 44.61%(240名)ICU護(hù)士表示除了在呼吸機(jī)管路有可見污染和出現(xiàn)故障時(shí)進(jìn)行更換外,還會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷呼吸機(jī)管路是否需要更換;92.01%(495名)ICU護(hù)士認(rèn)為應(yīng)根據(jù)醫(yī)院或科室的操作流程規(guī)定的頻率更換呼吸機(jī)管路。不同類型的呼吸機(jī)管路最長(zhǎng)使用周期認(rèn)知的調(diào)查發(fā)現(xiàn),≥60.08% ICU護(hù)士執(zhí)行7 d更換頻率,與此同時(shí),一次性雙加熱呼吸機(jī)管路在14、28、30 d更換時(shí)均高于其他3種類型,見表2。對(duì)呼吸機(jī)管路污染界定的認(rèn)知調(diào)查中,98.88%(532名)的ICU護(hù)士認(rèn)為呼吸機(jī)管路有肉眼可見的分泌物或血跡時(shí)為污染,89.96%(484名)的ICU護(hù)士認(rèn)為呼吸機(jī)管路有明確病原菌的污染時(shí)為污染,75.28%(405名)的ICU護(hù)士認(rèn)為呼吸機(jī)管路落地為污染,所有ICU護(hù)士均不認(rèn)為呼吸機(jī)管路“斷開”為污染。79.93%(430名)的ICU護(hù)士認(rèn)為間斷停機(jī)會(huì)/可能會(huì)對(duì)呼吸機(jī)管路使用時(shí)長(zhǎng)產(chǎn)生影響,其中39.53%(170/430)的ICU護(hù)士選擇增加呼吸機(jī)管路更換頻率;84.20%(453名)的ICU護(hù)士認(rèn)為患者存在多重耐藥菌感染會(huì)/可能會(huì)對(duì)呼吸管路使用時(shí)長(zhǎng)產(chǎn)生影響,其中63.58%(288/453)的ICU護(hù)士選擇增加呼吸機(jī)管路更換頻率;83.83%(451名)的ICU護(hù)士認(rèn)為霧化吸入治療會(huì)/可能會(huì)對(duì)呼吸機(jī)管路使用時(shí)長(zhǎng)產(chǎn)生影響。見表3。

表2 ICU護(hù)士對(duì)臨床不同類型的呼吸機(jī)管路更換周期的認(rèn)知調(diào)查結(jié)果[名(%)]

表3 ICU護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)管路使用時(shí)長(zhǎng)影響因素的認(rèn)知與行為調(diào)查結(jié)果

2.4 VAP發(fā)生率的知曉情況 僅21.00%(113名)的ICU護(hù)士知曉其科室2021年VAP發(fā)病率,其中護(hù)士長(zhǎng)的知曉率(65.85%)高于危重癥?？谱o(hù)士(32.48%)、非護(hù)士長(zhǎng)(17.30%)。8所醫(yī)院ICU護(hù)士反饋不知曉其2021年VAP日發(fā)病率,55所醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示,2021年VAP日發(fā)病率為0～15.11‰,同一所醫(yī)院數(shù)據(jù)去重后,其中61.82%(34/55)數(shù)據(jù)顯示,2021年VAP日發(fā)病率波動(dòng)于2‰～10‰。ICU護(hù)士對(duì)不同類型呼吸機(jī)管路執(zhí)行不同的更換頻率,相比執(zhí)行呼吸機(jī)管路3、7、28、30 d更換頻率,執(zhí)行14 d更換頻率的ICU護(hù)士對(duì)2021年VAP發(fā)生的知曉率高。見表4。

表4 ICU護(hù)士對(duì)2021年VAP發(fā)病率知曉情況

2.5 對(duì)呼吸機(jī)管路更換頻率的建議 共74名ICU護(hù)士反饋了呼吸機(jī)管路更換頻率的意見和建議,其中36.49%建議不常規(guī)更換呼吸機(jī)管路,僅在污染時(shí)更換;16.22%建議參考VAP預(yù)防相關(guān)指南推薦的呼吸機(jī)管路更換建議;12.16%建議在考慮安全性的同時(shí)應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。見表5。

