陸守榮 張云云

為了應對老年患者不斷增加的多重需求，醫(yī)院需要進一步實施全面的綜合保健和醫(yī)療服務模式，擴招老年醫(yī)學相關專業(yè)的人才。日本作為老齡化社會較為嚴重的國家之一，日本醫(yī)學院校設置了老年病學專業(yè)，以便學生和受訓人員獲得專業(yè)發(fā)展所必需的一套老年病學核心知識和技能[1]。我國目前尚缺乏較為有效且可行性較強的老年醫(yī)學培訓教學體系，同時醫(yī)療專業(yè)人員也未能充分接受老年醫(yī)學相關的專業(yè)培訓[2]。模擬教學作為一種常見的教育實踐方式，在教育領域應用廣泛，它是一種能讓學習者在現(xiàn)實情境模擬中練習技能和解決實際問題的方法。目前大多數(shù)模擬教學主要是集中在急診、危重癥救治等方面[3]，對模擬教學在老年醫(yī)學教育中應用的研究較少。文章將目前模擬教學在老年醫(yī)學教育，尤其是常見的老年綜合征中的運用進行綜述，為進一步在老年醫(yī)學科開展模擬教學方法提供參考。

1 醫(yī)學模擬教學在老年認知障礙中的應用

1.1 醫(yī)學模擬教學在癡呆癥中的應用

癡呆癥是全球第七大最常見的死亡原因之一，也是老年人殘疾的主要原因[3]。世衛(wèi)組織2021 年發(fā)布的《癡呆癥公共衛(wèi)生應對全球現(xiàn)狀報告》統(tǒng)計顯示2019 年全球有5 520 萬人患有癡呆癥，癡呆癥的全球成本約為1.3萬億美元。隨著世界人口老齡化的不斷發(fā)展，2030 年癡呆癥的患病率可能上升至7 800 萬，到2050 年將上升至1.39 億。低收入和中等收入國家的癡呆癥負擔更高，約有60%以上的癡呆癥患者居住在這些國家[4]。加深醫(yī)務人員對癡呆癥的了解，尤其是識別早期病癥，可減輕患者家庭以及社會的負擔。Soleck 等[5]采用準實驗法，通過模擬虛擬現(xiàn)實癡呆患者，評估護理人員照顧癡呆患者時患者的感知，結(jié)果顯示模擬癡呆患者能夠更好地促進醫(yī)務人員對老年醫(yī)學相關知識和技能的掌握。Meyer 等[6]對參加虛擬癡呆癥之旅（Virtual Dementia Tour，VDT）計劃的醫(yī)療保健培訓生和VDT 培訓學員進行了8 次一對一的訪談，結(jié)果表明模擬癡呆患者是對傳統(tǒng)教學方法的補充和改進，癡呆癥模擬有助于學生了解癡呆癥患者的患病歷程，并激勵其對癡呆癥的研究，以幫助癡呆癥患者及其家人。這是一種改進的轉(zhuǎn)化性學習過程，用于醫(yī)療保健專業(yè)學生的癡呆模擬訓練。一旦學生根據(jù)理解進而探索角色內(nèi)涵，其角色行為將發(fā)生改變。與醫(yī)療保健學員一起完成變革性學習項目后可以增加同理心、信心和文化敏感性，這是以人為中心的醫(yī)學中所需要的關鍵技能[7]，使學生在實踐中所學到的經(jīng)驗得以運用從而給癡呆癥患者提供最佳的照顧。學生的同理心可以激發(fā)他們提供以人為中心的醫(yī)療保健服務，并且可以幫助學員更好地治療癡呆癥的行為和心理癥狀。因此，醫(yī)學模擬教學是一種更好地理解癡呆癥及相關并發(fā)癥的方法，可以為癡呆患者提供更加完善的醫(yī)療保健及照護[6]。醫(yī)學模擬一直是老年學課程的一部分，幫助學生及年輕人理解老年人面臨的困境，包括模擬聽力和視力下降的感官下降[8]。溝通和同理心被視為照顧癡呆癥患者的關鍵能力。虛擬現(xiàn)實是提高非專業(yè)及專業(yè)護理人員溝通能力和同理心的重要方法。Hirt 等研究人員[9]概況性評價虛擬現(xiàn)實模擬在癡呆癥護理教育中的使用和影響，納入了2012—2017 年在癡呆癥護理和教育環(huán)境（如護理學校、護理人員培訓）中進行虛擬現(xiàn)實干預的6 項研究，結(jié)果顯示這些干預措施提高了護理者和學生的同理心和能力[9]。

