吳海燕 朱慧 金燕 王震

病案是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為過程的客觀記錄與文字見證，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)[1]。手術(shù)科室由于工作量大，手術(shù)占用的時(shí)間多，病歷書寫不及時(shí)現(xiàn)象比較普遍，外科醫(yī)生多存在重操作、輕理論的情況，對(duì)病案的書寫較為敷衍，一些科室由進(jìn)修或規(guī)培醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫病歷，加上病歷質(zhì)控管理形式單一，尤其是環(huán)節(jié)質(zhì)控的缺失，終末質(zhì)控的滯后，導(dǎo)致病歷歸檔后內(nèi)涵質(zhì)量偏低，直接影響整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[2]。手術(shù)病歷不僅是醫(yī)院手術(shù)能力建設(shè)的文字佐證，還是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)科室醫(yī)療核心質(zhì)量的重要工具[3]。因此，提升手術(shù)病歷質(zhì)量迫在眉睫。為此，我院將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合，加強(qiáng)質(zhì)控信息反饋，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行不斷強(qiáng)化，明顯提高了手術(shù)病歷質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2022 年1 月—10 月的住院手術(shù)病歷6 000 份，病歷來源于全院所有開展手術(shù)及操作的科室。剔除日間手術(shù)病歷，因?yàn)槿臻g手術(shù)病歷資料相對(duì)簡(jiǎn)單，故不作為抽取對(duì)象。手術(shù)及操作量較多的科室，如骨科、普外科、消化科等，每個(gè)科室按照30%的病歷進(jìn)行隨機(jī)抽??；手術(shù)量小的科室，如神經(jīng)外科、燒傷整形外科則全部抽取，合計(jì)抽取全院6 000 份住院手術(shù)病歷。醫(yī)院從2022 年6 月起對(duì)手術(shù)科室病歷實(shí)施全過程質(zhì)控管理，本研究選取的6 000份病歷中，包括2022 年1 月—5 月尚未開展全過程質(zhì)控的病歷3 000 份和2022 年6 月—10 月開展全過程質(zhì)控的病歷3 000 份。因病歷書寫的要求與手術(shù)級(jí)別無太多關(guān)聯(lián)，故選取過程中對(duì)科室病歷的手術(shù)級(jí)別未做特殊要求。

1.2 質(zhì)控方式

自動(dòng)質(zhì)控：主要在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)病歷書寫時(shí)限及書寫邏輯等設(shè)定質(zhì)控點(diǎn)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)判斷病歷缺陷。

全過程質(zhì)控：在電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控基礎(chǔ)上，建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。一級(jí)質(zhì)控為科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷開展形式和內(nèi)涵質(zhì)量控制。二級(jí)質(zhì)控主要由醫(yī)務(wù)科安排質(zhì)控人員根據(jù)江蘇省《病歷書寫基本規(guī)范（第2 版）》《電子病歷基本規(guī)范》《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》《江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄》等規(guī)范要求，圍繞手術(shù)病歷書寫及時(shí)性，術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書等的規(guī)范性，手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開展情況，手術(shù)記錄、術(shù)后病程書寫及時(shí)性進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。術(shù)前質(zhì)控中出現(xiàn)手術(shù)知情同意書簽署未完成，風(fēng)險(xiǎn)較大或特殊手術(shù)缺少談話備案記錄，術(shù)前討論不規(guī)范，手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未完成等問題，由醫(yī)務(wù)科通過系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警通知，手術(shù)室不予安排手術(shù)。術(shù)后質(zhì)控中出現(xiàn)手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄未及時(shí)完成，抗菌藥物使用超時(shí)，病程記錄復(fù)制比超過一定范圍的由系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警提醒。三級(jí)質(zhì)控為出院歸檔后，院級(jí)層面抽取病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行終末質(zhì)控，圍繞首頁填寫完整規(guī)范性、用藥合理性，尤其是術(shù)前抗菌藥物合理使用、輔助用藥、病程記錄簽字情況等進(jìn)行全面檢查。

