解 雨 綜述,郭慶山 審校

(陸軍特色醫(yī)學中心戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學科,重慶 400042)

預計到2050年時全球髖部骨折超過600萬,在65～99歲的患者中,髖部骨折發(fā)生率隨年齡增大而增加,其中1/3需要進行髖關節(jié)置換術[1]。全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)可以最大限度地恢復患肢負重能力,減少畸形發(fā)生率。近年來,它被廣泛應用于老年患者股骨頭壞死、關節(jié)炎、髖部骨折和良惡性骨腫瘤等疾病的治療[2]。盡管采用了最先進的手術技術,但術后如不能及時采取康復運動,會直接影響骨折的愈合、生活質量,延長住院時間[3]?？謩影Y是術后因疼痛而產生運動恐懼,將運動疼痛視為威脅生命健康,患者因為錯誤認知而畏懼康復訓練,是影響積極康復的重要原因[4-6]。50%的THA患者存在術后恐動癥,且與年齡呈正相關,年齡越大恐動程度越高[7]。筆者對老年THA術后恐動癥患者干預的多種策略進行綜述,希望能提供新的建議及參考,以期緩解患者的恐動癥狀,正確進行功能鍛煉。

1 國外干預模式

1.1 以人為中心的護理(person-centered care,PCC)

PCC強調醫(yī)務人員和患者之間的溝通應側重于協助決策,而不僅僅是讓患者積極參與方案的制訂[8]。美國加利福尼亞州對于THA患者的一項調查顯示[9],基于PCC的患者滿意度較高。另一項研究顯示,PCC模式強調患者的照顧和護理不應只限于患者的病情,而應考慮患者的背景、經歷、目標和愿望。在醫(yī)學介入過程中,PCC能夠使患者從消極的態(tài)度向積極的協作狀態(tài)過渡,干預組的住院時間較對照組明顯縮短(P<0.05)[10]。說明PCC可以減少患者的住院時間,對THA術后恐動癥患者的康復效果有一定的促進作用。但是通常沒有將恐動癥及PCC相關信息記錄在病歷中,很少提到患者對疾病的感受、信念及治療偏好[8]。

1.2 IARA

IARA是一個意大利語的簡稱,代表會議、遵守、責任和自我管理。IARA介入流程由3次會議組成,每次會議都能讓患者更好地了解整體的護理方案,同時也更注重患者的擔憂和需要?；颊卟粌H參與手術前后的康復干預方案的制訂,還將全面了解圍手術期的情況。PADOVAN等[11]研究發(fā)現,IARA治療組術后4 d的運動恐懼指數均低于臨界點,而對照組的運動恐懼指數則有所上升,表明IARA干預有助于緩解患者的恐動癥狀。

1.3 認知行為干預

LUQUE -SUAREZ等[12]研究證實,對恐動癥患者的認知與行為進行干預,能減輕患者緊張、焦慮、抑郁等負面情緒,并能降低其負面效應;降低血液中兒茶酚胺的含量,能夠抑制痛覺的神經興奮,提高疼痛閾值,使患者重拾自信,加強患者對康復運動的興趣,有效緩解恐懼。結果發(fā)現,觀察組與對照組相比,術后第1次下床活動時間及術后并發(fā)癥明顯減少(P<0.05),這與SCARONE等[13]研究結果一致。因此,認知行為干預法在幫助患者減輕疼痛、促進術后康復和提高生活質量等方面有較好的效果。

2 國內干預模式

2.1 行為改變輪(behavior change wheel,BCW)理論

吳敏等[14]研究結果顯示,試驗組采用BCW理論模型介入,其恐動癥量表-11(TSK-11)評分、靜息及運動視覺模擬量表(VAS)評分均低于對照組(P<0.001),髖關節(jié)功能得分明顯高于對照組(P<0.001),術后第1次下床時間和住院時間短于對照組(P<0.001)。BCW理論模型是通過教育、激勵、建模、環(huán)境重建等手段,促進患者的認知能力和行為能力的改變,消除患者的緊張情緒和糾正“鍛煉就是疼痛”的錯誤認識,從而達到促進患者身體康復的目的[15]。

2.2 計劃行為理論

計劃行為理論可以通過對患者的積極反饋來改進“知覺行為控制”,根據術后早期的異常情況進行相應的功能訓練,并對患者說明其益處以增強行為動力,增加體能訓練,從而促進其術后恢復[16]。席明霞等[17]研究結果表明基于計劃行為理論的個體化干預,能明顯改善患者的術后自我效能,減少恐動癥的發(fā)生率,增強髖部的運動與功能,在臨床上有較大的實用價值,但所參與研究的樣本量較小,干預時間較短,可能存在個體差異。

