宋書儀 謝虎 吳征瑜 白文海 鐘文霞 何永紅

國家衛(wèi)生健康委老齡司于2022 年10 月24 日發(fā)布的《2021 年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，截至2021 年末，全國65 周歲及以上老年人口達20 056萬人，占總人口的14.2%。聯(lián)合國《世界人口展望（2019）》預測，我國2035 年將進入重度老齡化社會。未來慢性病及老年健康問題將日益突出[1]。失能、半失能、患有慢性病老人的持續(xù)性、綜合性的醫(yī)療監(jiān)測康復護理服務需求將不斷增加，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨著嚴峻挑戰(zhàn)[2]?；鶎俞t(yī)療機構是面向社區(qū)居民提供預防保健、公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的中心，是居民健康的守門人，理應在控制傳染病、提高居民衛(wèi)生服務質量、保障居民健康等方面發(fā)揮重要作用[3]。

2015 年國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推行科學分級診療，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)秩序，強調基層醫(yī)療機構的作用和能力，以此緩解民眾日益增長的健康需求。本文探討以大沖社區(qū)為試點，通過數(shù)字化賦能，創(chuàng)建以基層醫(yī)療機構大沖社區(qū)健康服務中心（以下簡稱大沖社康中心）為末端節(jié)點的面向居民及家庭的基層遠程服務新模式。

1 制約數(shù)字化賦能基層醫(yī)療機構遠程服務的主要因素

1.1 缺乏硬件基礎設施

基層醫(yī)療機構開展遠程服務的基礎是必需有適用于社區(qū)家庭場景的采集與監(jiān)測生命體征信息的硬件基礎設施，實現(xiàn)遠距離集群式的信息通訊與數(shù)據(jù)共享。居家遠程服務因使用場景特殊，要求配備的基礎設施和設備具有便攜式、易操作、無擾式、實時性、連續(xù)性等特性。而目前基層醫(yī)療機構覆蓋配備的基礎設施與設備僅部分滿足上述要求，且普遍存在使用繁瑣、間隔監(jiān)測、依存性差等問題。

1.2 缺乏數(shù)據(jù)分析能力與信息安全保護

依托遠程基礎設施采集與監(jiān)測的居民生命體征信息數(shù)據(jù)回傳共享至基層醫(yī)療機構，通過對數(shù)據(jù)進行深度處理和分析，方可全面了解居民健康情況，有針對性地提供醫(yī)療服務。而當面對海量居民健康信息數(shù)據(jù)時，基層醫(yī)療機構更是需要可靠的分析和處理數(shù)據(jù)能力。

基層醫(yī)療機構依托遠程基礎設施采集與監(jiān)測居民生命體征信息數(shù)據(jù)，在采集、上傳、監(jiān)測、共享信息時居民個人隱私信息及健康體征數(shù)據(jù)容易泄露而產(chǎn)生信息安全問題[4]。應用區(qū)塊鏈技術組成鏈式數(shù)據(jù)結構保護信息安全，讓個人健康數(shù)據(jù)采集、確權和使用在技術和法律層面成為可能。

1.3 缺乏遠程服務管理工具及質控評價體系

目前基層醫(yī)療機構開展遠程服務大多采用的是定期電話隨訪、上門隨訪等簡單方式，基層醫(yī)護人員能有效跟進管理的居民有限且服務效率低下。當居民數(shù)量超過醫(yī)護數(shù)量負荷的上限時，遠程服務的落地實施以及實施效果無法得到保證?；鶎俞t(yī)療機構亟需引入數(shù)字化管理工具，以此提高遠程服務的管理能力，讓1 名醫(yī)護人員管理上千名居民成為可能。

基層醫(yī)療機構的工作重點在基本診療和基本公共衛(wèi)生，其服務內容不同于醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構，故不適合采用相同的評價標準。由于醫(yī)療體系長期在基層醫(yī)療服務范圍和能力建設方面投入不足，致使基層信息化建設遠落后于醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構，缺乏基層開展醫(yī)療服務工作的記錄、存檔、回溯，以至于醫(yī)護質量的考核至今仍是通過少數(shù)居民電話問詢，缺乏數(shù)據(jù)支撐評價，導致機構開展遠程服務質量不可控。

