牛超 劉錚 耿剛 付文龍 汪東海 陳建川 田代印 閆莉

當(dāng)前，我國(guó)臨床研究生的培養(yǎng)模式主要遵循“四證合一”的教育模式，但其不能滿(mǎn)足當(dāng)代社會(huì)對(duì)醫(yī)生能力的需求[1-3]。臨床研究生培養(yǎng)的目標(biāo)是高層次的醫(yī)學(xué)人才，要求在臨床能力培養(yǎng)的同時(shí)注重科研能力的發(fā)展[4-5]。臨床是基礎(chǔ)，科研是后勁[6]。如果“重臨床，輕科研”的問(wèn)題持續(xù)存在，臨床研究生就錯(cuò)過(guò)了培養(yǎng)科研思維的黃金階段，畢業(yè)后走上工作崗位將更難得到科研能力的培養(yǎng)[4]。因此，深化研究生教學(xué)改革，加強(qiáng)臨床研究生科研思維的鍛煉，深化臨床教學(xué)和科研教學(xué)的結(jié)合，對(duì)培養(yǎng)出臨床本領(lǐng)過(guò)硬、科研能力拔尖的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要。

1 當(dāng)前臨床型研究生教育的特點(diǎn)

1.1 臨床研究生培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)臨床培養(yǎng)，無(wú)明確科研培養(yǎng)要求

按照教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等六部門(mén)統(tǒng)一下發(fā)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在臨床研究生培養(yǎng)過(guò)程中全面啟動(dòng)[5]，這雖然充分保障了臨床研究生在畢業(yè)后能夠具備較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力以及掌握本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)疾病的基本處理原則，但是未明確對(duì)住培醫(yī)師科研的要求。因此明確并落實(shí)臨床研究生科研思維的培養(yǎng)尤為重要。

1.2 臨床研究生臨床任務(wù)重，科研時(shí)間難以保證

目前臨床研究生采取的培養(yǎng)模式為“四證合一”，即臨床研究生可相繼獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證、研究生畢業(yè)證和學(xué)位證。按照臨床研究生的培養(yǎng)計(jì)劃，學(xué)生一般需要完成33 個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在3 年的研究生培養(yǎng)時(shí)間內(nèi)需同時(shí)完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、規(guī)范化培訓(xùn)考試、資料收集、畢業(yè)論文等工作[4-5]。由于臨床研究生的臨床培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的側(cè)重性，大部分培養(yǎng)單位和導(dǎo)師更重視研究生的臨床技能提高，無(wú)暇顧及研究生科研能力的培養(yǎng)[4]。臨床型研究生往往將大部分時(shí)間放在臨床實(shí)踐，只能以系統(tǒng)綜述或者M(jìn)eta 分析作為畢業(yè)課題，很難結(jié)合當(dāng)前科學(xué)研究的熱點(diǎn)進(jìn)行深入分析，更難獲得如國(guó)家自然科學(xué)基金等高端科研基金的支持。

1.3 臨床研究生缺乏足夠、系統(tǒng)的科研教學(xué)和實(shí)踐

根據(jù)臨床研究生的培養(yǎng)模式，臨床研究生只有使用業(yè)余時(shí)間用于科研知識(shí)的學(xué)習(xí)，缺乏系統(tǒng)的科研指導(dǎo)和實(shí)踐。臨床研究生亟需醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)、專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)等課程的學(xué)習(xí)[7]。課題的課題選擇、文獻(xiàn)檢索、前期設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文寫(xiě)作甚至選刊和投稿，都需要充分的、系統(tǒng)的培訓(xùn)。由于缺乏培訓(xùn)和實(shí)踐，大部分研究生僅看到科研的具體形式，簡(jiǎn)單直接地將科研與寫(xiě)論文、做社會(huì)調(diào)查等同起來(lái)，甚至有部分研究生不知道科研的內(nèi)涵是什么[8]，亟需加強(qiáng)科研思維的培養(yǎng)。

1.4 醫(yī)學(xué)教材更新慢，不利于科研創(chuàng)新

我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)主要是“5+3+3”模式，即5年本科+3 年碩士+3 年博士。在研究生教學(xué)中，教師往往根據(jù)教材采用照本宣科的“填鴨式”式教學(xué)，教材更新慢，大多落后于最新的科研發(fā)展，甚至將某些臨床已淘汰或錯(cuò)誤的內(nèi)容教授給學(xué)生，與科研前沿相脫節(jié)[9]。例如，哮喘的科研發(fā)展已經(jīng)涉及流行病學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)、遺傳病學(xué)等多個(gè)學(xué)科，全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）內(nèi)容每年均有更新[10]。但是，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)教材往往只收錄陳舊的經(jīng)典內(nèi)容，無(wú)法顧及最新進(jìn)展，不利于研究生科研創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

