梁勤,魯彥,張銳,楊巧林,柳海平,張磊,付慧,李國鐸(1.甘肅省中醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科,b.關(guān)節(jié)骨科,蘭州 730050;.甘肅省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,蘭州 730000)

焦磷酸鈣沉積病(calcium pyrophosphate deposition disease,CPPD)也叫假性痛風(fēng),是由于焦磷酸鈣結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)透明軟骨和纖維軟骨及滑膜、肌腱、滑囊等引起的一系列癥狀[1-2],急性期類似于痛風(fēng)。高齡、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及手術(shù)史、代謝性疾病均可引發(fā)該病。CPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)由歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)推薦標(biāo)準(zhǔn)和之前的Daniel J. McCarty及其同事最早提出的標(biāo)準(zhǔn)修訂而來,肯定的診斷:通過權(quán)威方法(如特征性的X線衍射法)在活組織或關(guān)節(jié)滑液中證實(shí)焦磷酸鈣晶體存在或相差偏振光顯微鏡證實(shí)單斜或三斜晶體有弱陽性雙折射(或無折射)[3]。特征性的X線衍射法設(shè)備昂貴,檢查費(fèi)用比較高,限制了在臨床的應(yīng)用,通過相差偏振光顯微鏡觀察焦磷酸鈣結(jié)晶是目前比較簡單、有效的CPPD檢查手段。對(duì)于目前國內(nèi)有關(guān)CPPD關(guān)節(jié)液有形成分檢驗(yàn)的報(bào)道比較少,本文對(duì)我院8例CPPD關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總結(jié),報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 2020年6月至2021年5月甘肅省中醫(yī)院檢出的8例焦磷酸鈣沉積病(CPPD)患者,6例女性患者,2例男性患者,最大年齡87歲,最小年齡53歲,平均年齡69.8歲,其中2例膝關(guān)節(jié)疼痛20余年,加重并活動(dòng)受限后就診于醫(yī)院,1例摔傷導(dǎo)致右髖部及下肢疼痛,5例無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛不適就診。8例患者均診斷為關(guān)節(jié)炎,?？茩z查均為下肢腫痛、皮溫較高,浮髕征陽性。

1.2一般實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用SYSMEX XN-9000全自動(dòng)血液體液分析儀,C-反應(yīng)蛋白采用普門PA-990特定蛋白分析儀,血沉采用賽科希德SD-1000動(dòng)態(tài)血沉壓積測試儀,類風(fēng)濕因子及尿酸采用日立008AS全自動(dòng)生化分析儀。

1.3關(guān)節(jié)液細(xì)胞計(jì)數(shù)和焦磷酸鈣結(jié)晶觀察 關(guān)節(jié)液細(xì)胞計(jì)數(shù)采用手工計(jì)數(shù)方法,用SYSMEX XN550血細(xì)胞分析儀稀釋液3∶1稀釋關(guān)節(jié)液,充入牛鮑氏計(jì)數(shù)板中,分別計(jì)數(shù)有核細(xì)胞和紅細(xì)胞。關(guān)節(jié)液涂濕片鏡檢,壓片后分別以普通光學(xué)、相差偏振光顯微鏡觀察。1 500 r/min離心10 min后棄去上清液,取沉渣涂片并瑞氏染色、鏡檢分類。

2 結(jié)果

2.18例患者血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 8例患者C-反應(yīng)蛋白(82.44±52.06)mg/L,血沉(56±25)mm/h,均增高;白細(xì)胞(9.21±2.61)×109/L、類風(fēng)濕因子(4.39±1.77)IU/mL,尿酸(301.3±65.3)μmol/L,均正常。

2.28例焦磷酸鈣沉積病患者關(guān)節(jié)液細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類結(jié)果 關(guān)節(jié)液普通光學(xué)、相差偏振光顯微鏡觀察結(jié)果見圖1。沉渣涂片、瑞氏染色、鏡檢分類見圖2。8例患者涂片染色分類以中性粒細(xì)胞為主,可見單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,涂片中可見大量桿狀、菱形或斜方形透明的結(jié)晶,并有白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象(圖1、圖2)。有核細(xì)胞計(jì)數(shù)31 550(24 337,40 822)/μL,中性粒細(xì)胞比例89%(77%,90%),淋巴細(xì)胞比例2.00%(2.00%,7.00%),單核細(xì)胞比例8.00%(6.00%,12.00%),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)475(140,15 405)/μL。

注:A,普通光學(xué)顯微鏡(×1 000);B,相差顯微鏡(×1 000);C,偏振光顯微鏡(×400)。圖1 關(guān)節(jié)液焦磷酸鈣結(jié)晶濕片觀察(箭頭示焦磷酸鈣結(jié)晶)

