葉超 吳紅飛 陳婧 亓建 劉向春

柯雷氏（Colles）骨折是指伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折[1]，在老年患者中非常常見(jiàn)[2]。老年患者多有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差，而手法復(fù)位結(jié)合小夾板外固定具有在較小的軟組織損傷的條件下，給予患者較為準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和穩(wěn)定復(fù)位后固定的治療優(yōu)勢(shì)。研究顯示，大多數(shù)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)應(yīng)用手法復(fù)位結(jié)合外固定的方法可以獲得滿(mǎn)意的治療效果[3]，該方法是中醫(yī)骨傷科治療四肢骨折最具特色的治療手段之一，已廣泛應(yīng)用于臨床。當(dāng)前對(duì)于應(yīng)用小夾板外固定治療Colles 骨折是中醫(yī)骨傷科臨床教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。授課教師將工作坊（Workshop）教學(xué)法應(yīng)用在Colles 骨折小夾板外固定的教學(xué)中，提倡以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)過(guò)程[4]，通過(guò)開(kāi)放性的問(wèn)題引出需要講授的知識(shí)點(diǎn)[5]，強(qiáng)調(diào)互動(dòng)式教學(xué)的重要性，提高學(xué)生的實(shí)踐技能，取得了較好的教學(xué)效果。文章對(duì)Workshop 教學(xué)方法在Colles 骨折小夾板外固定教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了分析介紹，并探討了該方法的教學(xué)思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 根據(jù)骨折模型所示的特點(diǎn)明確骨折疾病的發(fā)病特征

Colles 骨折屬于常見(jiàn)的上肢骨折類(lèi)型之一。在講授Colles 骨折具體知識(shí)點(diǎn)之前，授課教師首先會(huì)給學(xué)生展示骨質(zhì)疏松的骨折模型，在學(xué)生充分觀摩后，教師提出預(yù)設(shè)的問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生思考。如“骨折的定義是什么？”“骨折疾病有哪些特征性的臨床癥狀和體征”“骨折疾病的影像學(xué)特點(diǎn)有哪些”。授課教師安排學(xué)生查閱書(shū)籍、小組討論、結(jié)合教具進(jìn)行深入思考，其主要教學(xué)目的是通過(guò)學(xué)生對(duì)于上述問(wèn)題的思考，盡快明確骨折疾病的發(fā)病特征。通過(guò)上述逐步深入的問(wèn)題，使得學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考和討論，并溫習(xí)在中醫(yī)骨傷科學(xué)總論中所講授的有關(guān)骨折基礎(chǔ)理論內(nèi)容，為Colles 骨折的講授做好基礎(chǔ)理論方面的鋪墊。結(jié)合骨質(zhì)疏松骨折模型所示可知，老年患者骨折的主要病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，其主要病理特征為骨骼礦物質(zhì)含量下降，骨的細(xì)微結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞[6]。

2 根據(jù)小夾板的外固定原理介紹Colles 骨折的發(fā)病特點(diǎn)

Colles 骨折常見(jiàn)于跌倒，肘部伸直，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地致傷[7]。在具體講授Colles 骨折的發(fā)病特點(diǎn)之前，授課教師可以播放Colles 骨折的模擬致傷視頻，通過(guò)此方式，使得學(xué)生明確在致傷過(guò)程中，有兩個(gè)力起到了關(guān)鍵的作用：（1）體質(zhì)量沿橈骨長(zhǎng)軸向地面的沖擊力；（2）手掌撐地后產(chǎn)生的反作用力。在骨質(zhì)疏松的條件下，骨折的移位特點(diǎn)為：橈骨骨折塊向背側(cè)和橈側(cè)移位，骨折處向掌側(cè)成角[8]。