1.3 指標(biāo)比較

醫(yī)院每月固定時(shí)間組織病案管理委員會(huì)成員按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》進(jìn)行終末質(zhì)控。2022 年11 月，匯總觀察全過程質(zhì)控前后得分情況。病歷扣分≤15 分為輕度缺陷,為甲級(jí)病歷；扣分16 ～ 30 分為中度缺陷,為乙級(jí)病歷；扣分≥31 分為重度缺陷,為丙級(jí)病歷，即不合格病歷[4]。對(duì)于病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的重度缺陷項(xiàng)目,每份病歷發(fā)生任何1 項(xiàng),則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。為了嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，提高臨床醫(yī)師病歷書寫意識(shí)，醫(yī)院內(nèi)部在上級(jí)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上制定更加嚴(yán)格的醫(yī)院內(nèi)部病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于不合格（乙級(jí)、丙級(jí)）病歷的入選標(biāo)準(zhǔn)，凡是病歷自動(dòng)質(zhì)控系統(tǒng)、質(zhì)控員或者醫(yī)務(wù)部門日常行政查房中檢查發(fā)現(xiàn)的問題，科室再次出現(xiàn)類似問題，即使歸檔到病案室前病歷已經(jīng)完善并達(dá)到上級(jí)病歷質(zhì)量評(píng)定甲級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于該份病歷，醫(yī)院內(nèi)部仍按照不合格病歷進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病歷書寫時(shí)限情況

通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控結(jié)合環(huán)節(jié)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)，手術(shù)科室因科室工作量等因素，病歷書寫及時(shí)性為病歷管理中的難點(diǎn)。通過比較全過程質(zhì)控實(shí)施前后病歷書寫時(shí)限發(fā)現(xiàn)，全過程質(zhì)控實(shí)施前的病歷中，入院后24 小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄，患者入院8小時(shí)內(nèi)未完成首程，患者入院48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師以上職稱查房記錄，會(huì)診記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄，術(shù)后未即時(shí)完成術(shù)后病程記錄，患者出院后24 小時(shí)內(nèi)未完成出院記錄，以上這些項(xiàng)目的缺陷率明顯高于全過程質(zhì)控實(shí)施后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。見表1。

表1 全過程質(zhì)控實(shí)施前后手術(shù)病歷書寫時(shí)限缺陷對(duì)比

2.2 手術(shù)病歷總體評(píng)分情況

比較全過程質(zhì)控前后手術(shù)病歷總體評(píng)分情況，實(shí)施前的3 000 份手術(shù)病歷中評(píng)分≥85 分的甲級(jí)病歷為1 548 份，占51.6%，實(shí)施后甲級(jí)病歷2 526 份，占84.2%，實(shí)施后的甲級(jí)病歷率明顯高于實(shí)施前。實(shí)施前評(píng)分為乙級(jí)病歷的有450 份，丙級(jí)病歷1 002份，分別占15.0%和33.4%，明顯高于實(shí)施后的6.2%和9.6%。見表2。

2.3 手術(shù)病歷重度缺陷項(xiàng)目情況

重度缺陷項(xiàng)目主要表現(xiàn)為電子病歷拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重，存在手術(shù)醫(yī)師為了節(jié)約時(shí)間大量拷貝病歷的情況，從而導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。最嚴(yán)重的為手術(shù)部位描述錯(cuò)誤。此外，還包括缺入院記錄、住院病歷；缺術(shù)前討論記錄；缺手術(shù)記錄、麻醉記錄，患者手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師未及時(shí)將麻醉記錄歸入病歷，植入體內(nèi)的植入物條碼未及時(shí)粘貼，床位醫(yī)師未及時(shí)書寫手術(shù)記錄；缺少手術(shù)安全核查記錄；缺知情同意書和授權(quán)委托書。重度缺陷項(xiàng)目的缺陷率比較，全過程質(zhì)控實(shí)施后明顯低于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。見表3。

表3 全過程質(zhì)控實(shí)施前后手術(shù)病歷重度缺陷率比較

3 討論

3.1 全過程質(zhì)控有利于提升病歷書寫及時(shí)性

從表1 可以看出，手術(shù)病歷書寫時(shí)限缺陷比較普遍，尤其是入院記錄、首程不能及時(shí)完成占比較高。病歷未在規(guī)定時(shí)間完成會(huì)導(dǎo)致病歷不完整，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，患方要求封存病歷，缺少整個(gè)診療過程中重要診療（手術(shù)）操作記錄將直接影響鑒定結(jié)果。另外，臨床醫(yī)師法律意識(shí)的缺失，導(dǎo)致知情同意書、授權(quán)委托書經(jīng)常出現(xiàn)告知內(nèi)容不全、簽字不符等問題，不僅侵犯了患方的知情同意權(quán)，且一旦患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)不利后果。較多手術(shù)科室醫(yī)師思想上不夠重視，對(duì)病歷重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為病歷不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，往往因其他事務(wù)繁忙而無暇顧及。尤其是外科醫(yī)師，多存在重操作、輕記錄的現(xiàn)象。隨著手術(shù)量的增多，病歷書寫多交給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及規(guī)培生和進(jìn)修醫(yī)師完成。隨著電子病歷的普及，書寫時(shí)限方面能夠通過自動(dòng)質(zhì)控完成，但由于缺乏內(nèi)部監(jiān)管考核措施，自動(dòng)質(zhì)控的效果不理想。因此，建議病歷質(zhì)量管理部門在日常環(huán)節(jié)質(zhì)控中重視質(zhì)控結(jié)果，定期開展考核，以提高病歷書寫及時(shí)性。