1.5 臨床研究生具有較強(qiáng)的科研可塑性

醫(yī)學(xué)研究生處于醫(yī)學(xué)科研的學(xué)習(xí)階段，對(duì)科學(xué)研究仍然保持著較強(qiáng)的渴求心理，好奇心強(qiáng)，思維活躍，可塑性強(qiáng)。人文環(huán)境、科研氛圍，特別是周?chē)鷰熒鷤兊膶W(xué)術(shù)態(tài)度，都對(duì)研究生的科研素質(zhì)產(chǎn)生潛移默化的影響[11]。如果導(dǎo)師和帶教老師根據(jù)這些特點(diǎn)，在平時(shí)的帶教、講座過(guò)程中進(jìn)行合理的引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生在保證醫(yī)學(xué)安全的前提下，不因循守舊，勇于進(jìn)行學(xué)習(xí)探索，有助于培養(yǎng)科研思維[12]。

2 科研思維在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 臨床活動(dòng)與科研培訓(xùn)統(tǒng)一進(jìn)行

將臨床活動(dòng)與科研培訓(xùn)統(tǒng)一，達(dá)到一石雙鳥(niǎo)的目的。例如，在醫(yī)學(xué)案例教學(xué)時(shí)，利用多媒體展示當(dāng)前最新的科研成果和研究熱點(diǎn)，不但更形象地展示醫(yī)學(xué)問(wèn)題，又可以引領(lǐng)未來(lái)的研究方向。在講授《支氣管哮喘》章節(jié)時(shí)，教師可以向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)當(dāng)前支氣管哮喘的最新分型。即按照呼吸道炎癥細(xì)胞比例可以將支氣管哮喘分為嗜酸粒細(xì)胞型、中性粒細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和寡細(xì)胞型，不同類(lèi)型的支氣管哮喘可能具有不同的發(fā)病機(jī)制和治療方案，因此支氣管哮喘的治療需要實(shí)行個(gè)體化方案，個(gè)體化方案的優(yōu)化可能是未來(lái)支氣管哮喘的科學(xué)研究方向。授課遵循了科研的基本步驟，即收集信息、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出可能的解決方案，同時(shí)結(jié)合當(dāng)前最新的研究熱點(diǎn)，向研究生指出了科研未來(lái)的發(fā)展方向。在耳濡目染中，醫(yī)學(xué)生也會(huì)逐漸學(xué)習(xí)到這種科研式學(xué)習(xí)方法，為全面提高自身素質(zhì)提供方向。

實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)與科學(xué)研究有機(jī)的結(jié)合，才能達(dá)到醫(yī)學(xué)與科研的統(tǒng)一。研究生不能僅“知其然”，還必須掌握“其所以然”。教師需鼓勵(lì)研究生保持一顆好奇心，注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)研究生的自學(xué)能力來(lái)培養(yǎng)其科研思維。在臨床型研究生教學(xué)中，為達(dá)到醫(yī)學(xué)和科研統(tǒng)一，教師可以關(guān)注以下4 點(diǎn)，開(kāi)拓研究生的眼界、打開(kāi)其研究思維：（1）講授疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制和藥物的作用機(jī)制，鼓勵(lì)研究生自己查閱文獻(xiàn)深化知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。（2）教授相關(guān)的基礎(chǔ)研究方法，鼓勵(lì)研究生走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。（3）強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究相互轉(zhuǎn)化的案例，鼓勵(lì)研究生獨(dú)立思考和分工合作。（4）為研究生提供充分的科研時(shí)間保障，使研究生進(jìn)入心無(wú)旁騖、全心投入的科研狀態(tài)[13]。

2.2 把握碎片化時(shí)間，積極開(kāi)展科學(xué)研究活動(dòng)

扎實(shí)的理論知識(shí)是研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的前提，理論創(chuàng)新活動(dòng)不是憑空創(chuàng)立新理論，而是根據(jù)遇到的問(wèn)題進(jìn)行理論探究，提出新假設(shè)，最終得出新結(jié)論的活動(dòng)[5]。由于臨床研究生通常忙于臨床工作，科研時(shí)間零散、碎片化，而傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研又存在周期長(zhǎng)、可控性差等特點(diǎn)，相對(duì)于實(shí)驗(yàn)室的基礎(chǔ)科研實(shí)驗(yàn)工作，臨床研究生可以酌情選擇從事臨床研究活動(dòng)[7]。

2.3 為研究生開(kāi)辟途徑提供科研培訓(xùn)

