侯曉麗 任敬 國航 王辛哲 宋澤宇 張馨月 孔楊

公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關乎人民群眾的生命安全和生活質量，是實現社會可持續(xù)發(fā)展、增強人民健康水平的重要保障?！蛾P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。二十大報告指出，健全基本公共服務體系，提高公共服務水平，增強均衡性和可及性[2]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的主導作用顯著，在不斷加大政府財政衛(wèi)生投入規(guī)模的同時，也關注投入所產生的醫(yī)療服務資源和經濟社會效率。提高政府衛(wèi)生支出效率引起國家和社會各界的高度重視，成為學者關注的熱點問題。研究者采用不同視角和方法探討政府衛(wèi)生支出效率[3-4]，但多數研究沒有對政府衛(wèi)生支出、衛(wèi)生資源與經濟社會效益的關系進行區(qū)分，僅考慮到衛(wèi)生資源產出階段，或者只考慮社會經濟效益產出階段[5-6]，鮮有綜合考慮這兩個階段構建政府衛(wèi)生支出效率評價指標體系，不利于對政府衛(wèi)生支出的效率進行測度[7]。此外，以往關于政府衛(wèi)生支出效率影響因素研究主要利用經濟學方法評價政府衛(wèi)生支出效率的影響因素[8]，但不同的影響因素之間可能存在系統(tǒng)關聯(lián)性，通過單一的因素調整很難改善政府衛(wèi)生支出配置效率。因此，本文充分考慮了醫(yī)療衛(wèi)生資源以及社會經濟效益等因素，構建以政府衛(wèi)生支出作為投入指標，醫(yī)療衛(wèi)生資源作為中間產出指標，社會經濟效益作為最終產出指標的效率評價指標體系，綜合測度我國政府衛(wèi)生支出效率，并使用模糊集定性比較分析方法分析政府衛(wèi)生支出高效率的路徑組態(tài)，探討政府如何更高效地配置醫(yī)療衛(wèi)生支出，以利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

樣本數據為2014 年—2020 年我國31 個省份政府衛(wèi)生支出、2017 年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018 年—2021 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和《中國統(tǒng)計年鑒》。政府衛(wèi)生支出是指政府將財政資金用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政撥款，反映了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的財政投入。一般狹義的政府衛(wèi)生支出不包含社會的保障性支出。《中國統(tǒng)計年鑒》中我國政府衛(wèi)生支出的定義為政府在醫(yī)療衛(wèi)生管理事務、醫(yī)療保障、婦幼保健、疾病預防控制、衛(wèi)生監(jiān)督以及農村衛(wèi)生支出等方面的財政投入。本文的“政府衛(wèi)生支出”源于《中國統(tǒng)計年鑒》地方一般公共預算支出中的“衛(wèi)生健康支出”項。

1.2 研究方法

1.2.1 兩階段DEA 模型

傳統(tǒng)的DEA 模型是評價多投入和多產出決策單元相對有效性的方法，無需事先確定各指標的權重和投入與產出之間的函數關系，應用領域廣泛，但沒有深入分析決策單元綜合效率低效的原因，忽略了決策單元內部結構或生產過程[9]。兩階段DEA模型把復雜的生產過程分解為多個子過程，用于由兩個或多個子過程構成的決策單元的效率評價。與傳統(tǒng)DEA 模型相比，兩階段DEA 模型更關注評價醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內部結構，有助于全面評價醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的總效率和階段效率[10]。本研究采用產出導向的兩階段DEA 方法，在規(guī)模報酬不變的情況下，采用加入中間變量的效率評價體系對我國政府衛(wèi)生支出效率進行測算。

假設有n個決策單元DMUS，將j個DMUj分成兩個階段。共m個投入變量，D個中間產出變量，s個最終產出變量。其中第一階段的投入和產出變量用Xij(i= 1, 2, 3...,m)和Zdj(d= 1, 2, 3...,D)表示；第二階段的投入和產出變量用Zdj(d= 1, 2, 3...,D)和Yrj(r= 1, 2, 3...,s)表示。針對第j0個決策單元，其線性規(guī)劃模型如下：

