韋承德 ，韋逸琛，蒙順龍，黃子團(tuán)，覃澤奔

（來賓市人民醫(yī)院胃腸肛門病外科，廣西 來賓 546100）

結(jié)直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病原因多為遺傳因素、不健康的生活方式、大腸腺瘤等，該疾病具有發(fā)病率高和病死率高等特點(diǎn)[1]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療該疾病的主要有效方法，使用腹腔鏡的儀器設(shè)備來切除患者直腸腫瘤病變部位及病變腸管周圍的系膜淋巴結(jié)等，完成根治性切除，其根治效果和開腹手術(shù)類似[2]。常規(guī)5 孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)多采用5 孔操作，創(chuàng)口較多，極易損傷腹壁血管、神經(jīng)，在一定程度上影響治療效果，還會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用[3]。減孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是在患者腹部采用兩孔進(jìn)行操作，手術(shù)難度適中，減少常規(guī)腹腔鏡手術(shù)穿刺孔數(shù)目，對患者的創(chuàng)傷相對較輕，患者術(shù)后恢復(fù)快，美觀程度較高，治療效果更佳[4]?；诖耍狙芯恐荚谔骄拷Y(jié)直腸癌患者采用減孔與多孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的療效，以及對患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將詳細(xì)結(jié)果、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將來賓市人民醫(yī)院2020 年3 月至2023年3 月收治的94 例結(jié)直腸癌患者以隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組。對照組患者（47 例）年齡40~79 歲，平均（57.21±4.25）歲；男性28 例，女性19 例；升結(jié)腸癌3例，橫結(jié)腸癌5 例，降結(jié)腸癌10 例，乙狀結(jié)腸癌12 例，直腸癌17 例；術(shù)前臨床分期[5]：Ⅰ期12 例，Ⅱ期15例，Ⅲ期20 例。觀察組患者（47 例）年齡41~80 歲，平均（58.58±4.33）歲；男性29 例，女性18 例；升結(jié)腸癌5 例，橫結(jié)腸癌6 例，降結(jié)腸癌9 例，乙狀結(jié)腸癌11 例，直腸癌16 例；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期10 例、Ⅱ期16 例、Ⅲ期21 例。比較兩組患者上述資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；③無其他惡性腫瘤病史；④無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受過化療或放療或內(nèi)分泌治療；②伴有腸穿孔、腸梗阻、腹膜炎；③術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患者接受常規(guī)5 孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療：患者全身麻醉后取仰臥位，于臍下1 cm作切口（長度為1 cm），左右腹直肌外側(cè)旁1 cm 上、下分別作0.5 cm 切口，置入相應(yīng)穿刺器。以超聲刀逐層分離組織，暴露腫瘤，首先需要清掃血管周圍淋巴結(jié)和脂肪，游離并切除腫瘤的全腸段及周圍組織，使遠(yuǎn)端直腸系膜充分暴露。在腫瘤下緣2~5 cm 處，結(jié)扎切斷閉合腸管，左下腹作一切口，約4~5 cm，將帶腫瘤的近端直腸拉出腹腔外，在腫瘤上緣10~15 cm 位置切除全系膜。將圓形吻合器放入近端結(jié)腸，荷包縫合，回納腸段，腹腔鏡下行直腸低位吻合，關(guān)閉氣腹。術(shù)畢，將腹壁切口逐層關(guān)閉。觀察組行減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：全身麻醉，取截石位，于臍下緣作2.5~4.0 cm 切口，穿刺注入二氧化碳，建立氣腹，置入操作套，經(jīng)該操作套置入觀察鏡以及兩個(gè)操作鉗，于右下腹（左半結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)）或左上腹（右半結(jié)腸癌）作1 cm 切口，置入相應(yīng)穿刺器，作為主操作孔分別放置超聲刀、腹腔鏡下切割閉合器，其余操作同對照組。兩組患者術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。②免疫功能指標(biāo)、炎癥因子。采集患者術(shù)前及術(shù)后3 d 空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血（5 mL），取3 mL 以2 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測補(bǔ)體C3、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT），取剩余2 mL 血樣，采用流式細(xì)胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，桂械注準(zhǔn)20222220455，型號：BF-710 B3R1）檢測自然殺傷細(xì)胞（NK）。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（切口感染、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻等并發(fā)癥）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、 IgG、 IgM、補(bǔ)體C3、 NK及血清CRP、 IL-6、 PCT 水平）符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

