劉夢(mèng)珂，索莉娜，張志飛，鄺又新，蘇麗麗

河南省人民醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450001

癌癥已經(jīng)成為一個(gè)世界性的問(wèn)題，且其群體基數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，也是導(dǎo)致我國(guó)患者死亡的主要原因之一。2018 年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)新增癌癥病例約428 萬(wàn)例，死亡286 萬(wàn)例，占全球癌癥發(fā)病率和死亡率的23.7%和30.0%［1］，發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)［2］。癌癥患者在疾病的診治和康復(fù)過(guò)程中普遍面臨著疾病本身及治療所帶來(lái)的各種心理、生理問(wèn)題［3］，嚴(yán)重影響患者的疾病康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。正念減壓療法（Mindfulness-based Stress Reduction，MBSR）是基于正念理論發(fā)展起來(lái)的積極心理療法，通過(guò)瑜伽鍛煉、冥想等方式，幫助患者喚醒自身專注力，減輕患者身心壓力，促進(jìn)身心健康［4-5］，進(jìn)而提高其治療依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)和預(yù)后。近年來(lái)，被廣泛應(yīng)用于癌癥患者的護(hù)理中。本研究旨在對(duì)正念減壓療法相關(guān)概念、作用機(jī)制及練習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，評(píng)判性論述MBSR在癌癥患者中的應(yīng)用效果，為癌癥患者的心理干預(yù)提供依據(jù)，指出當(dāng)前研究存在的局限性，并提出下一步研究建議。

1 正念減壓療法的概念

正念（Mindfulness）概念源于佛教冥想，國(guó)內(nèi)研究將其定義為通過(guò)非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺(jué)知［6］。1979年美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心附屬減壓門(mén)診的卡巴金博士在正念基礎(chǔ)上創(chuàng)立正念減壓療法（MBSR），并將其定義為輔助醫(yī)療行為，即通過(guò)感知當(dāng)下，幫助參與者重新認(rèn)識(shí)事物，促進(jìn)正性情緒的產(chǎn)生。其目的在于教導(dǎo)患者感知自己內(nèi)在的身心力量［7］，培養(yǎng)患者開(kāi)放、接納和非評(píng)判的態(tài)度，使其從負(fù)性情緒或痛苦中解脫出來(lái)。

2 MBSR的作用機(jī)制

根據(jù)當(dāng)前研究，MBSR 的作用機(jī)制可歸納為心理和生理兩方面。心理方面，正念干預(yù)主要體現(xiàn)在覺(jué)醒狀態(tài)的改變、自我意識(shí)、接受能力等方面，顯著提高個(gè)體對(duì)當(dāng)下的專注力［8］，改善個(gè)體對(duì)外界刺激的反應(yīng)，培養(yǎng)樂(lè)觀積極的態(tài)度，促進(jìn)身心健康。生理方面，雖然正念干預(yù)的神經(jīng)作用機(jī)制尚未完全證實(shí)，但其腦介導(dǎo)機(jī)制已得到證實(shí)。研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，患者參與6～8 周的正念減壓療法后，其染色體端粒酶活性增強(qiáng)，皮質(zhì)醇濃度降低。此外，長(zhǎng)期參與正念練習(xí)，可使大腦功能和結(jié)構(gòu)改變，包括增強(qiáng)個(gè)體大腦活動(dòng)左側(cè)化活動(dòng)，減少杏仁核灰質(zhì)密度，增加海馬體灰質(zhì)體積，改變交感、副交感神經(jīng)功能，使軀體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定［11-12］。