表5 ICU護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)管路更換頻率的建議

3 討論

李連芝[8]研究發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)管路使用時(shí)間越長(zhǎng),管路細(xì)菌檢出率越高,患者VAP發(fā)病率越高。因此,定期更換管路可能是降低VAP發(fā)病率的有效措施之一。臨床使用的呼吸機(jī)管路類型和品牌較多,不同類型呼吸機(jī)管路更換頻率沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。本調(diào)查僅有41.45%的ICU護(hù)士表示知曉呼吸機(jī)管路產(chǎn)品說明書推薦的更換頻率,但是對(duì)于同一類型同一品牌呼吸機(jī)管路的推薦更換頻率并不一致,分析原因可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院VAP預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)及護(hù)士接受程度不一致和醫(yī)院感染管理科規(guī)定不統(tǒng)一有關(guān)。本調(diào)查中護(hù)士建議參考VAP預(yù)防相關(guān)指南執(zhí)行,其中《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[9]指出“機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路,當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換”;而《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》(2018)[2]中“長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣的患者,一般推薦每周更換一次呼吸機(jī)管道,但在有肉眼可見到污漬或有故障時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(ⅡA)”;2022 SHEA/IDSA/APIC實(shí)踐[10]則建議:“僅在明顯污染時(shí)或故障時(shí)才更換呼吸機(jī)回路(或按照廠商的說明進(jìn)行操作)”?，F(xiàn)有的VAP預(yù)防相關(guān)指南對(duì)是否需要定期更換呼吸機(jī)管路說法不一,且均未考慮呼吸機(jī)管路類型和材質(zhì)對(duì)其更換頻率的影響。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士對(duì)不同類型呼吸機(jī)管路執(zhí)行的更換頻率不同,此行為可能受其工作經(jīng)驗(yàn)和科室制度等因素影響。不同文獻(xiàn)[11-16]研究結(jié)果顯示,呼吸機(jī)管路更換頻率不同,分別有推薦3、7、9、14 d和無需定期更換的研究。但是,不同類型呼吸機(jī)管路更換頻率和可以安全使用的最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間尚無臨床研究。除此之外,還有研究[17]顯示,呼吸機(jī)管路消毒頻率及更換頻率與管路中細(xì)菌污染無明顯相關(guān)性;甚至有研究[18]發(fā)現(xiàn)頻繁更換呼吸機(jī)管路可能會(huì)由于操作不當(dāng),從而增加VAP發(fā)病率。

呼吸機(jī)管路污染是引起VAP的危險(xiǎn)因素之一,所有調(diào)查的ICU護(hù)士均認(rèn)同呼吸機(jī)管路污染時(shí)應(yīng)立即更換,但對(duì)呼吸機(jī)管路污染的理解并不一致。臨床中普遍以肉眼可見的污跡為呼吸機(jī)管路污染的指征,但是此判斷方法較為主觀,與ICU護(hù)士評(píng)估頻率、觀察仔細(xì)程度、工作繁忙程度以及VAP預(yù)防意識(shí)相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)[19-20]研究者常常以呼吸機(jī)管路培養(yǎng)出致病菌為污染,本次調(diào)查中也有89.96% ICU護(hù)士認(rèn)同呼吸機(jī)管路檢出明確病原菌則為污染,但病原菌培養(yǎng)成本較高,培養(yǎng)結(jié)果時(shí)間常滯后3～7 d,且臨床未常規(guī)對(duì)呼吸機(jī)管路進(jìn)行采樣和培養(yǎng),因此,以呼吸機(jī)管路檢出病原菌判定污染在臨床中較難落實(shí)。在臨床中還可能出現(xiàn)因ICU護(hù)士操作原因?qū)е潞粑鼨C(jī)管路脫落,甚至落地的現(xiàn)象。本次調(diào)查中有75.28%的ICU護(hù)士認(rèn)為呼吸機(jī)管路落地判定為污染,需立即進(jìn)行更換,但是此類型污染尚缺乏臨床研究支持且較難進(jìn)行督查和質(zhì)控。

ICU護(hù)士認(rèn)為患者存在間斷停機(jī)、霧化治療和多重耐藥菌感染會(huì)/可能會(huì)增加呼吸機(jī)管路污染的風(fēng)險(xiǎn),從而影響呼吸機(jī)管路使用時(shí)長(zhǎng)。研究[21]發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)管路及濕化器的污染是引起VAP的主要原因之一,但是不同醫(yī)院ICU呼吸機(jī)管路污染的優(yōu)勢(shì)菌有所差異[14],考慮呼吸機(jī)管路受環(huán)境因素影響可能較大。呼吸機(jī)管路污染不僅來源于患者,也可來自呼吸機(jī)的氣源、消毒不合格的部件、醫(yī)務(wù)人員連接管路時(shí)接觸等。間斷停機(jī)、霧化治療均會(huì)人為破壞呼吸機(jī)管路的密閉性,增加ICU護(hù)士操作的污染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)霧化治療也可能會(huì)增加呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水,而冷凝水傾倒不及時(shí)可導(dǎo)致病原菌繁殖;當(dāng)患者體位改變時(shí)攜帶病原菌的冷凝水有可能直接吸入下呼吸道,成為VAP的感染源之一。因此,當(dāng)患者存在間斷停機(jī)、霧化治療、多重耐藥菌感染時(shí),其呼吸機(jī)管路污染的風(fēng)險(xiǎn)增高,是否需要增加呼吸機(jī)管路更換頻率,還有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)研究。

