楊柯,趙強(qiáng),蔡永剛,藺莉(甘肅省中心醫(yī)院血液內(nèi)科,蘭州 730050)

漿細(xì)胞(plasma cell,PC)疾病是一組以血清或尿中檢出單克隆副蛋白和/或在骨髓(bone marrow,BM)中存在單克隆漿細(xì)胞為特征的異質(zhì)性血液疾病,主要包括多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)、意義未明單克隆免疫球蛋白增多癥(monoclonal gammopathy of unknown significance,MGUS)、漿細(xì)胞白血病(plasma cell leukemia,PCL)、輕鏈淀粉樣變性(amyloidosis,AL)、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤(lymphoplasmic cell lymphoma,LPL)/Waldenstr?m巨球蛋白血癥(WM)、POEMS綜合征和孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma,SP)等[1]。雖然MM仍被定義為不可治愈,但隨著蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑等新藥的出現(xiàn),MM的治療前景發(fā)生了根本性改變,因此,創(chuàng)新的高靈敏度微小殘留病/可測(cè)量到的殘留病(minimal/measurable residual disease,MRD)檢測(cè)方法變得越來(lái)越重要[2]。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)(multiparameter flow cytometry,MFC)尤其二代流式細(xì)胞術(shù)(next generation flow cytometry,NGF)在漿細(xì)胞疾病的診斷與鑒別診斷、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后評(píng)估及MRD檢測(cè)中具有重要價(jià)值。鑒于最近對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新和強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)疾病嚴(yán)格完全緩解的重要性,本文將MFC在漿細(xì)胞疾病中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 MFC在漿細(xì)胞疾病中的檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用

1.1抗體組合及標(biāo)本要求 歐洲流式聯(lián)盟(Euro Flow)推薦NGF抗體組合為2管八色方案,管1為CD38/CD138/CD27/CD45/CD19/CD56/CD81/CD117,管2為CD38/CD138/CD45/CD19/CD56/CyIgκ/CyIgλ,在診斷時(shí)最少獲取5×105(50萬(wàn))個(gè)細(xì)胞[3]。NGF進(jìn)行MRD檢測(cè)時(shí)需2×107(2 000萬(wàn))個(gè)細(xì)胞,其中1×107(1 000萬(wàn))個(gè)細(xì)胞用于管1表面標(biāo)記物染色,1×107(1 000萬(wàn))個(gè)細(xì)胞用于管2細(xì)胞內(nèi)標(biāo)記物和胞質(zhì)免疫球蛋白輕鏈同時(shí)染色。在90%的病例中,需3.6 mL BM抽吸物才能獲得至少2×107個(gè)細(xì)胞[4]。值得注意的是,BM抽吸物易被外周血稀釋[5],MM病灶的斑片狀分布也可能會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果[6],髂骨第一管抽取樣本用于MFC檢測(cè),可降低樣本稀釋風(fēng)險(xiǎn)[7]。MFC對(duì)非漿細(xì)胞群體的識(shí)別,如CD117+++肥大細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、CD117+髓系前體和CD19+CD45lowCD38+B細(xì)胞前體,有利于判斷樣本質(zhì)量和血液稀釋程度。

1.2分析性能要求 為了克服傳統(tǒng)MFC檢測(cè)的局限性,Euro Flow制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作程序,以及創(chuàng)新的自動(dòng)數(shù)據(jù)分析軟件,靈敏度可達(dá)到10-6,并顯示出與NGS良好的一致性(86%)[5]。Euro Flow要求MRD檢測(cè)下限(lower limit of detection,LOD)為2×10-6,即10×106個(gè)BM細(xì)胞中檢出20個(gè)克隆性漿細(xì)胞,定量下限(lower limit of quantification,LOQ)為5×10-6,即10×106個(gè)BM細(xì)胞中檢出50個(gè)克隆性漿細(xì)胞[8]。國(guó)際骨髓瘤工作組(the International Myeloma Working Group,IMWG)將MM最低MRD靈敏度定為10-5,雖然NGF和NGS均可達(dá)到10-6靈敏度,然而,實(shí)現(xiàn)這樣的靈敏度水平在技術(shù)上仍具有挑戰(zhàn)性[9]。