其中，λ1和λ2為兩階段的權重，且λ1+λ2=1，vi、ηd和μr分別是Xij，Zdj和Yrj對應權重。令上述模式中：

可把公式（1）轉化為如下形式：

1.2.2 定性比較分析

定性比較分析方法(qualitative comparative analysis, QCA)是一種關注條件組態(tài)與結果之間復雜因果關系的方法，而社會現象發(fā)生的原因條件間多是相互依賴而非獨立的，因此解釋社會現象發(fā)生的原因不能僅局限于關注單個條件對結果的影響而忽視了多因素共同作用的組態(tài)效應[10]。依照集合形態(tài)的不同，定性比較分析法可分為清晰集(crisp set)定性比較分析、模糊集(fuzzy set)定性比較分析和多值(multi-value)定性比較分析，分別稱為csQCA、fsQCA 和mvQCA。其 中csQCA 和mvQCA 只 能處理分類變量，而fsQCA 可以將變量轉化為0 ～ 1的隸屬度。因本研究變量不屬于分類變量，故采用fsQCA 方法分析政府衛(wèi)生支出效率的提升路徑。以往學者使用回歸分析來研究我國政府衛(wèi)生支出效率的影響因素，僅關注單個變量的凈效應，忽略了自變量之間的相互影響，難以通過單一的因素調整政府衛(wèi)生支出效率[11]。本文選取模糊集(fsQCA)作為工具，以組態(tài)視角為基礎探尋我國政府衛(wèi)生支出效率提升路徑。

1.3 指標與變量選取

1.3.1 結果變量

為全面測量政府衛(wèi)生支出效率，必須充分厘清政府衛(wèi)生支出與醫(yī)療衛(wèi)生資源、社會經濟效益間的關系。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域投入財政資金，改善醫(yī)療衛(wèi)生資源，進而改善了居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務，最終促進居民健康水平的提高。而通過提高健康人力資本的投入，可進一步提高勞動者在生產和生活活動中的勞作效率和勞作質量，以及促進其提高投入的有效時間，最終推動經濟的可持續(xù)發(fā)展。參照已有文獻[12]，為減少其他因素的影響，選取政府醫(yī)療財政衛(wèi)生支出作為投入指標，在醫(yī)療衛(wèi)生資源方面，選取衛(wèi)生人員數、衛(wèi)生床位數、衛(wèi)生機構數、固定資產數衡量醫(yī)療衛(wèi)生資源；在社會經濟效益方面，人均GDP 反映一個地區(qū)的富裕程度和經濟發(fā)展水平，參考江鴻等[9]的做法，選取人均GDP 衡量經濟效益。以兩階段DEA 方法分析得出的2020 年地方政府衛(wèi)生支出總效率作為fsQCA 組態(tài)分析的結果變量。

1.3.2 條件變量

政府衛(wèi)生支出效率關系到醫(yī)療衛(wèi)生服務、經濟社會效應的進度和程度，受當地社會環(huán)境、經濟狀況和政治背景等諸多因素的疊加影響?；谘芯空l(wèi)生支出效率影響因素的文獻以及fsQCA 方法對條件變量的要求，考慮到研究對象的實際情況和數據可得性，選取如下條件變量。①財政分權，用地方人均財政預算支出與全國人均財政預算內人均本級財政預算支出的比值反映財政分權程度，財政支出分權擴大主要源于中央對地方轉移支付的增加，轉移支付加大，地方政府能夠通過對公共醫(yī)療衛(wèi)生等公共產品投入的影響，從而影響政府衛(wèi)生支出效率[13-14]。②城鎮(zhèn)化水平，以各地城鎮(zhèn)年末常住人口占總人口的比重來衡量城鎮(zhèn)化水平。一般情況下，城鎮(zhèn)化水平越高，公共產品設施越健全，政府支出的規(guī)模經濟越顯著，支出效率越高[15]。③產業(yè)結構，以第三產業(yè)增加值占GDP 的比率來衡量，反映各地區(qū)經濟結構。周子超[16]對中國地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進行研究，發(fā)現第三產業(yè)增加值占比越高，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率越高。④教育水平，用人均受教育年限來衡量教育水平。教育水平高，教育資源豐富，有利于創(chuàng)造人力資本，提高醫(yī)療資源供給能力，從而影響政府衛(wèi)生支出效率[17]。⑤醫(yī)保覆蓋范圍，用醫(yī)療保險參保人數占總人口的比重衡量醫(yī)保覆蓋范圍，醫(yī)保覆蓋范圍越廣，醫(yī)療保障越好，居民就醫(yī)負擔則越低，越有利于提高居民就醫(yī)意愿，提升政府衛(wèi)生支出效率[18]。⑥醫(yī)療技術水平，用衛(wèi)生技術人員與衛(wèi)生人員數比重衡量[18]。⑦機構密度，用醫(yī)療機構數與總人口比重衡量。醫(yī)療技術水平和機構密度變量可影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，進而影響政府衛(wèi)生支出效率[19]。