2.3 人文關懷聯合健康教育

人文關懷和健康教育相互結合的護理方法有利于緩解患者的恐動癥狀[18]。術前與患者進行良好的溝通,為患者講解手術操作過程和注意事項,對術后疼痛的成因和疼痛程度進行健康教育,增強患者的自信心。術后對患者生命體征嚴密觀察。對患者術后疼痛位置、疼痛程度和疼痛持續(xù)時間等做好詳細的記錄并歸類和整理,為患者制訂個性化的疼痛治療方案,在此基礎上,引導患者恰當地表達自己的痛苦,告訴患者可以通過調整呼吸、臥床姿勢和放松心情等方式來緩解。周惜珍等[19]對THA術后恐動癥患者實施了以傳統護理為基礎的人文關懷聯合健康教育的干預,結果顯示兩組VAS評分于術后第5天和第10天均明顯下降;與對照組比較,試驗組術后10、30 d的哈里斯髖關節(jié)功能(Harris)評分明顯升高,表明把人文關懷與健康教育相結合,能有效地減少患者術后恐動的相關癥狀。

2.4 中醫(yī)護理

中醫(yī)研究認為,疼痛主要是氣滯血瘀所致,經絡中的血液滯留在皮膚上,導致血液外溢,從而使血液淤積[20-21]。THA術后恐動癥患者對疼痛較為敏感,根據中醫(yī)靜志安神理念,指導患者調節(jié)呼吸,用鼻子吸氣,稍微閉嘴唇,用嘴巴將體內的濁氣緩緩排出。同時,按照喜怒陰陽的概念,針對患者的不同情緒進行相應的護理。賀華[22]發(fā)現,觀察組VAS評分低于對照組,說明采用中醫(yī)護理后,患者的疼痛得到了有效的緩解。干預后兩組焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均較干預前降低,患者的消極情緒有明顯改善。試驗組術后1個月、3個月Harris評分均明顯高于對照組。李桐桐[21]重在對THA術后恐動癥患者的疼痛管理、焦慮、抑郁水平進行研究,疼痛管理是恐動癥管理的重要措施,間接地改善了患者的恐動癥狀。但在研究中并未對患者恐動水平進行評分,未將中醫(yī)護理干預同恐動癥直接聯系,這也為后面的研究提供了思路。

2.5 醫(yī)養(yǎng)結合

醫(yī)養(yǎng)結合是一種能為院內及出院后的患者提供精準、全面的醫(yī)療服務新型干預模式,該模式對促進患者康復和降低恐動癥的發(fā)生具有一定的作用[23]。出院后給予患者的醫(yī)養(yǎng)結合包括對患者講解功能鍛煉的方法和注意事項,讓患者出院后繼續(xù)在療養(yǎng)院或家里進行康復鍛煉,做好患者的飲食指導。醫(yī)護人員采用電話隨訪和上門隨訪等方式了解患者對康復訓練的認知程度,確?；颊呒凹覍俪浞至私饪祻陀柧殹Ｖ熘倭萚24]研究發(fā)現,在醫(yī)養(yǎng)結合干預后只有2.5%的患者有恐動癥,在患者出院后采取醫(yī)養(yǎng)結合模式能有效地減輕患者的消極情緒,對患者進行正確的引導和建議,從而降低或消除患者對運動的恐懼。

3 干預團隊及干預實施階段

國內THA術后恐動癥的干預人員包括醫(yī)院醫(yī)生、?？谱o士和心理醫(yī)生,出院后實施個性化康復計劃的患者較少。國外除上述人員外,還有家庭醫(yī)生、康復治療師、物理治療師等,醫(yī)療服務更加清晰、準確。MARCO等[25]報道,針對THA術后運動恐懼患者,由康復治療師、臨床心理醫(yī)生和物理治療師組成干預小組,制訂了康復訓練手冊。出院后,家庭醫(yī)生和患者親屬負責監(jiān)督和鼓勵患者實施該手冊。遇到困難時,可及時聯系醫(yī)務人員,確?；颊邎猿挚祻陀柧?。此外,在實施康復訓練計劃期間,物理治療師會通過姿勢調節(jié)、安全執(zhí)行和談話測試等方式判斷和評估患者的情況。如果參與者自身出現異常,物理治療師應立即中斷康復訓練并將患者交由全科醫(yī)生處理[26]。物理治療師是康復醫(yī)學的核心,其與我國的康復醫(yī)生有很大不同。物理治療師通常在醫(yī)院或診所工作,他們首先根據患者癥狀、體征并借助評估量表和儀器的檢測結果來確定,然后結合患者或家屬的意愿開出物理治療的處方,采用運動、手法和理療等進行物理治療。心理醫(yī)生則負責與患者就恐動癥這一心理問題積極溝通,向患者指導放松運動訓練,改變他們對恐動癥的誤解。