2 MFC在漿細(xì)胞疾病診斷與鑒別診斷中的臨床應(yīng)用

2.1克隆性漿細(xì)胞和正常漿細(xì)胞鑒別的臨床應(yīng)用 正常漿細(xì)胞CD38表達(dá)水平高于其他BM中有核細(xì)胞亞群,但CD38對(duì)漿細(xì)胞表達(dá)無(wú)特異性,MM細(xì)胞通常傾向表達(dá)較低水平的CD38,因此需使用CD45、CD38、CD138和光散射參數(shù)(SSC)組合來(lái)識(shí)別。大多數(shù)正常骨髓漿細(xì)胞(BMPCs)的免疫表型為CD38bright/CD19+/CD45dim/CD56-/CD27bright/CD81bright/CD117-,胞質(zhì)輕鏈(cKappa/cLambda)呈多克隆表達(dá)(kappa:lambda比例約為1～4)(圖1)[10]。與正常漿細(xì)胞相比,克隆性漿細(xì)胞常出現(xiàn)CD19、CD27、CD38、CD45和CD81表達(dá)下調(diào)以及CD56、CD28、CD5、CD117和CD200過(guò)表達(dá)[11],除了CD117幾乎不在正常漿細(xì)胞上表達(dá)外,上面定義的大多數(shù)異常表達(dá)都可以在正常漿細(xì)胞中出現(xiàn)[12]。在克隆性漿細(xì)胞上還可觀察到CD13、CD33和黏附分子CD44(以及CD44的變異亞型)、CD49d和CD221異常表達(dá)。因此,由MFC識(shí)別的克隆性漿細(xì)胞應(yīng)通過(guò)多個(gè)異常表型的同時(shí)存在來(lái)確認(rèn)。

注:正常漿細(xì)胞免疫表型為CD45dim/CD38bright/CD138+/CD19+/CD56-/CD81bright/CD117-,胞質(zhì)輕鏈cKappa、cLambda呈多克隆表達(dá)(紅色細(xì)胞群);藍(lán)色細(xì)胞群為CD19+ B淋巴細(xì)胞。圖1 正常BM 漿細(xì)胞的免疫表型

2.2MGUS、SMM和活動(dòng)性MM(active multiple myeloma,aMM)中的臨床應(yīng)用 MFC在漿細(xì)胞疾病中最重要的應(yīng)用是從正常漿細(xì)胞中區(qū)分克隆性漿細(xì)胞,這對(duì)于鑒別MGUS、SMM和aMM以及識(shí)別反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、具有廣泛漿細(xì)胞分化的B-NHL(如MZL和LPL)和罕見(jiàn)的IgM型MM至關(guān)重要。研究表明,正常漿細(xì)胞占BM漿細(xì)胞比例(nPCs/BMPCs)閾值為3%時(shí)有助于區(qū)分MGUS和MM,在98%的MGUS中有超過(guò)3%的nPCs/BMPCs,而在MM中不到2%[13],與MM相比,MGUS中存在更高比例的nPCs/BMPCs[14]。nPCs/BMPCs閾值為5%時(shí)不僅有助于區(qū)分MGUS和aMM,還可以提示較高的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[15]。還有研究表明,異常漿細(xì)胞占BM漿細(xì)胞比例(aPCs/BM)和漿細(xì)胞/CD117+前體細(xì)胞比值是區(qū)分MGUS和MM最有影響力的參數(shù)[16]。

CD56、CD20、CD45和CD117等抗原表達(dá)模式在MGUS中與MM類(lèi)似,與MGUS相比,CD200在MM中表達(dá)頻率更高[17],CD27在MM中弱表達(dá)以及CD19丟失更常見(jiàn),CD19在MGUS中表達(dá)強(qiáng)度低于正常漿細(xì)胞,但高于MM[18]。一些研究還發(fā)現(xiàn)了免疫表型特征對(duì)MM細(xì)胞遺傳學(xué)異常的預(yù)測(cè)價(jià)值,如CD28表達(dá)與t(14;16)和del(17p)相關(guān);CD117表達(dá)與t(4;14)、del(13q)和非超二倍體核型相關(guān);CD20和CD23表達(dá)與t(11;14)相關(guān)等。然而,由于敏感性和特異性不足,這些發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用依然有限。