小夾板固定骨折的原理是從肢體功能要求出發(fā)，通過(guò)適當(dāng)?shù)臓恳头礌恳Γ右孕A板的固定包扎，達(dá)到骨折端復(fù)位、制運(yùn)和解除肌肉痙攣等作用，重新恢復(fù)肢體內(nèi)部動(dòng)力的平衡。小夾板治療骨折充分運(yùn)用夾板彈性-壓墊加壓的生物力學(xué)原理，具有“動(dòng)靜結(jié)合”“筋骨并重”的治療特色[9]。教師在課前給予學(xué)生充分的時(shí)間接觸和操作各種類(lèi)型的小夾板，使得學(xué)生對(duì)于小夾板有較為明確的直觀認(rèn)識(shí)，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，“為什么要選取小夾板的方式進(jìn)行Colles 骨折的外固定，有什么具體的優(yōu)勢(shì)呢？”。

在講授時(shí)主要從中醫(yī)和西醫(yī)兩個(gè)角度進(jìn)行說(shuō)明。小夾板固定的原理符合中醫(yī)骨傷科學(xué)治療骨折中動(dòng)靜結(jié)合的基本原則?！办o”即小夾板固定治療骨折時(shí)，強(qiáng)調(diào)固定的牢靠，為骨折保持復(fù)位成果和早期愈合創(chuàng)造有利條件?！皠?dòng)”即患者在骨折治療和恢復(fù)的過(guò)程中，小夾板固定可以根據(jù)患者所處疾病的不同時(shí)期及不同狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整。在唐代醫(yī)籍《仙授理傷續(xù)斷秘方》中已有相關(guān)論述“凡曲轉(zhuǎn)，如手腕腳凹手指之類(lèi)，要轉(zhuǎn)動(dòng)，用藥貼，將絹片包之，后實(shí)施運(yùn)動(dòng)”[10]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，小夾板固定兼具能動(dòng)性和彈性固定的特點(diǎn)。小夾板固定的患肢不存在應(yīng)力遮擋，患者可以盡早進(jìn)行功能鍛煉活動(dòng)。通過(guò)功能鍛煉時(shí)肌肉收縮活動(dòng)所產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力與小夾板外固定系統(tǒng)所產(chǎn)生的外在動(dòng)力相互作用，可以使骨折兩端產(chǎn)生一個(gè)微動(dòng)狀態(tài)。其不但能夠促進(jìn)骨折端血管的滋生，使骨折端的成骨細(xì)胞活性增加，加快骨膜骨痂的形成，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合，而且可以促進(jìn)早期的活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。應(yīng)用Workshop 教學(xué)方法，學(xué)生可以通過(guò)對(duì)小夾板的實(shí)際接觸和使用，了解其在治療Colles 骨折時(shí)外固定的原理，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)于小夾板外固定治療Colles 骨折的信心。

3 從小夾板的外固定方法掌握復(fù)位原理的角度講授Colles 骨折的復(fù)位手法

在教師進(jìn)行Colles 骨折小夾板外固定的標(biāo)準(zhǔn)化流程示范的基礎(chǔ)上，學(xué)生分組進(jìn)行多次模擬實(shí)踐。在Colles 骨折的治療原則中，恢復(fù)橈骨高度、掌傾角和尺偏角均是非常重要的指標(biāo)[12]。滿(mǎn)意的復(fù)位是骨折愈合后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)更好功能的基礎(chǔ)[13]。在實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)生充分討論及思考，匯集共性問(wèn)題由教師進(jìn)行回答。其教學(xué)關(guān)鍵在于，通過(guò)上述Workshop教學(xué)過(guò)程，使學(xué)生明確Colles 骨折的復(fù)位原理是逆損傷機(jī)制復(fù)位。

