李青云 ，張 衛(wèi)

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221006）

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion， AIS-LVO）屬于腦血管疾病中的常見(jiàn)病，主要原因?yàn)檠荛]塞，該疾病發(fā)病迅速，且進(jìn)展較快，隨著病情發(fā)展，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，極易造成患者死亡，因此需盡早對(duì)患者進(jìn)行治療。目前臨床治療中常對(duì)原位血栓形成導(dǎo)致AIS-LVO 的患者進(jìn)行橋接療法（靜脈溶栓后血管內(nèi)治療），但在橋接治療過(guò)程中，靜脈溶栓的預(yù)先處理會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延遲，易引起腦出血[1]。而直接機(jī)械取栓法將支架置入血栓段后，根據(jù)血栓段長(zhǎng)度伸展支架，通過(guò)支架對(duì)血栓的擠壓，血栓可隨支架緩慢地被取出，此種治療方法可以最大限度地恢復(fù)閉塞段血流，縮短發(fā)病至血管再通的時(shí)間，取栓前沒(méi)有使用溶栓藥物，從而避免溶栓藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，降低了手術(shù)中的出血概率，提高患者的預(yù)后[2]?；诖?，本研究旨在探討直接取栓與橋接治療對(duì)AIS-LVO 患者神經(jīng)功能和血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年10 月至2022 年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的120 例AIS-LVO 患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將其分為兩組，各60 例。直接取栓組患者中女性25 例，男性35 例；年齡56~78歲，平均（64.02±5.24）歲。橋接治療組患者中女性28例，男性32 例；年齡55~78 歲，平均（63.52±5.17）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019 年修訂版）》[3]中AIS-LVO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病前改良Rankin 評(píng)分（mRS）[4]≤ 2 分；③頭顱CT 血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）顯示前循環(huán)大血管有急性閉塞；④從起病到股動(dòng)脈穿刺在6 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦出血或有出血傾向；②在早期已經(jīng)出現(xiàn)明顯的腦梗死病灶，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（ASPECTS）[5]<6 分；③血糖低于2.8 mmol/L 或高于22.2 mmol/L。本研究方案獲得了院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法直接取栓組：患者采取平臥位，對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)的消毒，然后對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，放置8 F 血管鞘，然后進(jìn)行全腦血管造影，觀察血管的閉塞情況與操作路徑。確定責(zé)任血管后，將5 F 中間導(dǎo)管和8 F 的導(dǎo)引導(dǎo)管引入，通過(guò)責(zé)任血管的阻塞部分輸送微導(dǎo)管，然后將微導(dǎo)絲抽出，通過(guò)微導(dǎo)管造影來(lái)確定血栓的長(zhǎng)度和位置，將Solitaire AB 支架（美國(guó)Micro Therapeutics Inc.DBA ev3 Neurovascular，型號(hào)：SAB-6-30）放入并釋放，5 min 后將取栓支架、微導(dǎo)管及中間導(dǎo)管一起從導(dǎo)引導(dǎo)管中拔出，在支架撤回的過(guò)程中，中間導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管中的液體將會(huì)停止滴入，并且讓這兩個(gè)導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)行負(fù)壓抽吸。橋接治療組：給予患者注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊(cè)證號(hào)SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）0.9 mg/kg 體質(zhì)量，首先于1 min 內(nèi)將總量的10%靜脈推注，剩余90%用微量泵連續(xù)給藥，時(shí)間控制在60 min 內(nèi)。對(duì)合并有顱內(nèi)大血管病變的患者，可以在無(wú)需靜脈溶栓結(jié)果來(lái)進(jìn)行CTA+CT 灌注成像（CTP）或者M(jìn)RI+磁共振擴(kuò)散張量成像（DWI）+MRA 的情況下，立刻進(jìn)行機(jī)械取栓，方法同直接取栓組。若第一次造影檢查后，發(fā)現(xiàn)病變阻塞的主要血管已重新通暢，應(yīng)立即停止機(jī)械取栓。兩組患者均采用電話隨訪與門(mén)診隨訪方式進(jìn)行為期3 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①治療情況。比較兩組患者術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率、預(yù)后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率，采用改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分[4]評(píng)定患者術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況，評(píng)分范圍0~6 分，mRS 評(píng)分0~2 分表示預(yù)后良好，mRS 評(píng)分為3~6 分表示預(yù)后不良；血管再通情況應(yīng)用改良腦梗死溶栓試驗(yàn)（mTICI）[6]進(jìn)行分級(jí)，無(wú)血流灌注為0 級(jí)；沒(méi)有或很小的血流通過(guò)阻塞的斷面為1 級(jí)；正向血流區(qū)灌注下游缺血區(qū)≤ 50%為2a 級(jí)；正向血流區(qū)灌注下游缺血區(qū)>50%為2b 級(jí)；將正向血流全部灌注到下游的缺血區(qū)，2b 或更高的情況下，說(shuō)明血管已經(jīng)再通為3 級(jí)，其中2b 級(jí)及以上表示血管再通。②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[7]。應(yīng)用NIHSS 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1~3 個(gè)月的神經(jīng)功能缺陷情況，共11 項(xiàng)條目，總分為42，得分越低，說(shuō)明神經(jīng)功能缺陷越輕。③腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)分[8]。治療前及治療后1~3 個(gè)月采用SS-QOL 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，量表采用5 級(jí)評(píng)分法，滿分245 分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較直接取栓組患者出血轉(zhuǎn)化率顯著低于橋接治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者預(yù)后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后1~3 個(gè)月兩組患者NIHSS 評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且直接取栓組患者降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較(分，±s )