圖2 瑞氏染色焦磷酸鈣結(jié)晶(×1 000,箭頭示焦磷酸鈣結(jié)晶)

3 討論

鑒于放射學(xué)檢查的局限性和大規(guī)模人群關(guān)節(jié)組織病理學(xué)研究的缺乏,CPPD的實(shí)際患病率尚不清楚,英國一項(xiàng)年齡、性別、膝關(guān)節(jié)疼痛程度相匹配的大型社區(qū)研究發(fā)現(xiàn),年齡大于40歲的患者中有4.5%患有膝關(guān)節(jié)軟骨鈣質(zhì)沉積病[3]。一些研究發(fā)現(xiàn)女性可能較男性更容易患CPPD[4],本文報(bào)道的8例患者平均年齡69.8歲,其中女性患者有6例。急性焦磷酸鈣關(guān)節(jié)炎(假性痛風(fēng))好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等處[4-6],是老年急性單關(guān)節(jié)炎最常見的病因。與痛風(fēng)發(fā)作不同的是第一跖趾關(guān)節(jié)很少受累。CPPD患者的炎性假性痛風(fēng)急性發(fā)作通常是突然發(fā)病,劇痛難忍,受累關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)和痛風(fēng)發(fā)作相似的片狀紅斑、皮溫升高、腫脹[5,7-8]。本文報(bào)道的8例患者發(fā)病均為膝關(guān)節(jié)炎癥且均有腫脹、皮溫增高的特點(diǎn),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

關(guān)節(jié)液中的晶體性關(guān)節(jié)炎主要見于尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鈣結(jié)晶和堿性磷酸鈣結(jié)晶,尿酸鈉結(jié)晶呈細(xì)針樣晶體,焦磷酸鈣結(jié)晶呈桿狀、菱形或斜方形結(jié)晶,堿性磷酸鈣(不同于尿酸鹽和焦磷酸鈣)結(jié)晶本身并非雙折光,因此需要用茜素紅染色鑒別。顯微紅外、拉曼、透射電子顯微鏡(TEM)、掃描電子顯微鏡(SEM)和同步輻射X射線衍射(XRD)測試證明CPPD結(jié)晶為二羥焦磷酸鈣和碳羥磷灰石[10]。焦磷酸鈣結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎緊密相關(guān),尤其是逐漸加重的骨關(guān)節(jié)炎,焦磷酸鈣結(jié)晶可促進(jìn)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎癥狀急劇發(fā)作[9],急性和亞急性假性痛風(fēng)發(fā)作可出現(xiàn)發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率升高以及白細(xì)胞增多,尤其在多關(guān)節(jié)受累的患者和老年人中[4,11]。本報(bào)道病例都有骨關(guān)節(jié)炎,8例患者紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均增高,受累關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增加,也提示患者處于急性期發(fā)作。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期血尿酸水平會(huì)增高,在關(guān)節(jié)液中有時(shí)可見細(xì)針樣的尿酸鈉晶體,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性期類風(fēng)濕因子會(huì)增高,急性CPPD關(guān)節(jié)炎(假性痛風(fēng))中,癥狀通常持續(xù)7～10天,但也可暴發(fā)并持續(xù)數(shù)周到數(shù)月,假性痛風(fēng)有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為化膿性關(guān)節(jié)炎(“假性化膿性關(guān)節(jié)炎”),所以關(guān)節(jié)穿刺并對(duì)滑液進(jìn)行結(jié)晶分析就顯得尤為重要[9]。

在無關(guān)節(jié)感染或其他原因引起的關(guān)節(jié)炎情況下,通過相差偏振光顯微鏡鑒定滑液中典型的CPP晶體是診斷CPPD(假性痛風(fēng))的金標(biāo)準(zhǔn)[9,12]。但由于相差偏振光顯微鏡在基層醫(yī)院普及率低,限制了CPPD的診斷。本研究通過關(guān)節(jié)液離心、沉渣涂片、瑞氏染色,普通顯微鏡油鏡觀察CPP結(jié)晶,成功檢測出8例CPP結(jié)晶,晶體結(jié)構(gòu)清晰、折光性強(qiáng)、易于辨別,與相差偏振光顯微鏡檢測結(jié)果完全符合,這與文獻(xiàn)報(bào)道“通過離心可增加檢查到關(guān)節(jié)液中CPPD晶體的敏感性”[5,13]是一致的。

通過相差偏振光顯微鏡鑒定滑液中典型的CPP晶體是診斷CPPD(假性痛風(fēng))的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于相差偏振光顯微鏡在基層醫(yī)院普及率低,限制了CPPD的診斷。通過關(guān)節(jié)液離心、沉渣涂片、瑞氏染色,普通顯微鏡油鏡觀察焦磷酸鈣結(jié)晶,有助于CPPD在基層醫(yī)院的診斷。