1.2 醫(yī)學模擬教學在癡呆精神行為異常中的應用

癡呆的精神行為異常（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）包括導致不尋常、令人不安和潛在危險行為的情緒、認知和功能的變化（例如，言語攻擊、游蕩）的管理，醫(yī)療照護不足，無法滿足癡呆癥患者的需求[10]。學生描述了對表現(xiàn)出BPSD 的癡呆患者的負面情緒以及在處理具有挑戰(zhàn)性的BPSD 行為時缺乏自信的情況。盡管BPSD 的確切病因尚不清楚，但許多人認為行為癥狀是對環(huán)境刺激或未滿足需求的表達的痛苦反應[11]。醫(yī)療機構對行為癥狀的管理也是令人關注的問題。在醫(yī)療保健環(huán)境中對行為癥狀的及時管理對于保護癡呆癥患者、其他患者和醫(yī)療服務提供者的安全非常重要。非藥物干預是BPSD 的一線治療的首選。盡管實施包括環(huán)境適應和解決問題的醫(yī)學模擬教學需要花費一定時間，但其可以明顯減輕患者BPSD 癥狀[12]，由此可見提供醫(yī)學模擬教學對減少患者行為癥狀是一種有效的方法，在熟練掌握培訓內(nèi)容的條件下可以減少抗精神類藥物的使用。醫(yī)務人員對患者行為的理解能夠使得患者的問題得到解決從而減輕其BPSD 癥狀[13]。

2 醫(yī)學模擬教學在老年虐待和忽視中的應用

美國老年發(fā)生虐待和忽視（elderly abuse and neglect，EAN）的流行病學數(shù)據(jù)為11.4%[14]。然而，只有40%的病例報告給成人保護服務（Adult Protective Services，APS），這意味著醫(yī)療保健人員需要提高對虐待和忽視的意識和識別能力[15]，尤其是老年醫(yī)學科醫(yī)務人員，必須了解老年人虐待和忽視的癥狀及體征、評估和干預措施。但是如何識別老年人虐待和忽視是值得探討的。Cunningham 等[16]開發(fā)了1 個涉及對有虐待傾向的老年婦女的護理的模擬場景，采用混合方法研究設計，招募了143 名來自西南部弗吉尼亞州3 個機構的學生參加研究，使用跨專業(yè)社會化和價值評估量表（interprofessional socialization and valuing scale，ISVS）和焦點小組訪談評估參與者的認知。采用現(xiàn)象學研究設計對焦點小組訪談進行定性分析，以生成關于學生對體驗的感知的信息，從訪談中得出2 個主題：（1）作為一個團隊進行溝通，提供全面的患者護理；（2）承認虐待，通過該項研究顯示學生對醫(yī)療團隊的合作以及如何調(diào)查家庭中發(fā)生的潛在虐待行為充分理解，進一步表明了互動學習在教育學生識別虐待老人癥狀方面的重要性。ROSS 等[17]采用了一個由3 部分組成的學習策略，包括講座、使用標準化病人（standard patients，SP）的模擬和匯報，培訓預備上崗的醫(yī)護人員如何識別、評估和報告虐待老人的行為，同時評估教學策略的效果。結(jié)果顯示學生在識別虐待和為弱勢老年人宣傳方面進步飛快。教育干預包括入門課程和虛擬現(xiàn)實高級評估培訓。高級評估培訓的重點是學習使用一種用于評估家庭護理質(zhì)量的QualCare 量表，結(jié)果表明參與者對培訓計劃的內(nèi)容和形式感到滿意。強制性報告的準確性提高99%[18]。Mydin F 分析了教育干預行為對提高初級醫(yī)護人員管理老年虐待和忽視相關知識、態(tài)度和實踐能力的有效性[19]，納入3 項隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）和10 項觀察性研究，根據(jù)研究類型、方法質(zhì)量（6 種中度偏差風險和7 種嚴重偏差風險）和教育干預類型（7 種面對面教育干預、2 種教育視頻、2 種模擬培訓和2 種在線教育培訓）進行分組，教育項目從簡單的說教到體驗式學習，結(jié)果顯示，初級保健服務提供者的EAN 教育干預會提高醫(yī)護人員對EAN 的意識和知識。