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比，#P<0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

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2.3 兩組患者SS-QOL 評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后1~3個(gè)月直接取栓組患者及術(shù)后2、3 個(gè)月橋接治療組患者SS-QOL 評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，且直接取栓組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SS-QOL 評(píng)分比較( 分，±s )

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比，#P<0.05；與術(shù)后2 個(gè)月比，△P<0.05。SS-QOL：腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表。

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3 討論

AIS-LVO是一種繼發(fā)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的腦卒中，發(fā)病急，進(jìn)展快，預(yù)后差。對(duì)于急性期患者臨床多采用機(jī)械取栓、靜脈溶栓等治療方法，但靜脈溶栓的治療時(shí)間窗較窄，出血風(fēng)險(xiǎn)較高。橋接療法是目前臨床上最常見(jiàn)的AIS-LVO 治療方法之一，在取栓前先給予阿替普酶，可溶解微細(xì)血管內(nèi)的血栓，使其重新通暢，從而促進(jìn)腦缺血再灌注，提高患者的預(yù)后[9]。早期靜脈溶栓可使遠(yuǎn)側(cè)血栓更好地溶解，并可進(jìn)一步改善其再灌注速率，減少取栓次數(shù)，縮短取栓時(shí)間。此外，其在無(wú)需CTA 等檢查的前提下，先進(jìn)行靜脈溶栓，然后利用影像學(xué)方法對(duì)阻塞的血管進(jìn)行復(fù)通，從而縮短了治療時(shí)間，利于患者的早期血流灌注。然而，一些學(xué)者認(rèn)為，橋接治療于取栓前加用了溶栓劑，造成介入治療無(wú)法及時(shí)開(kāi)展，導(dǎo)致血管再通的時(shí)間有所延長(zhǎng)，這可能會(huì)對(duì)其他抗凝劑的早期應(yīng)用造成一定的限制，從而提高出血轉(zhuǎn)化效率、降低治療的效果[10]。直接取栓方法簡(jiǎn)便易操作，可在短期內(nèi)取出血栓，疏通阻塞的血管，有效緩解患者的臨床癥狀[11]。本研究中，兩組患者預(yù)后良好率、血管再通率及癥狀性顱腦出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與橋接治療組比，直接取栓組患者出血轉(zhuǎn)化率更低，表明AIS-LVO 患者采用直接取栓與橋接治療的效果相當(dāng)，但直接取栓組出血轉(zhuǎn)化率更低。

機(jī)械取栓可通過(guò)支架遠(yuǎn)端接觸血栓，然后將血栓組織移至近端導(dǎo)管清除，可縮短臨床發(fā)病至血管再通時(shí)間，迅速實(shí)現(xiàn)血液再灌注，降低神經(jīng)功能損傷。從目前的研究來(lái)看，機(jī)械取栓的優(yōu)點(diǎn)在于其通透性較高，有利于患者的康復(fù)，可以盡早地獲得血流灌注，這對(duì)減少患者的死亡率和改善臨床預(yù)后起到了重要的作用，這一結(jié)果也顯示出急性腦卒中患者迅速恢復(fù)血管功能的重要性。本研究中，術(shù)后1~3 個(gè)月直接取栓組患者NIHSS 評(píng)分低于橋接治療組，SS-QOL 評(píng)分高于橋接治療組，提示直接機(jī)械取栓相對(duì)于橋接治療可以更有效減輕患者神經(jīng)損傷程度，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。本研究采用的Solitaire AB 型支架是一種具有良好彈性的自脹式鎳鈦支架，可完全回收，在放置到血栓部位后，將支架沿血栓部位的長(zhǎng)度展開(kāi)，將血栓完全包裹住，利用放射狀的支撐力量將血栓壓在血管壁上，幾分鐘后將支架緩緩回收，可以完全去除血栓，最大限度地恢復(fù)阻塞段血流，縮短再通的時(shí)間，而且術(shù)中不需要溶栓，可以降低手術(shù)中出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)，利于患者的預(yù)后；同時(shí)，直接取栓組沒(méi)有增加藥物溶栓的步驟，可以縮短受損神經(jīng)組織修復(fù)的時(shí)間，避免神經(jīng)組織長(zhǎng)時(shí)間處于受損狀態(tài)，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更快[12]。

綜上，直接取栓和橋接治療治療AIS-LVO 均能較好的促進(jìn)患者的血管再通，而直接機(jī)械取栓治療可以降低AIS-LVO 患者出血轉(zhuǎn)化的概率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。然而，本文也有一些不足之處：由于是單中心、小樣本的回顧性研究，因此有一定的選取偏差，同時(shí)手術(shù)后隨訪時(shí)間也較短，后續(xù)仍需進(jìn)一步的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確認(rèn)相關(guān)結(jié)論。