2.3孤立性漿細(xì)胞瘤中的臨床應(yīng)用 研究表明,在49%(17/35)的孤立性骨漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma of bone,SBP)患者和38%(11/29)的髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)患者中可檢測(cè)到克隆性漿細(xì)胞,其中71%的SBP患者最終進(jìn)展為MM,而未檢出克隆性漿細(xì)胞的SBP患者僅為8%(風(fēng)險(xiǎn)比17.4,P<0.001),EMP中沒(méi)有觀察到顯著差異[19]。因此,在SBP患者中,基于MFC檢測(cè)存在克隆性漿細(xì)胞成為定義進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最重要的預(yù)后標(biāo)志物。

2.4AL淀粉樣變性中的臨床應(yīng)用 MFC可用于確認(rèn)導(dǎo)致淀粉樣蛋白輕鏈沉積的潛在克隆性漿細(xì)胞的存在(圖2),這種克隆性漿細(xì)胞幾乎存在于所有AL患者中。有研究報(bào)道,AL淀粉樣變性患者的漿細(xì)胞表型與MM患者相似,基于MPC-1、CD45和CD49e等標(biāo)記可對(duì)漿細(xì)胞亞群進(jìn)一步表征,其中中間型漿細(xì)胞(MPC-1+CD45-CD49e-)是AL淀粉樣變患者診斷和隨訪(fǎng)的預(yù)后標(biāo)志物[20]。在35例新診斷的AL患者中研究證實(shí),BM漿細(xì)胞比例是一個(gè)重要預(yù)后因素,BM漿細(xì)胞<1%和≥1%組患者2年OS分別為90%和44%。在診斷時(shí),nPCs/BMPCs以5%為閾值可確定一組OS延長(zhǎng)的患者亞組,2年OS分別為88%和37%,在這些病例中,49%(17/35)的AL患者在診斷時(shí)有>5%的nPCs/BMPCs[21]。

2.5巨球蛋白血癥中的臨床應(yīng)用 與MM類(lèi)似,幾乎所有WM患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前都經(jīng)歷了IgM-MGUS和冒煙型WM的良性階段,但區(qū)分IgM-MGUS和冒煙型WM尚存在爭(zhēng)議,IgM-MGUS和冒煙型WM的主要區(qū)別在于是否有淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤浸潤(rùn)BM的形態(tài)學(xué)證據(jù)。目前尚未鑒定出特異性的WM/LPL標(biāo)志物,從成熟的靜息記憶B細(xì)胞持續(xù)分化成漿細(xì)胞是WM的主要標(biāo)志(圖3)。最近,B細(xì)胞上CD13的表達(dá)被提出作為WM標(biāo)志物,但CD13的表達(dá)與漿細(xì)胞分化有關(guān),也可在MZL或MM中表達(dá)[22]。迄今為止,關(guān)于WM/LPL的表型特征尚未達(dá)成共識(shí),WM克隆B細(xì)胞最常見(jiàn)的免疫表型為:CD19+/CD22low+/CD23-/CD25+/CD27+/SmIgM+,CD79b和CD81在所有病例中呈陽(yáng)性,CD27(51%)、CD38(50%)和CD200(62%)可觀察到異質(zhì)性雙峰表達(dá)模式,CD305(LAIR1)在正常B細(xì)胞上呈雙峰異質(zhì)表達(dá),但在69%的WM病例中不表達(dá)[23]。與大多數(shù)其他成熟B細(xì)胞腫瘤相比,WM不表達(dá)CD5、CD10、CD11c和CD103,但MZL除外。區(qū)分WM和MZL最有用的標(biāo)記是SmIgM和CD79b(兩者都在WM中過(guò)表達(dá)),CD305在MZL中上調(diào)[23]。WM中克隆漿細(xì)胞的抗原譜與正常漿細(xì)胞更相似,與MM明顯不同,從IgM-MGUS到有癥狀WM患者顯示CD19+/CD20+/CD45+/SmIgM+的BM漿細(xì)胞比例逐漸增加,同時(shí)CD56完全丟失[23]。漿細(xì)胞的不同抗原譜,以及MYD88突變狀態(tài)(在IgM-MM中不存在)和t(11;14)(q13;q32)(在IgM-MM中發(fā)生率較高)對(duì)區(qū)分WM和IgM-MM有重要參考價(jià)值,可見(jiàn),MFC是鑒別IgM疾病的有用工具。