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2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)、炎癥因子比較術(shù)后3 d 兩組患者血清IgG、 IgM、補(bǔ)體C3、 NK 水平均較術(shù)前降低，但觀察組血清IgG、IgM、補(bǔ)體C3、NK 水平更高；兩組患者血清3 項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)水平（血清CRP、 IL-6、 PCT）均較術(shù)前升高，但觀察組炎癥因子指標(biāo)水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)、炎癥因子比較( ±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)、炎癥因子比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；NK：自然殺傷細(xì)胞；CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；PCT：降鈣素原。

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較與對照組比，隨訪期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

手術(shù)治療目前仍是結(jié)直腸癌的主要治療方式，可以有效緩解患者的臨床癥狀、改善預(yù)后。目前，臨床多將常規(guī)5孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)作為首選治療術(shù)式，該方法手術(shù)操作方便，其腫瘤根治效果好，但仍存在器官損傷、傷口欠美觀、創(chuàng)口恢復(fù)緩慢的缺陷，難以滿足患者的需求[7]。

減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是新發(fā)展起來的改良微創(chuàng)技術(shù)，其可以避免常規(guī)5 孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的多個(gè)體表穿刺孔，且可以對腹腔內(nèi)助手器械的移動(dòng)進(jìn)行較為全面的觀察，減少器械移動(dòng)造成的不必要損傷，患者術(shù)中出血量少，減少戳孔造成的腹壁創(chuàng)傷及切口疼痛等手術(shù)損傷，患者疼痛感輕、手術(shù)創(chuàng)口小，為患者術(shù)后腸道功能快速恢復(fù)提供有利條件。另外，減孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)僅兩個(gè)操作孔，相較于常規(guī)5 孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)切口更少，滿足了患者對美觀的要求，術(shù)后各種并發(fā)癥也較少[8]。分析本研究結(jié)果可知，與對照組比，觀察組患者手術(shù)指標(biāo)更優(yōu)；隨訪期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者可以對手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行改善，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

IgG、IgM 是免疫細(xì)胞針對病原體產(chǎn)生的一種免疫球蛋白，能夠保護(hù)機(jī)體不被外界病原體入侵，結(jié)直腸癌患者一旦受到腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，無論是常規(guī)多孔還是減孔手術(shù)，均會(huì)在一定程度上影響免疫功能，機(jī)體免疫細(xì)胞水平會(huì)明顯降低。C3是血清中含量最高的一種補(bǔ)體成分，實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中會(huì)對患者腫瘤組織的牽拉及擠壓等機(jī)械作用下，機(jī)體出現(xiàn)組織損傷，血液中的C3含量會(huì)明顯升高。NK 是人體內(nèi)重要的免疫細(xì)胞，CO2氣腹的建立，造成NK 數(shù)量及活性的下降，從而影響患者免疫功能。結(jié)直腸癌患者實(shí)施減孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，對患者機(jī)體損傷更小，所引起的應(yīng)激反應(yīng)程度也就越低，故減弱了對機(jī)體免疫功能的抑制作用[9]。手術(shù)創(chuàng)傷對于機(jī)體的直接影響主要在于導(dǎo)致機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，所以通過對血清炎癥細(xì)胞因子的檢測能夠反映機(jī)體的炎癥程度。結(jié)直腸癌患者實(shí)施減孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)中出血量少、對機(jī)體創(chuàng)傷更小，因此手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)相對較輕[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d 兩組患者血清IgG、IgM、補(bǔ)體C3、NK 水平均較術(shù)前降低，但觀察組更高；兩組患者血清CRP、IL-6、PCT 水平均較術(shù)前升高，但觀察組更低，提示與多孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)比，減孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療對患者免疫功能、炎癥反應(yīng)影響更小。

綜上，與多孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)比，減孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌可以縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，對患者免疫功能、炎癥反應(yīng)影響更小，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，安全性較高。但本研究納入樣本量較少，研究時(shí)間較短，需進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)后深入探究。