2 結果

2.1 我國政府衛(wèi)生支出效率評價

2.1.1 我國政府衛(wèi)生支出總效率

從表1 可以看出，第一階段效率從2014 年的0.828 上升到2020 年的0.877，說明我國醫(yī)療財政衛(wèi)生支出改善醫(yī)療衛(wèi)生資源的效率逐步升高；第二階段效率變動幅度較大，2019 年效率值等于1，說明2019年醫(yī)療衛(wèi)生資源產生的社會經濟效率整體有效，2020 年第二階段效率最低，且低于全國平均水平。從2014 年—2020 年大體呈現先上升后下降的趨勢，從2014 年的0.890 上升到2019 年的0.956，達到峰值后驟降至2020 年的0.881，且低于全國平均水平。

表1 2014 年—2020 年我國政府衛(wèi)生支出效率

2.1.2 2020 年地方政府衛(wèi)生支出效率

從表2 可以看出，第一階段效率中，遼寧、山東2 個省份效率值最高等于1，說明這2 個省份醫(yī)療財政衛(wèi)生支出改善醫(yī)療衛(wèi)生資源有效。在DEA無效的省份中，天津、山西、吉林、黑龍江、浙江、湖南的效率值均大于0.9，海南、青海等省份效率值最低，其中青海僅為0.569，說明醫(yī)療財政衛(wèi)生支出未合理改善醫(yī)療衛(wèi)生資源；第二階段效率中，天津、浙江、江西、湖南、廣西、寧夏6 個省份效率值最高等于1，說明以上6 個省份醫(yī)療衛(wèi)生資源提高醫(yī)療衛(wèi)生服務且產生社會經濟效益有效。在DEA 無效的省份中，山西與黑龍江的效率值最低，其中黑龍江僅為0.547；政府衛(wèi)生支出總效率中，天津、浙江、山東、河南、湖南、四川等省份效率值均大于0.9，湖南最高，為0.975，湖北、海南最低。由此可以看出，2020 年政府衛(wèi)生支出效率水平整體不高，需進一步探討高效率產生的原因，尋找我國政府衛(wèi)生支出配置效率提升的最佳路徑。

表2 2020 年各省份政府衛(wèi)生支出效率

2.2 我國政府衛(wèi)生支出效率提升路徑研究

2.2.1 數據校準

本文采用的 fsQCA 是通過集合關系研究因果復雜性，需要將條件、結果變量進行校準，對案例中的條件賦予集合隸屬，通過校準點將變量轉換為0 ～ 1閾值，代表在此條件上的隸屬度。結合理論和實際情況，使用直接校準法，即選取各變量的次大值，去除最大值和最小值后的均值，次小值作為數據的完全隸屬點、交叉點、完全不隸屬點，見表3。

表3 數據校準點和描述性統(tǒng)計結果

2.2.2 必要性分析

在進行模糊集定性比較分析前，需要對所有的條件變量進行必要性分析，以此判斷是否存在某個條件是結果出現的必要條件。條件變量前加“非”即表示該條件缺失，有非對稱性假設，本文對條件的缺失同樣進行了必要性分析。通過必要性分析發(fā)現，所有條件變量的一致性均小于0.9 的必要條件標準值，認為不存在政府衛(wèi)生支出高效率的必要條件，故將所有條件變量納入fsQCA，探尋我國政府衛(wèi)生支出效率提升的組態(tài)路徑，見表4。