注:克隆性漿細(xì)胞表型為CD38+/CD138+/CD19+/CD20part+/CD22part++,顯示與克隆B細(xì)胞相似的kappa輕鏈限制(藍(lán)色細(xì)胞群)?？寺⌒訠細(xì)胞為CD19+/CD20+/CD22+/CD5-/CD10-/Kappa+(紅色細(xì)胞群),患者同時(shí)有IgM單克隆蛋白,支持LPL的診斷。圖3 1例具有漿細(xì)胞分化的小B細(xì)胞NHL

對(duì)244例新診斷的IgM單克隆球蛋白患者BM進(jìn)行MFC分析,包括67例IgM-MGUS,77例冒煙WM和100例有癥狀WM,結(jié)果顯示,從IgM-MGUS到冒煙和癥狀性WM,B細(xì)胞的比例逐漸增加,BM中B細(xì)胞比例>10%和B細(xì)胞克隆性程度(100%)對(duì)于排除IgM-MGUS具有高度特異性,但仍然沒(méi)有一個(gè)基于MFC的標(biāo)準(zhǔn)可以完全區(qū)分IgM-MGUS和WM,表明該疾病的3個(gè)階段之間有大量的重疊,包括遺傳特征[24]。MFC也是一種預(yù)測(cè)WM患者預(yù)后的有價(jià)值的工具,冒煙型WM患者BM 中B細(xì)胞>10%并表現(xiàn)出完全輕鏈限制性比其他冒煙WM患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高,相反,BM中B細(xì)胞<10%的癥狀性WM患者其疾病侵襲性較低,OS較好[24]。在42例WM患者中證實(shí),BM中單克隆B細(xì)胞>5%可獨(dú)立于血液學(xué)反應(yīng)預(yù)測(cè)較短的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)[25]。

2.6漿細(xì)胞白血病中的臨床應(yīng)用 研究表明,PCL克隆性漿細(xì)胞與MM中CD38、CD138、CD2、CD3、CD10、CD13、CD16和CD15等抗原表達(dá)模式相似,不同的是,CD20在PCL中高表達(dá),CD56、CD9、CD117和HLA-DR在PCL中低表達(dá),與MM和MUGS相比,PCL中CD40表達(dá)降低[26]。CD49和CD56的陰性表達(dá)先前已被認(rèn)為與更具侵襲性的疾病相關(guān),并被認(rèn)為是PCL可能的標(biāo)志。CD28和CD27標(biāo)記可能有助于區(qū)分原發(fā)性PCL和繼發(fā)性PCL,CD28是MM腫瘤演變的標(biāo)志物,在92%的繼發(fā)性PCL病例中可檢測(cè)到,而在原發(fā)性PCL中僅占33%,相比之下,CD56的表達(dá)情況(CD56-/dim)和CD19陰性表達(dá)兩者無(wú)區(qū)別[27]?？傊?與MM相比,PCL患者通常具有獨(dú)特的預(yù)后特征和更差的預(yù)后。