針對(duì)臨床研究生缺乏系統(tǒng)科研培訓(xùn)的情況，可以提供多種途徑彌補(bǔ)。例如，開(kāi)設(shè)科研專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)課程、開(kāi)展學(xué)術(shù)報(bào)告和專(zhuān)家講座、鼓勵(lì)研究生積極參加科研項(xiàng)目、與有科研項(xiàng)目的老師聯(lián)合培養(yǎng)研究生、將學(xué)科實(shí)驗(yàn)室向?qū)W生開(kāi)放等[14-15]。醫(yī)院可以創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)臨床研究生積極參與實(shí)驗(yàn)，實(shí)行“雙軌式”科研能力培訓(xùn)，即理論與實(shí)踐密切結(jié)合，積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)[2，16]。

2.4 建立科研和臨床轉(zhuǎn)化沙龍和小班教育

在科學(xué)研究中，基礎(chǔ)研究是整個(gè)科學(xué)體系的源頭，是所有技術(shù)問(wèn)題的關(guān)鍵。進(jìn)行基礎(chǔ)科研的醫(yī)學(xué)研究生，是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)研究與臨床研究相結(jié)合的新興群體。美國(guó)教育家布盧姆（Bloom B.S.）在掌握學(xué)習(xí)理論中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的個(gè)體差異是客觀存在的[17]。在研究生教學(xué)中，教育者要通過(guò)多樣的教育方式為研究生提供所需的個(gè)性化幫助和額外學(xué)習(xí)時(shí)間，從而使大多數(shù)研究生達(dá)到課程目標(biāo)所預(yù)期的掌握標(biāo)準(zhǔn)[18]。

醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的特點(diǎn)是投入高、見(jiàn)效慢[19]，這與快速提高學(xué)生的綜合素質(zhì)產(chǎn)生了矛盾。由于每位研究生的特點(diǎn)不同，因此教學(xué)單位可選擇學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、科研意愿高的研究生，進(jìn)行特色小班的精英教育。如廣州醫(yī)科大學(xué)的“南山實(shí)驗(yàn)班”是國(guó)內(nèi)著名的小班精英教育[20]，該班由鐘南山院士親自創(chuàng)辦并擔(dān)任班主任，該班醫(yī)學(xué)生有臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雙導(dǎo)師，在進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的同時(shí)可在導(dǎo)師領(lǐng)導(dǎo)下參加基礎(chǔ)科學(xué)研究，進(jìn)行系統(tǒng)性的科研培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握各種科研技術(shù)，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)科研與臨床科研相互轉(zhuǎn)化的思路和方法，有重點(diǎn)地培養(yǎng)精英人才。需要注意的是，特色小班教學(xué)需要因材施教，不能借口學(xué)生素質(zhì)不同、個(gè)性差異而區(qū)別對(duì)待，實(shí)施分化教育[21]。提倡有教無(wú)類(lèi)視域下的因材施教，讓每名臨床研究生都享有公平而有質(zhì)量的教育[22]。

2.5 撰寫(xiě)論文，升華科研思維

創(chuàng)新是一個(gè)民族進(jìn)步的靈魂，科研素質(zhì)是素質(zhì)結(jié)構(gòu)中較高層次的綜合性素質(zhì)，其核心是創(chuàng)新能力[14]。論文是科研思維運(yùn)用的實(shí)操環(huán)節(jié)，是查閱文獻(xiàn)、發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)問(wèn)題、確定研究方向、綜合各方觀點(diǎn)、提出自己觀點(diǎn)的綜合運(yùn)用，是鍛煉科研思維的重要環(huán)節(jié)，也是畢業(yè)考核的重要一環(huán)[23-24]。扎實(shí)的理論知識(shí)是研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的前提[14]。醫(yī)學(xué)研究生在寫(xiě)作論文的過(guò)程中，可以選擇“輸出倒逼輸入”的閉環(huán)學(xué)習(xí)方法，即在一段時(shí)間內(nèi)集中、大量地閱讀文獻(xiàn)，并快速地形成綜述類(lèi)文章，這有利于快速、系統(tǒng)地掌握相關(guān)研究進(jìn)展。使用此學(xué)習(xí)方法需要注意兩點(diǎn)：第一要確定一個(gè)感興趣的研究方向。第二要給完成寫(xiě)作定一個(gè)硬性截止時(shí)間，比如14 天內(nèi)完成某個(gè)課題的研究進(jìn)展。這樣，研究生才會(huì)有明確的目標(biāo)感和緊迫感。此外短期內(nèi)快速有效地形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，需要注意三步走：搭建知識(shí)框架、快速填充知識(shí)框架、精細(xì)打磨掃清知識(shí)盲點(diǎn)和錯(cuò)誤。

