吳 迪 ，劉軼男

（四平市中醫(yī)醫(yī)院骨科，吉林 四平 136001）

中重度拇外翻（hallux valgus, HV）是多見的前足畸形骨科疾病，該病是由于拇趾在第1 跖趾關(guān)節(jié)處向外側(cè)移位過度導(dǎo)致的，常引起患足紅腫、疼痛，對患者行走功能造成影響。Scarf 聯(lián)合Akin 手術(shù)在糾正拇外翻角及足部畸形方面有一定的效果，但在改善患者疼痛方面效果并不理想[1]。而Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)對第1 跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角改善效果較好，可對患者疼痛進(jìn)行改善[2]?；诖?，本研究旨在探討中重度HV 患者應(yīng)用Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)治療對其術(shù)后疼痛程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析四平市中醫(yī)醫(yī)院2018 年1 月至2022 年12 月收治的112 例中重度HV 患者的臨床資料，共221 只患足，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組。對照組（57 例，111 足）患者中男性9 例，女性48 例；年齡25~60 歲，平均（51.37±6.42）歲；病程2~5 年，平均（4.43±0.32）年；病情程度：重度71 足，中度40 足。觀察組（55 例，110 足）患者中男性10 例，女性45 例；年齡27~61 歲，平均（51.42±6.43）歲；病程1~6 年，平均（4.52±0.33）年；病情程度：重度73 足，中度37 足。兩組間上述資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《拇外翻治療專家共識》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合本研究手術(shù)指征；③年齡>18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能障礙；②伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、扁平足；③第1 跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或足部潰破感染。研究經(jīng)四平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法兩組術(shù)前均進(jìn)行硬膜外麻醉，取仰臥位。對照組患者行Scarf 聯(lián)合Akin 手術(shù)治療：①首先實施Scarf 截骨術(shù)。在患者第1、 2 跖骨頭間作縱切口，切口長度為2 cm，切斷暴露的拇收肌，將趾骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨間韌帶沿縱向切開；在第1 跖骨內(nèi)側(cè)作切口，切口長度為8 cm，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊以“L”形切開，將第1 跖骨內(nèi)側(cè)骨贅切除；以“Z”形對第1 跖骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行截骨，將第1跖骨向外側(cè)推移并旋轉(zhuǎn)，對第1、 2 跖骨間夾角（IMA）進(jìn)行矯正，固定截骨塊使用2 枚空心釘，將跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)切除。②Akin 截骨術(shù)。切口向遠(yuǎn)端延長，將近節(jié)趾骨顯露，在趾骨基底進(jìn)行楔形截骨，將對側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行保留，由內(nèi)側(cè)近端向外側(cè)遠(yuǎn)端使用1 枚雙螺紋加壓螺釘對截骨處進(jìn)行固定，并對傷口徹底沖洗逐層縫合。觀察組患者行Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)治療，首先實施Chevron 截骨術(shù)。在患者第1、 2 跖骨頭間作縱切口，切口長度為3~4 cm，將跖骨頭間跖骨韌帶及橫韌帶切斷，將拇收肌止點切除；作5 cm 縱切口在患足內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊以“L”形，將第1 跖骨內(nèi)側(cè)暴露，清除骨贅；在距離跖骨頭頂端1 cm 位置處進(jìn)行“<”形截骨，并保證兩截骨面夾角為60o左右；截骨滿意后，向外側(cè)推移跖骨頭遠(yuǎn)端，推移距離為跖骨頭直徑的1/3~1/2，對其固定時使用克氏針，使用雙頭螺紋空心釘在空心鉆擴孔后進(jìn)行固定，將跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)切除。 Akin 截骨術(shù)同對照組。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染處理，并隨訪5 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①影像學(xué)資料。分別于術(shù)前及術(shù)后5 個月對患足拍攝X 線片，并測量IMA、正拇外翻角（HVA）、第1 跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置，測量工具為骨科專用量角器（南充安華長盛電子商務(wù)有限公司，型號：YIW-PO9），脛側(cè)籽骨位置共7 級，分級越高表示脛側(cè)籽骨位置偏離越嚴(yán)重。②骨代謝指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后5 個月采集兩組空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min 取血清，使用電化學(xué)發(fā)光法對血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽（P Ⅰ NP）水平進(jìn)行檢測，使用酶聯(lián)免疫吸附法對骨保護(hù)蛋白（OPG）、成纖維細(xì)胞生長因子9（FGF9）進(jìn)行檢測。③美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分[4]、壓痛指數(shù)評分[5]、日本矯形外科協(xié)會（JOA）評分[6]。使用AOFAS 評分評估患者足踝功能變化，總分100 分，得分越高足踝功能越佳；使用壓痛指數(shù)評分評估患者疼痛程度，總分10 分，得分越高疼痛程度越嚴(yán)重；使用JOA 評分評估患者功能恢復(fù)情況，總分29 分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。④并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)活動受限、轉(zhuǎn)移性跖痛、矯正不足等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學(xué)資料比較與術(shù)前比，術(shù)后5 個月兩組患者IMA、 HVA 均減小，第1 跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置均降低，且觀察組第1 跖骨長度更小、脛側(cè)籽骨位置更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。 IMA、 HVA 組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者影像學(xué)資料比較( ±s)