表4 必要條件分析結果

2.2.3 組態(tài)分析結果

在進行模糊集組態(tài)分析時，需要根據納入研究案例的數量設置頻數閾值。本文參考已有文獻中的做法[20]，將一致性閾值設定為0.8，案例數量閾值賦值為“1”，對一致性閾值小于0.7 的案例結果賦值為“0”，得到真值表，進行標準分析，探究高政府衛(wèi)生支出效率的組態(tài)路徑。結果顯示，共得到4 條政府衛(wèi)生支出高效率的組態(tài)路徑。4 條路徑與總體解的一致性均高于0.8 的最低可接受標準，見表5。

表5 提升政府衛(wèi)生支出效率的組態(tài)路徑

（1）政府主導型。路徑1：財政分權*非機構密度*非城鎮(zhèn)化水平*醫(yī)保覆蓋范圍*醫(yī)療技術水平*非產業(yè)結構，該路徑為以政府為主導的高政府衛(wèi)生支出模式，其中以財政分權、醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)療技術水平為核心條件。典型地區(qū)為四川省和山東省，該類地區(qū)在政府的引導性支持下，通過加大醫(yī)保覆蓋范圍，增強醫(yī)療技術水平，充分發(fā)揮地區(qū)優(yōu)勢，從而帶來較高的政府衛(wèi)生支出效率。

（2）高教育主導型。路徑2：非財政分權*機構密度*非城鎮(zhèn)化水平*醫(yī)保覆蓋范圍*醫(yī)療技術水平*教育水平，該路徑為教育主導的高政府衛(wèi)生支出模式，其中以機構密度、醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)療技術水平、教育水平為核心條件。典型地區(qū)為河南省，該類地區(qū)依托高教育水平，利用豐富而優(yōu)質的人才資源提高醫(yī)療技術水平，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。較低的城鎮(zhèn)化水平，說明城鄉(xiāng)間戶籍轉變限制較低，高等科研人才被主動吸納，提高了高技術人才的工作積極性，增加了政府衛(wèi)生支出效率。

（3）市場經濟驅動型。在路徑3 中，以城鎮(zhèn)化水平和產業(yè)結構為核心條件組合，代表高產業(yè)結構下的城鎮(zhèn)化主導模式，構建出兩條亞路徑，分別為路徑3a 和3b。路徑3a：非財政分權*非機構密度*城鎮(zhèn)化水平*非醫(yī)保覆蓋范圍*醫(yī)療技術水平*產業(yè)結構*非教育水平；路徑3b：非財政分權*機構密度*城鎮(zhèn)化水平*非醫(yī)保覆蓋范圍*非醫(yī)療技術水平*產業(yè)結構*非教育水平。典型地區(qū)為天津，該類地區(qū)多為經濟較發(fā)達地區(qū)，擁有高城鎮(zhèn)化水平和高產業(yè)結構。醫(yī)保覆蓋范圍的缺失則使經濟較發(fā)達地區(qū)的政府更傾向于重基建、輕民生，財政用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出有待提高。

2.2.4 穩(wěn)健性檢驗

在運用fsQCA 方法分析后，需對組態(tài)路徑進行穩(wěn)健性檢驗，以驗證分析結果的敏感性。本文利用提升案例一致性閾值的方法來進行檢驗，參考已有文獻做法[20]，將一致性閾值由0.80 提高到0.85，結果顯示共3 條組態(tài)路徑，分別為路徑1、路徑2、路徑3a，表明結果通過一致性檢驗，具有較好的穩(wěn)健性。