3 MBSR的操作方法及主要內(nèi)容

MBSR 是一種以正念為基礎(chǔ)的系統(tǒng)練習(xí)方法，標(biāo)準(zhǔn)的MBSR 共持續(xù)8 周，含每周1 次、每次2.5 h 的團(tuán)體練習(xí)、每天30～45 min 的家庭練習(xí)以及第6 個(gè)周末附加1 d 的止語(yǔ)練習(xí)［11］。目前，MBSR 的實(shí)施內(nèi)容呈多樣化，常見(jiàn)的練習(xí)方法如下：（1）身體掃描。將身體感覺(jué)作為觀察對(duì)象，患者在練習(xí)時(shí)可仰臥、坐立，調(diào)整呼吸，引導(dǎo)患者從腳趾到頭頂依次感受、體驗(yàn)身體的各個(gè)部位。（2）正念呼吸。患者在練習(xí)時(shí)可采取坐位或臥位，將注意力集中于呼與吸的動(dòng)作上，體會(huì)呼吸的過(guò)程及變化。（3）正念瑜伽。將瑜伽伸展運(yùn)動(dòng)作為觀察對(duì)象。練習(xí)時(shí)，注意自己的動(dòng)作（尤其是伸展）帶來(lái)的身體感覺(jué)，增強(qiáng)患者對(duì)身體的感知和覺(jué)察能力。（4）正念行走。將行走感受作為觀察對(duì)象，注意行走過(guò)程中腳底的感受，或者行走過(guò)程中腳步抬起、停頓、放下時(shí)的感受，這個(gè)練習(xí)可以用來(lái)仔細(xì)體驗(yàn)慢走的感覺(jué)，也可以用來(lái)體驗(yàn)日常散步的感覺(jué)。（5）冥想。練習(xí)過(guò)程中，患者可將自己的祝福送給不同對(duì)象，祝福語(yǔ)可以為平安、喜悅、健康、遠(yuǎn)離痛苦等，而祝福對(duì)象可以為包括自己在內(nèi)的所有人，如恩人、愛(ài)的人、討厭的人等。（6）正念聽(tīng)聲音。將聲音作為覺(jué)察對(duì)象，傾聽(tīng)聲音，感知其自然屬性，感知聲音的發(fā)生、變化及消失，無(wú)需判斷聲音是否好聽(tīng)，無(wú)需分析它們從何而來(lái)，去接受它們?cè)诋?dāng)下的存在。（7）覺(jué)察想法。把想法作為覺(jué)察對(duì)象，可從有意識(shí)的呼吸開(kāi)始，引導(dǎo)患者去關(guān)注他們內(nèi)心的想法，覺(jué)察想法的形成和消失，無(wú)需對(duì)想法進(jìn)行理性評(píng)判，接受出現(xiàn)的任何想法，同時(shí)留意內(nèi)心想法所產(chǎn)生的情緒和身體感受。（8）正念生活。通過(guò)選擇合適的練習(xí)方法，將正念融入到日常生活和工作中，患者可以在早晨起床、刷牙、做飯、吃飯、洗衣服的過(guò)程中意識(shí)當(dāng)下、接受當(dāng)下、享受當(dāng)下，持續(xù)練習(xí)感受正念的好處。