1.4 缺乏專業(yè)醫(yī)療技術能力與人員激勵機制

目前我國對全科醫(yī)生的培養(yǎng)尚處于初級階段，基層醫(yī)護人員和?？萍夹g能力匱乏成為制約基層醫(yī)療機構發(fā)展的“瓶頸”?；鶎俞t(yī)療機構人員普遍呈現(xiàn)出一身多職、專業(yè)學歷不高、專科專病診療管理經(jīng)驗不足等問題[3]，導致居民對基層服務能力信心不足。當前基層醫(yī)療機構在數(shù)量上和工作環(huán)境上有了很大提升，但基層醫(yī)療機構考核標準單一，數(shù)據(jù)評價缺少客觀性，導致基層醫(yī)療機構經(jīng)營管理方式陳舊，產(chǎn)學研合作能力不足，基層服務創(chuàng)新發(fā)展有限，機構營收有限。加之基層服務收費如家庭病床等定價低，耗時長且有限，缺少服務激勵機制，直接影響了醫(yī)護人員的工作積極性。

隨著社會老齡化加深，失能、半失能、患有慢性病老人的醫(yī)療護理和生活照料需求增多，如家庭病床、持續(xù)居家健康管理，包括居家基本生命體征記錄、床旁檢測、居家康復醫(yī)療和護理服務等，需要醫(yī)療和與醫(yī)療相關聯(lián)的社會服務的共同作用，才能減少醫(yī)療資源浪費，激勵社會化醫(yī)療供給服務和社會康復照護服務，滿足居民日益增長的居家醫(yī)療護理服務需求。

2 基層醫(yī)療機構創(chuàng)建遠程服務新模式的實踐

深圳市南山區(qū)粵海街道常住人口24 萬，2022年實現(xiàn)人均GDP 高達 166 萬元。大沖社區(qū)位于粵海街道高科技園區(qū)，轄區(qū)內設有深圳地鐵1 號線高新園站。大沖社康中心歸屬南山區(qū)醫(yī)療集團總部，是粵海街道的區(qū)域性社區(qū)健康服務中心，專業(yè)服務能力突出。大沖社區(qū)是領航人才、高新技術的聚集地，于國內首先提出以大沖社區(qū)為試點，嘗試通過數(shù)字化賦能探索創(chuàng)建以大沖社康中心為末端節(jié)點的數(shù)字化遠程服務網(wǎng)絡，構建轄區(qū)居民的智慧醫(yī)療與智慧養(yǎng)老等生態(tài)服務。2023 年3 月開始，大沖社康中心創(chuàng)新模式建設理念，就建設遠程醫(yī)療基礎設施底座和創(chuàng)建遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡內容有序進行籌建工作，見圖1。

圖1 創(chuàng)新模式建設理念

2.1 構建遠程醫(yī)療基礎設施底座

2.1.1 建設人口健康信息總線

在規(guī)劃中的深圳市南山區(qū)域全民健康信息平臺的基礎上，引入中央網(wǎng)信辦等16 部委的國家區(qū)塊鏈創(chuàng)新應用試點項目，依托基于區(qū)塊鏈技術的健康數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)安全應用、數(shù)據(jù)權益管理的能力，建設全區(qū)人口健康信息總線。大沖社區(qū)內每一位居民均擁有個人“健康賬戶”，實現(xiàn)服務輻射區(qū)域內居民全生命期健康數(shù)據(jù)的匯聚，解決個人健康數(shù)據(jù)的采集、確權和使用所涉及的相關技術問題和法律法規(guī)問題，為大沖社康中心實施居民醫(yī)療健康服務提供根本性的數(shù)據(jù)支撐。試點居民健康信息管理平臺設計見圖2。