3 討論

3.1 改善政府衛(wèi)生支出各階段效率及提升政府衛(wèi)生支出總效率

通過政府衛(wèi)生支出效率評價結果可知，我國政府衛(wèi)生支出總效率為0.820，醫(yī)療衛(wèi)生資源改善階段效率為0.812，社會經濟產出階段效率為0.845。由此表明我國政府衛(wèi)生支出總效率不高，醫(yī)療衛(wèi)生資源改善效率和社會經濟產出效率仍有上升空間，這與李紅霞等[21]測算的政府衛(wèi)生支出總效率較低的研究結果相似。在醫(yī)療衛(wèi)生資源改善階段，政府應該逐漸完善醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入模式，根據各省份政府衛(wèi)生支出產生效率的不同，有針對性地進行財政投入，以提升醫(yī)療衛(wèi)生資源改善效率。在社會經濟效益產出階段，衛(wèi)生人員、床位、醫(yī)療衛(wèi)生機構作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要提供者，固定資產作為開展醫(yī)療活動的重要保障，可加快醫(yī)療衛(wèi)生資源的轉化速度，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源改善和提高社會經濟效率。針對不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的問題，地方政府可以考慮根據各區(qū)域人口密度設定醫(yī)療衛(wèi)生機構數、床位數和衛(wèi)生人員數量，科學管理固定資產，確保各地區(qū)相對均等的醫(yī)療資源投入，并在此基礎上完善人才吸引、人才培養(yǎng)等相關制度，建立健全內外公平的薪酬分配體系，破除人才流動壁壘，拓寬口徑，培養(yǎng)復合型、高層次、應用型醫(yī)衛(wèi)人才，以提升人力資源水平。

3.2 發(fā)揮地方政府在政府衛(wèi)生支出配置效率的引領作用

由組態(tài)分析結果可知，共得到3 種政府衛(wèi)生支出高效率的組態(tài)路徑，分別是政府主導型、高教育主導型和市場經濟驅動型。其中政府為主導的高政府衛(wèi)生支出模式，以財政分權、醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)療技術水平為核心條件。結果表明，政府主導的高政府衛(wèi)生支出效率組態(tài)路徑中，均包含財政分權、醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)療技術水平，側面反映出這3 類指標均是政府衛(wèi)生支出效率的影響因素，該結果與屠彥[18]、劉文玉[22]的研究結果相似。應進一步改革財政分權體制，逐步放寬地方政府的財政事權，并培育地方主體稅種，健全地方稅體系，提高地方政府財政管理靈活度和高效性。地方政府在提高數量規(guī)模的同時，也要注重結構調整和優(yōu)化，實現質量的協(xié)同提高。同時精準投放資金，充分發(fā)揮政府在政府衛(wèi)生支出配置效率方面的引領作用。同時，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度，有序放開私人資本準入醫(yī)療行業(yè)[23]，通過相應政策提高醫(yī)保覆蓋范圍的同時，也要注意醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療技術水平，穩(wěn)步提升醫(yī)療服務供給能力，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.3 提高教育水平、發(fā)揮市場作用及科學選擇政府衛(wèi)生支出效率提升路徑

由組態(tài)分析結果可知，高教育主導型和市場經濟驅動型是高政府衛(wèi)生支出效率的兩種重要路徑組態(tài)。高教育主導型為教育主導的高政府衛(wèi)生支出模式，說明教育水平在高政府衛(wèi)生支出效率路徑組態(tài)中發(fā)揮至關重要的作用。因此，應改善文化教育環(huán)境，進一步普及高等教育，完善醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，在醫(yī)學教育體系中提高中醫(yī)藥學教育的比例，促進中醫(yī)藥文化進入校園。市場經濟驅動型是以城鎮(zhèn)化水平和產業(yè)結構為核心條件，代表高產業(yè)結構下的城鎮(zhèn)化主導模式。加強市場監(jiān)管，配合科學合理的醫(yī)療科技創(chuàng)新機制，不斷優(yōu)化產業(yè)結構，逐步實現基本公共醫(yī)療均等化目標，最終促使社會經濟效益的提高。合理利用地區(qū)優(yōu)勢，因地制宜地選擇政府衛(wèi)生支出效率提升路徑，對于經濟發(fā)達、城鎮(zhèn)化程度高的地區(qū)[13]，可采用路徑3a 和路徑3b，重點提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占比及其醫(yī)療技術水平，根據城鎮(zhèn)化水平合理優(yōu)化產業(yè)結構；對于教育水平高、城鎮(zhèn)化程度低的地區(qū)，可參考路徑2，通過人才政策，吸引優(yōu)質的人才資源，在提高政府衛(wèi)生支出的同時將更多衛(wèi)生資源下沉到基層，以實現較高的政府衛(wèi)生支出配置效率[24]。