4 MBSR在癌癥患者護(hù)理中的應(yīng)用

4.1 MBSR在癌癥患者心理護(hù)理中的應(yīng)用

癌癥患者不僅受到軀體折磨，同時(shí)承受著疾病治療過(guò)程中引起的心理痛苦，國(guó)外研究較早地將MBSR 應(yīng)用于癌癥患者心理護(hù)理中。研究［13-16］證明，通過(guò)MBSR 的練習(xí)，乳腺癌、肺癌患者的焦慮、抑郁情緒得到了有效的改善，疾病相關(guān)壓力得到有效的緩解。此外，Henderson 等［17］在乳腺癌患者疾病診斷早期即進(jìn)行8 周的MBSR 干預(yù)，結(jié)果表明，干預(yù)組在干預(yù)結(jié)束時(shí)及結(jié)束后4個(gè)月的焦慮、抑郁、情緒控制、生活質(zhì)量等情況有明顯改善。國(guó)內(nèi)較晚開(kāi)展癌癥患者正念相關(guān)研究，但近年來(lái)已成為熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。楊垚等［18］將MBSR 應(yīng)用于行放射治療的宮頸癌患者中，將患者自我感受負(fù)擔(dān)及心理痛苦作為主要觀察指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的心理痛苦、自我感受負(fù)擔(dān)情況均得到有效改善，這與董雷雷等［19］對(duì)卵巢癌化療患者的研究結(jié)果一致。青友芬等［20］將MBSR改良為8 d、每天2.5 h的團(tuán)體練習(xí)，探討其對(duì)宮頸癌放化療患者負(fù)性情緒的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)后8 周，干預(yù)組負(fù)性情緒較對(duì)照組明顯改善，但干預(yù)時(shí)間僅8 d，干預(yù)結(jié)束后8周時(shí)患者負(fù)性情緒的改善是否為干預(yù)措施的直接效應(yīng)存在質(zhì)疑。張宗城等［21］采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)264 例癌癥患者進(jìn)行為期8 周的MBSR 干預(yù)，每周2.5 h團(tuán)體課+0.5 h自我練習(xí)，觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后4 周焦慮、抑郁評(píng)分，結(jié)果表明，干預(yù)組的焦慮、抑郁情緒得到改善，且效果顯著。此外，吳毅等［22］開(kāi)展了有關(guān)MBSR 對(duì)癌癥患者焦慮、抑郁情緒的實(shí)驗(yàn)性研究的Meta 分析，結(jié)果顯示，通過(guò)MBSR 的練習(xí)，我國(guó)癌癥患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到了有效的改善。這說(shuō)明MBSR可有效改善癌癥患者負(fù)性情緒，減輕患者心理壓力，但是MBSR 的操作過(guò)程存在較大的差異，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的干預(yù)模式。此外，目前研究缺乏對(duì)干預(yù)效果的長(zhǎng)期觀察，多數(shù)集中在干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后4～8 周，MBSR 對(duì)癌癥患者負(fù)性情緒的長(zhǎng)期效果有待驗(yàn)證。

4.2 MBSR在癌因性疲乏中的應(yīng)用

疲乏會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生存質(zhì)量，已被列為癌癥患者的第六大生命體征［23］。Reich 等［24］以322例治療后的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行6 周MBSR，對(duì)比兩組患者在基線、干預(yù)后6 周和12 周時(shí)心理（抑郁、焦慮、壓力和害怕復(fù)發(fā)）、生理狀態(tài)（疲勞、疼痛、睡眠和嗜睡）、認(rèn)知癥狀和生活質(zhì)量，結(jié)果表明，MBSR可以改善患者癥狀群，特別是心理和疲乏癥狀群，但干預(yù)后12周時(shí)結(jié)果較6 周時(shí)未見(jiàn)持續(xù)提高。Johns 等［25］采用隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)18 例中重度癌因性疲乏癌癥患者進(jìn)行為期7 周的MBSR 干預(yù)，結(jié)果表明，患者的疲乏癥狀得到明顯改善，且效果持續(xù)到了干預(yù)后6 個(gè)月。但此研究中樣本量較小且腫瘤類型多樣，混雜變量較多，質(zhì)量難以評(píng)價(jià)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)的研究缺乏對(duì)干預(yù)效果的長(zhǎng)期追蹤評(píng)價(jià)。王坤等［26］將96例正在接受化療的乳腺癌患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組接受8 周的MBSR 練習(xí)，練習(xí)內(nèi)容循序漸進(jìn)，從身體掃描到冥想、瑜伽、正念聽(tīng)聲音，最后到正念生活，收集兩組患者3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)（干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月）的疲乏及睡眠質(zhì)量數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的疲乏及睡眠質(zhì)量得到了明顯的改善，但該研究?jī)H追蹤隨訪3 個(gè)月，其長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。這與佟蕾等［27］對(duì)65 例（干預(yù)組32 例，對(duì)照組33 例）喉癌患者進(jìn)行6 周的MBSR干預(yù)和曹鑫等［28］對(duì)200例（干預(yù)組、對(duì)照組各100例）乳腺癌化療期患者進(jìn)行8 周的MBSR 干預(yù)的結(jié)果一致，但以上兩項(xiàng)研究均僅評(píng)估了兩組患者干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后的疲乏水平，缺乏對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪和觀察。