3 MFC在循環(huán)漿細(xì)胞檢測(cè)中的臨床應(yīng)用

MFC檢測(cè)循環(huán)漿細(xì)胞(circulating plasma cells,CPCs)可能為MM的診斷和預(yù)后提供了一種有前途和微創(chuàng)的評(píng)估方法[28]。CPCs被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素,可有效反映腫瘤負(fù)荷,在診斷或誘導(dǎo)治療后,高水平CPCs可以預(yù)測(cè)高危MM并提示較差的治療反應(yīng)和不良預(yù)后。MFC可在100%的NDMM、59%的MUGS以及18%的SP患者中檢測(cè)到CPCs,MGUS、SMM和aMM的CPCs頻率(中位數(shù))分別從0.000 2%(0.008個(gè)/μL)增加到0.004%(0.16個(gè)/μL)和0.04%(1.9個(gè)/μL)[29]。較高數(shù)量的CPCs還與MGUS和SMM惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[30],研究表明,MGUS患者存在≥0.058 CPCs/μL時(shí),可定義為進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)組[29]。SMM患者存在CPCs時(shí),中位進(jìn)展時(shí)間僅為10個(gè)月,且CPCs在評(píng)估腫瘤負(fù)荷方面優(yōu)于BM漿細(xì)胞[31]。通過(guò)NGF檢測(cè)CPCs≥0.02%的SMM患者表現(xiàn)出超高的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),PFS為11個(gè)月,對(duì)這些患者進(jìn)行早期干預(yù)已被證明可以顯著降低惡性轉(zhuǎn)化率[30]。CPCs閾值為2%時(shí)可用作識(shí)別超高風(fēng)險(xiǎn)的NDMM,同時(shí)是一個(gè)不良預(yù)后因素[32]。對(duì)于符合移植的NDMM患者,外周血中CPCs的評(píng)價(jià)優(yōu)于BM 漿細(xì)胞,是適合移植的NDMM患者診斷時(shí)最相關(guān)危險(xiǎn)因素之一,CPCs≥0.01%可能是新的分期系統(tǒng)中的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素[33]。在接受自體移植的高危MM患者中,自體移植物中CPCs的存在與程度均與較差的PFS和OS相關(guān)[34]。此外,CPCs有助于PCL的診斷,還可用于MRD評(píng)估,有研究者認(rèn)為,每個(gè)外周血中MRD陽(yáng)性病例在BM中也可檢測(cè)到MRD,提示CPCs可作為BM MRD持續(xù)性檢測(cè)的替代物,但仍然有很高的假陰性率[35]。CPCs數(shù)量的增加會(huì)導(dǎo)致腫瘤更快、更廣泛地?cái)U(kuò)散到整個(gè)BM及髓外部位,因此,致力于清除CPCs的新策略可改善患者結(jié)局。然而,PCs從BM遷移的原因和機(jī)制仍不清楚,最近研究表明,TP53的突變和涉及染色體調(diào)控和粘附的途徑可能是CPCs形成的潛在機(jī)制[36]。

與BM漿細(xì)胞相比,CPCs顯示出更多靜止細(xì)胞的特征,對(duì)化療藥物具有更強(qiáng)的耐藥性和更高的自我更新潛力,以及更不成熟表型,這表明CPCs可能構(gòu)成并表現(xiàn)為MM干細(xì)胞特性。CTPCs在免疫表型上比BM漿細(xì)胞更不成熟,這體現(xiàn)在某些標(biāo)記物的表達(dá)水平顯著降低,如漿細(xì)胞在從次級(jí)淋巴組織遷移過(guò)程中獲得的標(biāo)記物CD38和CD138,以及將漿細(xì)胞錨定在基質(zhì)結(jié)構(gòu)上的黏附分子CD56、CD117和CD81以及激活/分化相關(guān)抗原CD27和Vs38c等,還表達(dá)較低水平的增殖相關(guān)標(biāo)記物ki67[37]。

4 MFC在漿細(xì)胞疾病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用

MFC可以用于預(yù)測(cè)MGUS和SMM轉(zhuǎn)化為aMM的風(fēng)險(xiǎn),也可以用于確定一小群預(yù)后良好的aMM患者即具有MGUS-like特征的患者,還可以提供預(yù)后信息,如定性預(yù)后參數(shù):CD56、CD117、CD28、CD19、CD81、CD27、CD43等;定量預(yù)后參數(shù):漿細(xì)胞占BM有核細(xì)胞比例(PCs/BM)、異常漿細(xì)胞占BM漿細(xì)胞比例(aPCs/BMPCs)和CPCs等。