國內大多數對THA術后恐動癥的干預措施是在患者住院時實施,而在社區(qū)和養(yǎng)老院實施的干預則較少[1,4,7]。這些干預措施往往都是通過向患者宣傳有關疾病預防知識,或者為患者安排健康體檢來完成。在國外除了醫(yī)院外,還有診所、社區(qū)服務和療養(yǎng)院等機構,家庭醫(yī)生和臨床醫(yī)生相互分享患者資料,共同制訂治療方案,鼓勵醫(yī)生與患者建立良好關系,以提高療效,減少誤診[8-11]。因此,對于THA術后恐動癥患者而言,在結合我國基本國情的基礎上借鑒國外的經驗,采取積極有效的干預方式,降低返院率。

4 效果評價

4.1 常用評價指標

4.1.1TSK評分

TSK-17評分廣泛應用于恐動癥信念的調查,被多個國家翻譯并使用,目前在腰腿痛中患者恐懼-回避運動的判定應用較多,TSK評分經過各國翻譯及調試后顯示具有良好的信效度[27-28]。國內使用較為廣泛的是由蔡立柏等[29]編制的《恐動癥評估簡表中文版》,具有良好的信效度,量表包括11個條目,總分11～44分,得分越高,說明患者的恐動水平越高。

4.1.2髖部功能評定

髖部功能評定有Harris、Chamlry、日本骨科協會(JOA)評分等。在歐洲應用較為廣泛的是Chamlry評分,因日本人常采取“盤腿坐”等姿勢,提高了活動度占總分的比例,常選用JOA評分。Harris評分是當前國內外最為常用的THA術后的評估標準,滿分100分,主要從關節(jié)的功能、疼痛、關節(jié)活動和變形等4個方面來進行評估,依次的權重為47%、44%、5%、4%,在臨床實際應用中,Harris評分結果與醫(yī)生實際評定結果相吻合[30-31]。

4.1.3疼痛評估

VAS是一種以0～10分來表示疼痛程度的刻度量表,0分代表沒有疼痛,1～3分為疼痛較為輕微,一般不需要干預,4～6分為中度疼痛,患者的生活、睡眠質量會受到影響,可通過藥物進行干預,7～9分為重度疼痛,10分表明患者遭受了劇痛,患者生活受到嚴重影響,需要及時進行處理[32]。

4.1.4其他指標

早期下床活動是指術后24 h內盡可能早地開始離床活動,包括床椅轉移、床旁站立或任意距離行走。研究發(fā)現,術后早期下床活動能夠預防髖關節(jié)置換術后臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生,促進髖關節(jié)功能的恢復,縮短住院時間,改善患者預后,同時減少再入院率,恐動癥是影響患者早期下床活動的重要因素[33-36]。

4.2 干預依從性

研究表明,患者對物理治療和運動等非藥物干預的依從性較低[37]。因為在未監(jiān)督的情況下進行康復訓練,訓練情況及獲得的治療效果都不清楚[38]。系統回顧表明,目前缺乏有效且可靠的康復功能鍛煉依從性的自我報告措施[39]。還有研究指出,任何研究不能僅考慮通過紙質自我報告監(jiān)測患者康復鍛煉的依從性[40]。因此,未來干預研究需要解決的問題是如何提高患者康復訓練干預依從性,開發(fā)多種監(jiān)測方式,減少僅使用自我報告方式,以及確保干預效果的有效性和可靠性。

5 展 望

隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展及社會老齡化進程加快,老年THA患者術后恐動癥的高發(fā)生率引起越來越多的關注。國內外對于THA術后恐動癥的干預策略研究仍處于起步階段,尚未形成成熟有效的解決方案。目前國內針對THA術后恐動癥的干預策略包括認知行為干預、人文關懷聯合健康教育、中醫(yī)護理及醫(yī)養(yǎng)結合模式等,干預效果普遍較好。但在具體應用時還存在諸多問題,如缺乏針對性治療措施、臨床操作煩瑣等,需要進一步完善相關規(guī)范以提高療效。因此,有必要對其進行系統深入的調查分析,在借鑒國外相關經驗的基礎上,總結出一套基于我國基本國情的THA術后恐動癥的干預方案,幫助患者改善焦慮、恐懼癥狀。同時要建立一支分工明確、專業(yè)性強的干預團隊,制訂相應的管理制度,保證工作人員具備良好的職業(yè)素養(yǎng)。針對不同人群采取差異化的預防與控制對策,開展個性化診療,有效避免或降低因情緒不穩(wěn)導致的不良事件發(fā)生。加強患者的心理疏導和心理咨詢工作,緩解其心理壓力。將護理干預延伸至社區(qū)和家庭醫(yī)療服務體系,為THA患者提供更好的服務,減少恐動癥的發(fā)生,提高患者的生活質量。