4.3 MBSR在癌癥患者睡眠中的應(yīng)用

身心雙重壓力使癌癥患者極易出現(xiàn)睡眠障礙。目前MBSR 對(duì)癌癥患者睡眠的有效性研究結(jié)果存在差異，且研究對(duì)象多為乳腺癌患者。Lengacher 等［29］采用隨機(jī)分配法將79名乳腺癌患者分為常規(guī)護(hù)理組和MBSR 干預(yù)組，干預(yù)組接受6 周的MBSR 練習(xí)并追蹤隨訪至干預(yù)結(jié)束后12 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MBSR 可能是改善患者主觀和客觀睡眠質(zhì)量的有效非藥物治療方法，且客觀睡眠質(zhì)量（睡眠時(shí)間）有效性可持續(xù)到干預(yù)結(jié)束后12 周，這與國(guó)內(nèi)王坤等［26］和林麗珍等［30］研究結(jié)果一致。但Andersen等［31］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者接受MBSR 干預(yù)后，睡眠質(zhì)量并未得到明顯改善。因此，MBSR 是否能夠有效改善癌癥患者的睡眠質(zhì)量仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4.4 MBSR在癌性疼痛中的應(yīng)用

MBSR 對(duì)慢性疼痛的有效性在國(guó)內(nèi)外已得到驗(yàn)證［32-33］，但對(duì)癌性疼痛的研究相對(duì)較少，研究對(duì)象集中于乳腺癌，且結(jié)果存在差異。Lengacher 等［34］采用自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)15 例乳腺癌患者實(shí)施6 周的MBSR 干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛程度有所緩解，但干預(yù)前后疼痛評(píng)估無(wú)明顯差異，這一結(jié)果與Lengacher 等［35］的另一項(xiàng)對(duì)322 例乳腺癌患者的研究結(jié)果一致。而Rahmani 等［36］對(duì)24 名乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，MBSR 可有效緩解患者的疼痛強(qiáng)度及癥狀，且效果持續(xù)到干預(yù)結(jié)束后2 個(gè)月，但此研究的樣本量較小，可能會(huì)造成結(jié)果偏倚。

4.5 MBSR在癌癥患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中的應(yīng)用

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)被視為一種積極心理素質(zhì)，王建麗等［37］對(duì)112例乳腺癌術(shù)后患者（干預(yù)組、對(duì)照組各56例）進(jìn)行8 周MBSR 干預(yù)，于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)評(píng)估兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、乳腺癌患者生存質(zhì)量得分，結(jié)果表明，干預(yù)組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平及生存質(zhì)量均明顯提高，但該研究未對(duì)患者進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，無(wú)法驗(yàn)證其長(zhǎng)期效果。沈瑞意等［38］對(duì)98 例淋巴瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，MBSR 對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的有效性可持續(xù)到干預(yù)后8 周。Ng 等［16］針對(duì)正念干預(yù)在癌癥患者和幸存者中的有效性進(jìn)行的系統(tǒng)綜述和meta分析同樣支持這一結(jié)論。有研究［39］認(rèn)為，這可能因?yàn)榛颊咴诰毩?xí)正念過(guò)程中提高了覺(jué)知能力及對(duì)內(nèi)心想法及軀體感受的關(guān)注度，學(xué)會(huì)了對(duì)軀體不適采取不評(píng)判、接納的態(tài)度，促進(jìn)了積極情緒的產(chǎn)生，從而使其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平得到提高。

綜上所述，MBSR 作為一種積極心理學(xué)干預(yù)措施，可以使癌癥患者多方面獲益。但仍存在以下問(wèn)題：（1）內(nèi)容缺乏規(guī)范。國(guó)內(nèi)研究MBSR 實(shí)施方案呈多樣化，未來(lái)研究者可結(jié)合中國(guó)文化，構(gòu)建經(jīng)濟(jì)、可行、有效的本土正念干預(yù)方法。（2）研究對(duì)象缺乏多樣性。研究對(duì)象以乳腺癌患者居多，未來(lái)可擴(kuò)大研究人群，豐富研究對(duì)象。（3）缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪，遠(yuǎn)期效果缺乏有力證據(jù)。（4）干預(yù)方式單一。目前，研究多以面授為主，未來(lái)研究可關(guān)注應(yīng)用多媒介（如網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)、音視頻）實(shí)施MBSR 的可行性和有效性，以期形成一套簡(jiǎn)便、有效、規(guī)范的MBSR干預(yù)方法。