4.1定性預(yù)后參數(shù) 已有研究試圖根據(jù)漿細(xì)胞抗原譜對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,但只有少數(shù)抗原被證明具有預(yù)后價(jià)值。CD56是神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(nerve cell adhesion molecule,N-CAM)異構(gòu)體,已知參與MM細(xì)胞和BM基質(zhì)錨定,CD56陰性表達(dá)(<10%)可加速M(fèi)M細(xì)胞的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。CD56與MM預(yù)后的關(guān)系目前存有爭(zhēng)議,研究表明,MM中CD56陽(yáng)性與更高的溶骨負(fù)荷相關(guān),其在克隆性漿細(xì)胞上表達(dá)是1個(gè)不良預(yù)后因素[38]。也有研究表明,CD56陰性是不良預(yù)后因素,與乳酸脫氫酶(LDH)、β2-微球蛋白水平升高相關(guān),但未影響OS[39]。其他研究表明,CD56陰性可能與髓外受累、漿母細(xì)胞形態(tài)、PCL、非超二倍體染色體異常以及PFS有關(guān),患者OS更差[40]。還有研究表明,CD56陰性與淀粉樣蛋白顯著相關(guān),同時(shí),淀粉樣蛋白也是1個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素[41],預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)IgH/FGFR3易位的發(fā)生率在CD56陰性的患者中也更為常見(jiàn)[42]。此外,存在≥2個(gè)高危細(xì)胞遺傳學(xué)的患者中,CD56陰性可進(jìn)一步識(shí)別PFS和OS較差的MM患者[43]。

CD117(原癌基因c-KIT)是一種酪氨酸激酶受體,在70%的MGUS患者和30%的MM患者中表達(dá),疾病復(fù)發(fā)時(shí)常丟失。在MGUS和MM患者中,CD117陽(yáng)性MM患者有更多的超二倍體核型以及更少的14號(hào)染色體易位,總體上預(yù)后較好,CD117陰性的患者表現(xiàn)為更高的BM漿細(xì)胞浸潤(rùn),更多見(jiàn)的腎功能損害、貧血和臨床晚期[44]。CD56和CD117雙陰患者顯示更差的預(yù)后。

CD28(T細(xì)胞共刺激受體)在約35%的MM病例中表達(dá),對(duì)MM 漿細(xì)胞具有高度特異性,CD28與疾病進(jìn)展相關(guān),CD28可能參與BM基質(zhì)內(nèi)樹(shù)突狀細(xì)胞-漿細(xì)胞的相互作用,進(jìn)而支持MM細(xì)胞的存活[45]。在新診斷MM(newly diagnosed MM,NDMM)中證實(shí)CD19、CD28表達(dá)和CD117缺失與顯著較短的PFS和OS相關(guān),并確定了三個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)組:高風(fēng)險(xiǎn)(CD28+CD117-)、中風(fēng)險(xiǎn)(CD28-CD117-或CD28+CD117+)和低風(fēng)險(xiǎn)(CD28-CD117+)組,還揭示了CD19的不良預(yù)后作用[46]。大多數(shù)CD19陽(yáng)性患者不表達(dá)CD117,這導(dǎo)致MM患者的預(yù)后更差,相比之下,CD20的表達(dá)在伴有t(11;14)的NDMM中是1個(gè)良好預(yù)后因素[47]。

CD19受CD81調(diào)控,CD81在45%的MM中表達(dá),克隆性漿細(xì)胞中CD81的表達(dá)是aMM患者的獨(dú)立預(yù)后因素,同時(shí)也是SMM患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志[48]?；贑D19和CD81這兩種抗原提出了一種新的正常漿細(xì)胞成熟軸,即漿細(xì)胞亞群從CD19+/CD81+到CD19-/CD81+和CD19-/CD81-逐漸分化,MM細(xì)胞也符合這種漿細(xì)胞分化模式,并在225例NDMM患者中發(fā)現(xiàn),59%存在完全分化(CD19-/CD81-)克隆,38%存在中間分化(CD19-/CD81+)克隆,3%存在低分化(CD19+/CD81+)克隆,分化不良患者預(yù)后不佳[49]。