3 模擬教學在臨終關懷教育中的應用

照顧臨終的老年患者是老年醫(yī)學科醫(yī)生的一項關鍵技能，因此讓年輕醫(yī)生能夠熟練掌握照護臨終患者的技能至關重要。Dickinson G 等學者[20]研究表明99%的美國醫(yī)學院提供形式不一的姑息教育。護理臨終患者首先需要意識到患者即將死亡，再進行有效的評估和癥狀的處理，同時需要良好的溝通技巧以及對患者親人的關心。大多數(shù)年輕醫(yī)務人員沒有接受過專業(yè)技能的培訓，即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護士也需要接受更多的臨終關懷技能培訓，醫(yī)學模擬教學中使用的標準化病人是教學溝通技巧的理想選擇[21]。Hayley D C 開發(fā)的一種混合模擬（同時使用醫(yī)學模擬教學和人體模型）被證明非常適合涉及臨終患者、家庭和護理人員的臨床環(huán)境，模擬了醫(yī)學生和內(nèi)科住院醫(yī)師照顧1 名在急診科瀕臨死亡的70 歲老年患者，通過教學可以使學生練習照顧垂死的老年患者的技能，并且提高了溝通交流能力[22]。Madison B S[23]分析了30 篇論文的數(shù)據(jù)以確定如何使用基于模擬的學習（simulation-based learning education，SBLE）來培養(yǎng)護理學生和臨床醫(yī)生的姑息治療技能以及如何和臨終患者和家屬的溝通技巧。結(jié)果表明基于模擬的學習是向護理學生和臨床醫(yī)生教授姑息治療和臨終溝通巧的有效方法。

4 其他

老年抑郁是老年人常見的心理疾病，在美國，65歲以上的老年抑郁癥患者大約6 500 萬人，在中國，老年抑郁癥的識別與治療比例更低，對社會、家庭潛在的風險更高[24]。專業(yè)的社工是全國最大的心理健康服務提供者，除老年醫(yī)學專業(yè)外，其他專業(yè)的醫(yī)護人員很少接觸老年抑郁的課程及培訓。GELLIS Z D等[25]開發(fā)了醫(yī)學模擬教學為學員提供了培訓條件，該課程包括人類模擬器訪談、老年抑郁癥的事前和事后匯報，以及對結(jié)果的自我評級，提高了學生的臨床技能。

醫(yī)學模擬教學不僅能讓學習者接觸到不常見的知識，并且能感受現(xiàn)實生活中較少見的場景[26-29]。這種教學模式可提高學生溝通技能，培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)團隊，有助于解決醫(yī)患沖突[30]，增強經(jīng)驗較少的醫(yī)療保健專業(yè)人員的能力、減少焦慮[31]。

綜上所述，醫(yī)學模擬教學模式在老年醫(yī)學中的應用改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式，提高了老年醫(yī)學從業(yè)人員的臨床技能，使其在有限的時間內(nèi)迅速提高綜合素質(zhì)。在模擬醫(yī)學教學模式尚未在老年醫(yī)學科廣泛推廣的形勢下，通過閱讀相關國內(nèi)外的文獻，增強模擬教學在老年醫(yī)學方面應用的認識，不斷提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量和老年醫(yī)學教學水平，為更好地應對人口老齡化提供經(jīng)驗參考。