表1 兩組患者影像學(xué)資料比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。IMA：第1、2 跖骨間夾角；HVA：正拇外翻角。

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2.2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后5 個月兩組患者骨代謝指標(biāo)均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。P Ⅰ NP：Ⅰ型前膠原氨基端前肽；OPG：骨保護(hù)蛋白；FGF9：成纖維細(xì)胞生長因子9。

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2.3 兩組患者AOFAS、壓痛指數(shù)、JOA 評分比較與術(shù)前比，術(shù)后5 個月兩組患者AOFAS、 JOA 評分均升高，壓痛指數(shù)評分降低，且觀察組壓痛指數(shù)評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者AOFAS 評分、壓痛指數(shù)評分、JOA 評分比較( 分，±s)

表3 兩組患者AOFAS 評分、壓痛指數(shù)評分、JOA 評分比較( 分，±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。AOFAS：美國足踝外科協(xié)會；JOA：日本矯形外科協(xié)會。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組對比觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率[14.04%（8/57）對比5.45%（3/55）]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

HV 主要表現(xiàn)為拇趾外翻畸形和疼痛，就診時患者多已達(dá)中重度，病情嚴(yán)重者能夠?qū)е鹿桥c關(guān)節(jié)病變。中重度HV 手術(shù)方式的選擇需考慮緩解足部疼痛，恢復(fù)IMA、HVA等角度，且維持足部正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，以降低復(fù)發(fā)率，預(yù)防術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥發(fā)生。有研究顯示，Scarf 聯(lián)合Akin 手術(shù)、Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)對于中重度HV 患者均有良好的應(yīng)用效果[7]。因此，本研究分別應(yīng)用兩種手術(shù)方式，探究其療效差異，以為該疾病后期治療提供有效依據(jù)。

本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后5 個月兩組患者IMA、HVA均減小，第1 跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置均降低，AOFAS評分、JOA 評分升高，壓痛指數(shù)評分降低，且觀察組第1 跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置及壓痛指數(shù)評分低于對照組；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異不顯著，提示兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)，且安全性良好，但Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)在改善第1 跖骨長度、脛側(cè)籽骨位置、降低疼痛方面作用更顯著。Scarf 聯(lián)合Akin 手術(shù)中采用第1 跖骨“Z”形截骨方法，并在截骨后遠(yuǎn)端推移并旋轉(zhuǎn)第1 跖骨，而在Chevron聯(lián)合Akin 手術(shù)中采用“<”形截骨，能將病灶清晰顯露，視野更加清楚，因此能更好地對第1 跖骨外形進(jìn)行改善，并對脛側(cè)籽骨位置進(jìn)行改善，且由于第1 跖骨的形狀得到有效改善，能降低第2 跖骨的負(fù)重力，明顯減輕疼痛[8-9]。

另外，本研究中，術(shù)后5 個月兩組患者血清P Ⅰ NP、OPG、FGF9 水平均降低，但組間比較，差異不顯著，表示兩種手術(shù)方法均能在一定程度對患者的骨形成能力進(jìn)行抑制。血清P Ⅰ NP、OPG、FGF9 均能降低骨吸收程度，提高成骨細(xì)胞活性；在Scarf 聯(lián)合Akin 手術(shù)中進(jìn)行固定時使用的是空心釘，部分患者會發(fā)生膨脹、翻邊等不良現(xiàn)象，引起一定的炎癥反應(yīng)，影響骨代謝指標(biāo)；而Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)中使用的是克氏針，克氏針不僅具有較小的應(yīng)力，且能提升患處生物力學(xué)穩(wěn)定性，因此引起炎癥反應(yīng)更小，對骨代謝指標(biāo)影響更小[10]。

綜上，Scarf 聯(lián)合Akin 手術(shù)與Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)均能對中重度HV 患者的骨形成能力進(jìn)行抑制，療效相當(dāng)，且安全性良好，但Chevron 聯(lián)合Akin 手術(shù)在減輕中重度HV 患者術(shù)后疼痛方面作用更加顯著，并能對脛側(cè)籽骨位置進(jìn)行改善，但本研究還存在一定不足，如樣本量較少、僅為單中心研究，以期后續(xù)擴大樣本量進(jìn)行多中心研究。