小夾板外固定的方法和注意事項(xiàng)是教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。壓墊放置的位置是由Colles 骨折的發(fā)病特征決定的。由于Colles 骨折移位方向是骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)和橈側(cè)移位，為防止其再次移位，骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)和背側(cè)是壓墊的放置位置，而且橈側(cè)和背側(cè)的夾板均需要超過(guò)腕關(guān)節(jié)，通過(guò)壓墊的放置，一方面可以加強(qiáng)對(duì)于骨折端的效應(yīng)力，防止其再次出現(xiàn)移位。另一方面，壓墊可以保護(hù)骨性突起部位被過(guò)度擠壓導(dǎo)致的皮膚損傷。最后用3 條捆扎帶捆綁固定，4 塊夾板合力向內(nèi)，骨折部位可以受到均勻、穩(wěn)固的受力。小夾板外固定的優(yōu)點(diǎn)在于使得腕部可在允許的范圍維持“微動(dòng)”。韌帶等組織的活動(dòng)利于骨折對(duì)位，促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)，加快愈合速度[14]，有利于患肢局部血液循環(huán)，可促進(jìn)腫脹消退；在固定過(guò)程中，可根據(jù)具體情況（如腫脹情況）調(diào)整夾板的松緊度。小夾板外固定后，囑咐患者進(jìn)行合理的功能鍛煉[15]。在實(shí)際鍛煉的過(guò)程中，教師需明確不同復(fù)位手法在恢復(fù)腕關(guān)節(jié)掌傾角和尺偏角過(guò)程中的關(guān)鍵作用[16]。通過(guò)對(duì)Colles 骨折小夾板外固定過(guò)程的實(shí)際模擬操作，讓學(xué)生在模擬的實(shí)戰(zhàn)情境下實(shí)施鍛煉，熟悉并掌握小夾板的外固定方法以及Colles 骨折手法復(fù)位的原理，為其提供一個(gè)理論聯(lián)系實(shí)際的情境課堂。通過(guò)Workshop 教學(xué)方法，促進(jìn)理論與實(shí)踐的銜接，使得學(xué)生對(duì)于基礎(chǔ)理論的理解進(jìn)一步深化，體現(xiàn)了理論與實(shí)踐的相輔相成[17]。

4 根據(jù)小夾板的外固定注意事項(xiàng)詳述Colles 骨折的外固定并發(fā)癥

Colles 骨折外固定常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括橈骨短縮、缺血性肌攣縮、骨折移位、正中神經(jīng)卡壓及腕管綜合征等[18]。由授課教師提出預(yù)設(shè)問(wèn)題：“請(qǐng)學(xué)生根據(jù)小夾板固定的實(shí)際操作，回答應(yīng)如何避免上述并發(fā)癥的發(fā)生”，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行充分的思考和討論。學(xué)生須定期關(guān)注影像學(xué)檢查，必要時(shí)糾正或重新復(fù)位，指導(dǎo)患者功能鍛煉等，需要特別關(guān)注患者骨折前3 天充血為主的“血容量高峰期”，其增加了筋膜室綜合征的發(fā)生率[19]。應(yīng)用Workshop 教學(xué)方法，學(xué)生通過(guò)對(duì)小夾板外固定的實(shí)踐操作，掌握Colles 骨折外固定可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及如何通過(guò)調(diào)整小夾板外固定的固定形態(tài)和固定力道，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。此部分教學(xué)內(nèi)容貼近臨床實(shí)際問(wèn)題，把教學(xué)、研究和實(shí)踐進(jìn)行合理融合，激勵(lì)學(xué)生自主思考，應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題[20]。應(yīng)用Workshop 教學(xué)方法進(jìn)行授課，激活學(xué)生多重感官，增加了學(xué)生的多元化參與度，提升了教學(xué)效率，同時(shí)鍛煉了學(xué)生的發(fā)散思維，保證了教學(xué)質(zhì)量。