2.6 在教學(xué)中采用“學(xué)習(xí)—分享—反饋—再學(xué)習(xí)”的學(xué)習(xí)方式

臨床實(shí)踐和科學(xué)研究本質(zhì)上是辯證統(tǒng)一的關(guān)系。臨床實(shí)踐最大的特點(diǎn)是可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科研最大的特點(diǎn)是解決問(wèn)題，只有將兩者結(jié)合，才能促進(jìn)臨床和科研的共同進(jìn)步。解決臨床問(wèn)題，往往需要應(yīng)用科學(xué)研究的成果，因此，在臨床教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生并穿插臨床問(wèn)題的解決，采用“學(xué)習(xí)-分享-反饋-再學(xué)習(xí)”的閉環(huán)式學(xué)習(xí)方式，不但有利于提高課堂效果，而且利于研究生科研思維的培養(yǎng)。例如在《支氣管肺炎》教學(xué)中，教師可根據(jù)授課內(nèi)容，對(duì)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性地提問(wèn)，如“常見(jiàn)青霉素和阿奇霉素等，它們對(duì)人體細(xì)胞有無(wú)副作用？具體機(jī)制是什么？”引導(dǎo)學(xué)生回答后，教師可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行正向?yàn)橹鞯脑u(píng)價(jià)，并予以合理解答，幫助發(fā)現(xiàn)學(xué)生解答中的漏洞和錯(cuò)誤，引導(dǎo)學(xué)生課后再查閱相關(guān)資料完成學(xué)習(xí)閉環(huán)。這種閉環(huán)式教學(xué)不僅僅訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的科研思維，而且能引發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的好奇心，促進(jìn)他們自我學(xué)習(xí)，從而完成“學(xué)習(xí)—分享—反饋—再學(xué)習(xí)”的閉環(huán)式學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果。

2.7 注重多學(xué)科的交叉學(xué)習(xí)

科學(xué)的發(fā)展往往不是單個(gè)學(xué)科的發(fā)展，而是伴隨著群體科學(xué)的共同進(jìn)步。培養(yǎng)研究生的科研思維也需要重視學(xué)科之間的相互穿插。研究生導(dǎo)師和帶教教師需重視和引入創(chuàng)新教育理念，在臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中注意利用其他學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)解決問(wèn)題，使臨床研究生學(xué)習(xí)的方式由“螞蟻搬家”的單線式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為“蜘蛛網(wǎng)”式的知識(shí)結(jié)構(gòu)。例如教師向?qū)W生提問(wèn)：“常見(jiàn)青霉素和阿奇霉素等抗生素藥物對(duì)人體細(xì)胞有無(wú)副作用？其具體機(jī)制是什么？”看似簡(jiǎn)單的一個(gè)臨床問(wèn)題，卻打破學(xué)科的界限，該問(wèn)題涵蓋了內(nèi)科學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)。上課時(shí)，教師對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步深化，將多種學(xué)科知識(shí)進(jìn)行交叉回顧，這既是醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，也是科研思維的系統(tǒng)灌輸，體現(xiàn)了科學(xué)研究的系統(tǒng)性、深刻性、啟發(fā)性[25]。

2.8 采用多種學(xué)習(xí)方式

查閱課本和文獻(xiàn)屬于“書(shū)本式學(xué)習(xí)”，回答問(wèn)題屬于“提問(wèn)式學(xué)習(xí)”，學(xué)生觀察師生對(duì)答屬于“觀察式學(xué)習(xí)”。教師鼓勵(lì)研究生始終帶著問(wèn)題思考，培養(yǎng)研究生采用“書(shū)本式、觀察式和提問(wèn)式”等多種學(xué)習(xí)方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，是繼承科學(xué)探索精神，培養(yǎng)科研思維的重要體現(xiàn)。

3 小結(jié)

研究生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，需利用科研思維將片段化的知識(shí)點(diǎn)連接起來(lái)，達(dá)到提高教學(xué)效果、培養(yǎng)科研思維的目的。醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開(kāi)科研創(chuàng)新，只有二者實(shí)現(xiàn)良性耦合，相輔相成，才能達(dá)到“醫(yī)學(xué)引領(lǐng)研究方向、研究促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展”的效果。利用醫(yī)學(xué)問(wèn)題促進(jìn)科研發(fā)展、科研反哺醫(yī)學(xué)是時(shí)代發(fā)展的必然要求，在當(dāng)今高校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展中具有重要積極意義。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身特點(diǎn)，針對(duì)臨床研究生培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)行科研與教學(xué)的有機(jī)整合，加強(qiáng)臨床研究生科研思維的培養(yǎng)，最終提高醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)，這也是未來(lái)各醫(yī)學(xué)類(lèi)高校努力的方向。