3.2 全過程質(zhì)控可提高手術(shù)科室病歷整體的質(zhì)量

本研究結(jié)果表明，對(duì)手術(shù)科室病歷是否采用全過程質(zhì)控，最終會(huì)導(dǎo)致病歷整體質(zhì)量的差異。開展全過程質(zhì)控后，病歷總體評(píng)分、病歷甲級(jí)率明顯提升，乙級(jí)病歷、丙級(jí)病歷發(fā)生率明顯下降。究其原因，全過程質(zhì)控對(duì)于整份手術(shù)病歷從入院至出院歸檔，每個(gè)環(huán)節(jié)均有監(jiān)督，包括：電子病歷系統(tǒng)開展形式上的自動(dòng)質(zhì)控；質(zhì)控員對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)施監(jiān)控反饋，督促整改；終末歸檔后由三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)中院級(jí)質(zhì)控組織對(duì)整份病歷內(nèi)涵質(zhì)量開展評(píng)價(jià)。上述自動(dòng)質(zhì)控及環(huán)節(jié)質(zhì)控聯(lián)合終末質(zhì)控在內(nèi)的全過程病歷質(zhì)控，在降低手術(shù)科室病歷書寫性缺陷發(fā)生率的同時(shí)，對(duì)手術(shù)病歷進(jìn)行個(gè)性化質(zhì)量分析，提高了手術(shù)科室病歷的整體質(zhì)量。

3.3 需提升手術(shù)病歷內(nèi)涵質(zhì)量

隨著電子病歷的快速普及，對(duì)病歷書寫的完整性、時(shí)限性、邏輯性等質(zhì)控管理比較多，但往往忽略了病歷內(nèi)涵質(zhì)量[5-7]。病案作為醫(yī)療載體，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療核心制度遵循情況[8]。分析病歷質(zhì)量的主要缺陷可以發(fā)現(xiàn)，很多涉及醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。原則性拷貝錯(cuò)誤導(dǎo)致病歷信息與事實(shí)不相符，嚴(yán)重影響病歷的真實(shí)性和可靠性，從而使得此類病歷不具備法律效力，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，法院可認(rèn)定該行為屬于重大醫(yī)療瑕疵，判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部賠償責(zé)任[9]。本研究顯示手術(shù)安全核查記錄也是缺陷中最為突出的問題，手術(shù)醫(yī)師對(duì)于核查的意識(shí)不夠，認(rèn)為這是增加了臨床工作量，反映出核心制度執(zhí)行不到位，也反映出在醫(yī)療質(zhì)量安全方面存在隱患，將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成嚴(yán)重的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善病歷質(zhì)控體系，尤其是全過程質(zhì)控應(yīng)落實(shí)到位，發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)作用，明確各級(jí)質(zhì)控職責(zé)，杜絕病歷出現(xiàn)重度缺陷現(xiàn)象，以此不斷提升手術(shù)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

3.4 延伸全過程質(zhì)控管理

手術(shù)科室病歷質(zhì)控管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，病歷時(shí)限性、重度缺陷方面的質(zhì)控只是醫(yī)療質(zhì)量的一小部分。隨著質(zhì)控管理要求的提高，醫(yī)院應(yīng)延伸全過程質(zhì)控，按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，構(gòu)建以患者為中心，貫穿于手術(shù)科室全過程的規(guī)范化醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)鏈，包括術(shù)前手術(shù)資質(zhì)審核、手術(shù)級(jí)別權(quán)限、麻醉訪視、溝通告知；術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)合理用藥、輸血、標(biāo)本運(yùn)送流程記錄，按需調(diào)度協(xié)調(diào)，術(shù)后進(jìn)行器械清點(diǎn)、評(píng)估分析等，實(shí)現(xiàn)全方位立體化質(zhì)控。通過手術(shù)病歷全過程質(zhì)控實(shí)現(xiàn)可監(jiān)測(cè)、可跟蹤、可介入、可溯源的全方位管控，降低非技術(shù)因素導(dǎo)致的不良事件概率，最大化保障患者安全[10]。病歷是反映患者全程診療經(jīng)過的真實(shí)記錄，同時(shí)也能反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平及管理水平，是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、安全與綜合管理的重要依據(jù)。手術(shù)科室作為高風(fēng)險(xiǎn)科室，是醫(yī)患糾紛的高發(fā)科室，對(duì)手術(shù)科室病歷開展全過程質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患并加以持續(xù)改進(jìn)，對(duì)于保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全具有舉足輕重的作用。