CD27是一種在漿細(xì)胞上高表達(dá)的腫瘤壞死因子受體,CD27陰性與較低的凋亡率相關(guān),提示NDMM患者預(yù)后不良[50],CD27低表達(dá)還與高危遺傳學(xué)異常相關(guān)并可作為MM進(jìn)展的標(biāo)志。然而,PCL中顯示CD27高表達(dá),這對(duì)地塞米松誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡具有保護(hù)作用,CD27在MM和PCL的差異表達(dá)尚不清楚。CD24同樣是MM進(jìn)展和生存的預(yù)后標(biāo)志物,CD24表達(dá)升高的患者PFS和OS顯著延長(zhǎng),但該研究又證實(shí)CD117、CD56和CD45沒(méi)有預(yù)后價(jià)值,CD19的表達(dá)與PFS單獨(dú)呈負(fù)相關(guān),與OS無(wú)關(guān)[51]。此外,CD43[52]和CD155[53]也是NDMM的獨(dú)立不良預(yù)后因素。先前有一些研究報(bào)道,具有髓系標(biāo)記物如CD13或CD33表型的MM患者預(yù)后較差,但也有研究表明,差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[54]。

4.2定量預(yù)后參數(shù) PCs/BM和aPCs/BMPCs與MGUS和SMM到MM的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),已被確定為獨(dú)立預(yù)后參數(shù)。研究表明,aPCs/BMPCs>95%的MGUS患者和SMM患者5年進(jìn)展為aMM的累積概率顯著高于aPCs/BMPCs<95%的患者[55]。在單因素分析中,診斷時(shí)相對(duì)較高比例的nPCs/BMPCs(>5%)與更好的PFS和OS相關(guān),同時(shí)具有更低的BM侵犯、更高的血紅蛋白水平和較低頻率的免疫麻痹[14]。在322例MGUS患者中研究得出,異常漿細(xì)胞(A)與正常漿細(xì)胞(N)比值是決定進(jìn)展為MM的關(guān)鍵預(yù)后變量,A/N>4患者組5年進(jìn)展到MM的累積概率顯著高于A/N<4患者組[56]。此外,S期漿細(xì)胞比例增加(>2%)與較短的PFS和OS密切相關(guān)。還有研究基于aPCs/BMPCs≥95%、DNA非整倍體和免疫麻痹進(jìn)行多變量分析,aPCs/BMPCs≥95%和DNA非整倍體用于MUGS評(píng)估,aPCs/BMPCs≥95%和免疫麻痹用于SMM評(píng)估,結(jié)果顯示,在MGUS中無(wú)、有1個(gè)或2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者,從MGUS進(jìn)展到MM的5年累積概率以及SMM進(jìn)展為有癥狀性疾病的風(fēng)險(xiǎn)依次遞增[55]?；贛FC定義的DNA和細(xì)胞質(zhì)輕鏈免疫球蛋白(DNA/CIg)指數(shù)也是無(wú)癥狀克隆性漿細(xì)胞疾病進(jìn)展為MM的主要預(yù)后因素,還可以高度預(yù)測(cè)NDMM的PFS和OS[57]。

5 MFC在漿細(xì)胞疾病MRD檢測(cè)中的臨床應(yīng)用

盡管MM患者可實(shí)現(xiàn)深度緩解(CR/sCR),但仍有部分患者會(huì)經(jīng)歷疾病復(fù)發(fā),MFC能夠準(zhǔn)確識(shí)別和量化克隆性漿細(xì)胞,已成為MRD評(píng)估的首選檢測(cè)方法之一。持續(xù)MFC MRD陰性的MM患者5年P(guān)FS和OS分別為81%和94%[58]。在sCR/CR和存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的MM患者中,MFC MRD陽(yáng)性組PFS明顯低于MRD陰性組[59]。>2年持續(xù)CR的MM患者還顯示出治愈或MGUS樣的MRD模式[60],因此,提示MRD陰性可作為生存結(jié)果替代終點(diǎn)。