本調(diào)查中12.16%的ICU護(hù)士建議在考慮安全性的同時(shí)應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。呼吸機(jī)管路不同類型和品牌的價(jià)格不同,增加呼吸機(jī)管路更換頻率會(huì)增加患者的住院費(fèi)用。故在不增加VAP發(fā)病率和保障呼吸機(jī)管路功能的前提下,盡可能延長(zhǎng)使用呼吸機(jī)管路時(shí)長(zhǎng),既能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少臨床護(hù)士的工作量,又能減少醫(yī)療成本,對(duì)患者、醫(yī)院和社會(huì)均有意義。

VAP發(fā)病率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,尤其是ICU感染預(yù)防的敏感指標(biāo)之一,從臨床結(jié)局反映了VAP預(yù)防措施的落實(shí)情況;VAP發(fā)病率的知曉情況在一定程度上反映了ICU護(hù)士對(duì)VAP預(yù)防的關(guān)注度和防范意識(shí)。本調(diào)查中僅有21%(113名)的ICU護(hù)士知曉其科室2021年VAP發(fā)病率,其中護(hù)士長(zhǎng)的知曉率為65.85%,僅有32.48%的危重癥?？谱o(hù)士關(guān)注到科室VAP發(fā)病率,說明大多數(shù)臨床護(hù)士在執(zhí)行VAP預(yù)防措施時(shí)并未關(guān)注到患者的臨床結(jié)局。臨床護(hù)士不知VAP預(yù)防措施落實(shí)的好壞對(duì)患者結(jié)局的影響,尤其是這種影響在短期內(nèi)可能并不呈現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性操作時(shí)如給藥,護(hù)士容易忽視VAP預(yù)防,甚至出現(xiàn)護(hù)理缺失。事實(shí)上VAP不僅造成患者脫機(jī)困難,而且使住院費(fèi)用增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加。因此,臨床需要提高ICU護(hù)士的VAP防范意識(shí),提高其VAP發(fā)病率的知曉率。對(duì)于不同類型呼吸機(jī)管路,執(zhí)行呼吸機(jī)管路14 d更換頻率的ICU護(hù)士對(duì)VAP發(fā)病率知曉率高于執(zhí)行其他更換頻率的護(hù)士。當(dāng)護(hù)士對(duì)VAP的關(guān)注度越高,就越傾向于執(zhí)行有利于患者臨床結(jié)局的更換頻率,而呼吸機(jī)管路14 d更換可能更接近ICU護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和工作習(xí)慣,在考慮患者安全的同時(shí)兼顧成本效益。

科學(xué)管理呼吸機(jī)管路可以有效降低VAP發(fā)病率,對(duì)提高患者治療效果意義重大,同時(shí)能在一定程度上降低醫(yī)療成本,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)還沒有統(tǒng)一呼吸機(jī)管路更換頻率的標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范,目前執(zhí)行更換頻率以7 d居多,但未考慮不同類型呼吸機(jī)管路和不同使用情境對(duì)呼吸機(jī)管路更換頻率的影響。僅有少部分呼吸機(jī)管路產(chǎn)品說明書有最大使用時(shí)長(zhǎng)的推薦,但并未被廣大臨床醫(yī)護(hù)人員所接受。

本研究不足之處是一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)相對(duì)較少,且數(shù)據(jù)均來源于ICU護(hù)士自我填報(bào),可能會(huì)對(duì)調(diào)查結(jié)果的普遍性和客觀性有一定影響。其次,呼吸機(jī)管路的最大安全使用期限尚不明確[9]。如何確定一個(gè)可以降低因呼吸機(jī)管路因素導(dǎo)致的VAP發(fā)病率,又可以節(jié)省有限的人力和降低醫(yī)療成本的最佳更換頻率,需要對(duì)不同類型呼吸機(jī)管路在不同使用情境下的更換頻率做更深入的研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。