圖2 居民健康信息管理平臺設計

2.1.2 引入生命信息采集監(jiān)測設備

隨著智能可穿戴技術的發(fā)展，應用于居家監(jiān)測的生命信息采集監(jiān)測設備成熟度逐漸提高，逐步向臨床研究、多參融合監(jiān)測的方向發(fā)展，正在以便攜化、精細化、數(shù)字化的形式改變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學檢測、診斷和評估方法。大沖社康中心引入專業(yè)的可穿戴無擾式生命信息采集監(jiān)測設備，居民可居家享受等同于醫(yī)院內的健康監(jiān)測服務，實現(xiàn)遠程連續(xù)的心電圖、心率、脈搏、連續(xù)無創(chuàng)血壓、血氧等多參數(shù)基礎生命體征數(shù)據(jù)的長期采集與監(jiān)測。

2.1.3 打造專業(yè)醫(yī)療診斷AI 工具

依托生物醫(yī)學工程最新成果，結合5G、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等先進信息技術手段，打造了專業(yè)醫(yī)療診斷AI 工具。在社區(qū)家庭場景中部署生命信息采集監(jiān)測設備，實時采集與監(jiān)測居民生命體征信息數(shù)據(jù)，并回傳共享至基層醫(yī)療機構。大沖社康中心的醫(yī)護人員運用專業(yè)醫(yī)療診斷AI 工具，輔以現(xiàn)代生物化學、分子生物學等實驗與計算手段，產(chǎn)生循證醫(yī)學臨床路徑，對回傳的生命體征信息和行為數(shù)據(jù)進行分類處理和深度分析，通過智能算力和算法，提高基層醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)分析能力，為其開展遠程服務提供輔助診斷的數(shù)據(jù)支持。

2.1.4 建設一站式、移動化管理系統(tǒng)

依托人口健康信息總線，建設服務于基層醫(yī)療機構的一站式、移動化管理系統(tǒng)，作為基層醫(yī)療機構為服務輻射區(qū)域內居民提供遠程服務的數(shù)字化管理工具，實時共享居民個人健康賬戶信息及健康信息數(shù)據(jù)，遇異常情況即時報警響應，讓1 名醫(yī)護人員管理上千名居民成為可能。

為緩解目前現(xiàn)行的家庭醫(yī)生簽約服務存在的家庭醫(yī)生素質參差不齊、工作任務量大、服務質量不高、服務個性化不足等問題，該系統(tǒng)創(chuàng)新性地植入了“五人組”管理概念的“254”工作法，即“兩依托”“五人組”“四步法”?！皟梢劳小保阂皇且劳谢鶎狱h委和政府，即街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級；二是依托基層醫(yī)療機構，在深圳是社康中心，在北京是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在農(nóng)村是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，全國共70 萬家?！拔迦私M”指法定監(jiān)護人、基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生、社工/義工、街道社區(qū)干部?！八牟椒ā保旱谝徊铰?lián)合簽約，五人組和居民簽約；第二步建檔立卡，即個人健康賬戶；第三步規(guī)范服務，即請求發(fā)起，確認服務及內容、頻次、價格等，確認服務完成；第四步監(jiān)督考核，可實時查看服務數(shù)據(jù)，查收處理服務投訴、反饋等。

試點以居民為中心的健康協(xié)同服務見圖3。

圖3 大沖社康中心以居民為中心的健康協(xié)同服務

2.2 創(chuàng)建遠程服務網(wǎng)絡

2.2.1 以基層醫(yī)療機構為末端節(jié)點創(chuàng)建遠程服務網(wǎng)絡

依托輻射區(qū)域內的數(shù)字健康信息總線，建設以基層醫(yī)療機構為節(jié)點的遠程家庭病房基礎設施和服務網(wǎng)絡，打通了醫(yī)療健康服務的最后一公里。試點探索為大沖社區(qū)配置動態(tài)遠程家庭病床，采用為家庭設計的生命信息采集監(jiān)測設備和一站式、移動化管理系統(tǒng)，由大沖社康中心統(tǒng)一管理和調配，并與南山區(qū)醫(yī)療集團各醫(yī)院相關專家、相關責任人、患者家屬等實現(xiàn)一站式共享和按時按需分配。用較低的成本使服務輻射區(qū)域內始終保持若干張動態(tài)遠程家庭病床基礎設施和服務網(wǎng)絡，在平時支撐醫(yī)養(yǎng)融合、慢病管理、重點人群風險篩查等居民的院外醫(yī)療健康服務，在發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時，則可以此設施和網(wǎng)絡開展遠程就醫(yī)，緩解醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的壓力。