除了在細(xì)胞學(xué)分析中BM漿細(xì)胞百分比與MFC相比有較大差異外,NGF評(píng)估MM MRD的另一個(gè)主要局限與MM 漿細(xì)胞表型的高異質(zhì)性,以及漿細(xì)胞表型根據(jù)患者的治療方式發(fā)生“轉(zhuǎn)移”有關(guān)[61]。已經(jīng)廣泛證明,使用免疫調(diào)節(jié)藥物治療的患者可能會(huì)發(fā)生漿細(xì)胞表型的變化,尤其使用Daretumab(達(dá)雷妥尤單抗)的患者。Daretumab(達(dá)雷妥尤單抗)是一種抗CD38 IgG1 kappa人單抗,與獨(dú)特的CD38表位結(jié)合具有高親和力,是復(fù)發(fā)/難治性疾病MM患者的有效藥物治療[62],CD38是MFC識(shí)別漿細(xì)胞的關(guān)鍵標(biāo)志物,使用達(dá)雷妥尤單抗降低了MRD檢測(cè)靈敏度,而CD138雖相對(duì)特異但不穩(wěn)定,易隨細(xì)胞老化或樣本儲(chǔ)存從細(xì)胞表面脫落。因此,新的標(biāo)志物,如CD200、CD33、CD54、CD229、CD307、CD319、CD150和VS38,已被提議包含在MFC MRD抗體組合中[37]。CD229不能可靠地精確區(qū)分異常漿細(xì)胞和正常漿細(xì)胞,這限制了其臨床實(shí)用性[63]。VS38c高表達(dá)可識(shí)別MM細(xì)胞,特別是在Daretumab治療的患者中[64]。

MRD狀態(tài)還能預(yù)測(cè)移植結(jié)果,研究表明,在295例接受自體干細(xì)胞移植(autologous stem cell transplantation,ASCT)治療的NDMM患者中,ASCT后+100 d MRD陰性(靈敏度為10-4)的患者,其PFS和OS均顯著延長(zhǎng)。同樣,移植后3個(gè)月和6個(gè)月檢測(cè)到克隆性漿細(xì)胞與明顯較短的PFS和OS相關(guān),而在這些時(shí)間點(diǎn)未檢測(cè)到克隆性漿細(xì)胞的患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較低,5年OS為100%[65]。MRD狀態(tài)在不符合條件的老年移植患者中也是最重要和最獨(dú)立的預(yù)后因素之一。

MRD評(píng)估主要集中在BM漿細(xì)胞上,沒(méi)有涉及到同樣在預(yù)后中發(fā)揮作用的BM微環(huán)境,而且BM受累可能并不均勻,髓外也可能存在病灶,因此,基于MFC的MRD檢查和影像學(xué)檢查往往存在差異?！耙后w活檢”技術(shù)的發(fā)展避免了BM取樣中異質(zhì)性缺陷,但敏感性較低。

6 結(jié)語(yǔ)

利用MFC進(jìn)行免疫表型分析已成為惡性漿細(xì)胞疾病診斷和監(jiān)測(cè)的常規(guī)手段。目前關(guān)于MFC在以下不同領(lǐng)域的臨床應(yīng)用已經(jīng)達(dá)成共識(shí):漿細(xì)胞疾病的鑒別診斷和分類(lèi),MGUS、SMM和MM的預(yù)后分層以及MRD監(jiān)測(cè);此外,MFC還有助于揭示MM的發(fā)病機(jī)制和化療耐藥性。MFC在即將到來(lái)的免疫治療時(shí)代同樣具有重要意義,特別是在定義和監(jiān)測(cè)治療靶點(diǎn)如CD38、SLAMF7、PD-L1、BCMA和許多其他尚未發(fā)現(xiàn)的靶點(diǎn)方面。然而,在最佳樣本采集、最佳檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)、流程標(biāo)準(zhǔn)化以及不斷發(fā)展的表面抗體靶向藥物方面的挑戰(zhàn)仍然存在,并將需要解決。