5 Colles 骨折小夾板外固定教學(xué)方法的改進(jìn)設(shè)計(jì)——Workshop 教學(xué)方法實(shí)踐思路探討

Colles 骨折小夾板外固定的教學(xué)內(nèi)容主要包括骨折疾病的基礎(chǔ)理論、小夾板外固定的原理、小夾板類(lèi)型的選擇、小夾板在骨折處固定位置的選擇、固定后的注意事項(xiàng)等教學(xué)模塊。在上述各個(gè)教學(xué)模塊中，授課教師均應(yīng)用了Workshop 教學(xué)方法。在明確骨折疾病的基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上，由教師進(jìn)行Colles 骨折小夾板外固定的標(biāo)準(zhǔn)化流程示范，學(xué)生分組進(jìn)行模擬實(shí)踐。值得關(guān)注的是，課程教師所提出的問(wèn)題均是根據(jù)講授班級(jí)的具體特點(diǎn)進(jìn)行提前設(shè)計(jì)，所提問(wèn)題著眼于授課老師對(duì)于學(xué)生的啟迪和示范作用。在實(shí)踐結(jié)束后，學(xué)生根據(jù)實(shí)踐中的問(wèn)題和疑惑進(jìn)行組內(nèi)或組間討論，匯集共性問(wèn)題。教師結(jié)合臨床診療實(shí)際和Colles 骨折小夾板外固定的教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行講解和操作。在完成課程教學(xué)前，教師會(huì)結(jié)合本堂教學(xué)中學(xué)生的反饋情況進(jìn)行課后思考問(wèn)題的說(shuō)明和布置，在引導(dǎo)學(xué)生深度思考的同時(shí)，進(jìn)一步深化教學(xué)效果。在模擬實(shí)踐、自我反思、專(zhuān)題解惑、課后復(fù)習(xí)等循序漸進(jìn)的過(guò)程中，Workshop 教學(xué)方法通過(guò)啟發(fā)學(xué)生、輔助學(xué)生、共同討論問(wèn)題的關(guān)鍵步驟，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手、多實(shí)踐，力爭(zhēng)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決問(wèn)題的能力[21-22]。與此同時(shí)，可提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能水平。

6 討論

1995 年美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校首先將Workshop 教學(xué)方法應(yīng)用于臨床教學(xué)，其融合了以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）等特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行多維度的思考[23]。中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在教學(xué)的過(guò)程中如何使得學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合是非常關(guān)鍵的教學(xué)環(huán)節(jié)。Workshop教學(xué)方法與傳統(tǒng)的單純講授的教學(xué)方法不同，其是以學(xué)生為教學(xué)活動(dòng)的主體[24-25]，以互動(dòng)探討問(wèn)題為主[26]，可在反復(fù)的臨床模擬實(shí)踐中，提高學(xué)生的理論和技能水平[27-28]。

綜上所述，Workshop 教學(xué)方法以學(xué)生為教學(xué)中心，以臨床關(guān)注的實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，在寬松的學(xué)習(xí)氛圍下激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考能力。通過(guò)反復(fù)模擬實(shí)踐操作使學(xué)生掌握具體的操作技能，小組充分討論提出問(wèn)題，再通過(guò)教師的針對(duì)性講解，提高學(xué)生實(shí)踐能力和學(xué)習(xí)效率。在Colles 骨折小夾板外固定的教學(xué)過(guò)程中，教師充分引導(dǎo)，輔助學(xué)生。學(xué)生不再作為教學(xué)過(guò)程中的被動(dòng)接受方，破除了老師臺(tái)上、學(xué)生臺(tái)下的界限，鼓勵(lì)了學(xué)生開(kāi)闊思維，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。除了能加深學(xué)生對(duì)于Colles 骨折小夾板外固定知識(shí)的記憶和理解，該教學(xué)方法還可以使學(xué)生將理論知識(shí)更好地與臨床實(shí)踐相銜接，Workshop 教學(xué)方法在完成教學(xué)預(yù)期目標(biāo)的基礎(chǔ)上，還能激發(fā)學(xué)生的積極性和創(chuàng)新性，為優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供了更廣闊的思路和全新的前景。