2.2.2 以數(shù)字療法、處方及服務包提高專業(yè)能力

數(shù)字療法是由軟件程序驅動的醫(yī)療產(chǎn)品及服務的數(shù)字化形式，也是數(shù)字醫(yī)療的“子集”，伴隨行業(yè)、社會的數(shù)字化進程而誕生[5]。有別于傳統(tǒng)處方和療法，它主要為患者提供循證治療和疾病管理[6]，用于治療、管理或預防疾病。數(shù)字療法可以單獨使用，也可與藥物、醫(yī)療器械或其他療法配合使用。近年來，數(shù)字療法開始從研究走向了產(chǎn)業(yè)化應用[5]。我國2019 年實施的《慢性病健康管理規(guī)范》提出了針對不同風險人群的慢性病健康管理流程[7]，通過數(shù)字化賦能，把慢病服務包數(shù)字化。

大沖試點探索同步引入多種慢性病如心腦血管疾病等相關的成熟數(shù)字療法、數(shù)字處方、數(shù)字服務包，將專病專家能力賦能基層醫(yī)生。基層醫(yī)生按數(shù)字化系統(tǒng)設定好的流程和步驟管理慢性病患者，數(shù)字化系統(tǒng)根據(jù)事先設定好的醫(yī)療標準綜合分析患者的動態(tài)數(shù)據(jù)、實際情況給出指導，讓居民在基層醫(yī)療機構也能享受到高質量的醫(yī)療服務。少數(shù)情況下，數(shù)字療法、數(shù)字處方、數(shù)字服務包本身無法判斷給出建議，需再由基層醫(yī)生分診上轉給醫(yī)院或提供數(shù)字療法、數(shù)字處方、數(shù)字服務包的專病專家，由此提升社康中心多病種、重慢病的專業(yè)醫(yī)療服務能力。

2.2.3 數(shù)字賦能提升遠程服務范圍和能力

以數(shù)字科技最大程度賦能醫(yī)療服務，依托遠程醫(yī)療技術和管理探索基層醫(yī)療機構支撐社區(qū)大健康服務，為居家養(yǎng)老、日間照料、臨終關懷開辟遠程動態(tài)家庭病床服務，通過醫(yī)防協(xié)同實現(xiàn)醫(yī)療和健康照護服務閉環(huán)。同時，動態(tài)家庭病床拓寬了基層醫(yī)療機構設置床位限制，可將動態(tài)家庭病床設置于社區(qū)如日間照料中心、養(yǎng)老服務中心等機構，集約化共享醫(yī)療資源，并通過創(chuàng)新空間利用，節(jié)省基層醫(yī)療機構業(yè)務用房。大沖試點社區(qū)大健康服務模式可實現(xiàn)居民全生命周期健康管理，并以遠程工具打通了基層醫(yī)療資源與專業(yè)養(yǎng)老等資源的服務流程，打通了醫(yī)療服務與非醫(yī)療性民生關愛、生活照護等社會福利服務流程，可實現(xiàn)全人、全方位健康管理閉環(huán)，賦能多方服務共享共建。隨著動態(tài)遠程家庭病床基礎設施和服務網(wǎng)絡的構建，利用數(shù)字化管理工具，基層醫(yī)療機構的功能作用和價值得到充分發(fā)揮，真正實現(xiàn)強基層。

2.2.4 借助社區(qū)第三方服務緩解人力緊張

深圳是粵港澳大灣區(qū)最具創(chuàng)新活力的城市，民眾健康意識超前，對慢病、康復、居家養(yǎng)老等多樣化家庭病床和家庭健康照護需求日益增多。遠程家庭醫(yī)療不僅可以減少基層醫(yī)療機構醫(yī)護人員來回上門檢測查床的時間花費，且可以通過與第三方服務提供方共同協(xié)同服務的方式，減少醫(yī)護人員承擔的非專業(yè)技術照護。大沖社康中心通過與中國老年保健協(xié)會、深圳市義工聯(lián)、上門養(yǎng)老志愿者團隊、第三方上門服務機構、就近的養(yǎng)老機構等合作，不僅豐富了社康中心所能提供的服務內容，增加了上門服務的收入，還緩解了上門服務的人力壓力，以滿足居民的上門服務需求。

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生機構的數(shù)字化智慧化建設有待加強

強基層是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旋律[8]，強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設的內涵內容應隨著智慧健康發(fā)展而與時俱進。在智慧醫(yī)院建設已普及之時，智慧社區(qū)衛(wèi)生服務建設尚剛剛開始?；鶎俞t(yī)療機構就是醫(yī)療衛(wèi)生的網(wǎng)底，是公共衛(wèi)生的網(wǎng)底，健康預防是基層治理的目標之一，智慧社區(qū)建設必然涵蓋智慧健康建設。當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施和信息化建設普遍落后，至今基層機構檢查化驗單仍無法實現(xiàn)居民手機端及時查閱，而在智慧醫(yī)療方面有更多空白。健康大數(shù)據(jù)和人工智能技術對于醫(yī)療末端賦能無疑加速了基層能力提升。

3.2 以基層為重點創(chuàng)造智慧健康應用場景

分級診療制度建設下，基層醫(yī)療機構在公衛(wèi)服務、慢性病管理等方面的作用日益凸顯，醫(yī)改落實“以基層為重點”尤為重要[9]。最后一公里問題是完成健康管理服務閉環(huán)的最后缺口和最大難點，遠程醫(yī)療服務不僅將醫(yī)護人員從非專業(yè)技術工作中解放出來，更重要的是為醫(yī)生作出判斷提供可采信數(shù)據(jù)。基層社區(qū)天然是醫(yī)療科技發(fā)展需要的終端應用場景，可作為可穿戴技術向便攜式、精細化、無擾式方向發(fā)展的試驗場景，也是完善和優(yōu)化遠程管理系統(tǒng)和醫(yī)療記錄、實時反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)的試驗場景。應完善相應政策以支持搭建聯(lián)合實驗室，更好地預防傳染病和管理慢性病，在應對我國人口老齡化，改善居家養(yǎng)老方面發(fā)揮作用。

3.3 將健康融入基層治理及智慧社區(qū)建設

健康中國2030 提出將“健康融入所有政策”?；鶎俞t(yī)療機構是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的網(wǎng)底，基層公共衛(wèi)生尤其是重大傳染病防治事關基層治理，是基層黨建共建的重要內容，是社區(qū)公共衛(wèi)生委員會功能作用的直接體現(xiàn)。智慧社區(qū)建設不可缺少智慧健康服務的內容。大沖試點遠程服務網(wǎng)絡構建突出了服務理念創(chuàng)新，試點構建以大沖社康中心為節(jié)點的一站式、移動化健康管理系統(tǒng)，使健康服務有據(jù)可查，有跡可循，家庭醫(yī)生真實簽約，有效履約，服務質控與評價客觀可靠，有助于持續(xù)改進和發(fā)展。數(shù)字化賦能讓基層醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生真正成為社區(qū)慢病居民的管理者，讓居民在大沖社康中心就能享受與三級甲等醫(yī)院同等水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，享受國家基本公共衛(wèi)生惠民服務。

4 展望

基層醫(yī)療機構作為醫(yī)療健康管理“居民-社康-醫(yī)院”的中間環(huán)節(jié)，作為社區(qū)健康治理“家庭-醫(yī)療機構-社區(qū)民生社會”的中間環(huán)節(jié)，迫切需要改進數(shù)字化基礎建設和專業(yè)服務網(wǎng)絡。大沖社康中心通過數(shù)字化賦能基層醫(yī)療機構創(chuàng)建遠程服務網(wǎng)絡是一次破局嘗試，今后仍需繼續(xù)深入探索并完善新模式，提供更多的實踐案例。