王小亞,邵粉麗

陜西省渭南市第一醫(yī)院兒科,陜西渭南 714000

過(guò)敏性紫癜(HSP)在兒童時(shí)期屬于十分常見(jiàn)的一種血管炎,患兒的臨床癥狀通常可表現(xiàn)為廣泛的小血管炎癥[1]。由于當(dāng)前關(guān)于HSP的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確,相關(guān)報(bào)道主要認(rèn)為HSP可能與免疫異常、機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)異常,以及凝血機(jī)制異常等情況有關(guān)[2],且HSP在治療后較易復(fù)發(fā),嚴(yán)重者甚至?xí)奂暗交颊叩呐K器,具有較大危害[3]。因此,探尋一種或數(shù)種生物學(xué)檢測(cè)指標(biāo)更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)HSP患兒的復(fù)發(fā)情況,有助于更好地對(duì)患兒科學(xué)施治。血清CXC趨化因子配體(CXCL)9、CXCL16均為分泌型小分子多肽,二者可通過(guò)跨膜蛋白或可溶性蛋白等多種形式參與到多種免疫炎癥反應(yīng)中,且相關(guān)報(bào)道指出這2項(xiàng)指標(biāo)與HSP密切相關(guān),但鮮有研究分析這2項(xiàng)指標(biāo)與初診HSP復(fù)發(fā)的關(guān)系[4-5]。本研究擬探討血清CXCL9、CXCL16與初診兒童HSP復(fù)發(fā)的關(guān)系,旨在為臨床防治HSP患兒的復(fù)發(fā)提供數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2022年4月在本院接受治療的初診HSP患兒210例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒均為首次來(lái)院就診。(2)均滿足HSP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],即可觸性紫癜作為必要條件,并同時(shí)有如下至少1項(xiàng)癥狀,①?gòu)浡愿雇?②皮膚活檢發(fā)現(xiàn)以IgA沉積為主的白細(xì)胞破碎性血管炎;③任何關(guān)節(jié)的急性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;④蛋白尿和(或)血尿證實(shí)腎臟受累。(3)患兒年齡2～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患其他類別的免疫或感染性疾病;(2)合并惡性腫瘤;(3)病歷資料不完整,存在數(shù)據(jù)缺失;(4)合并川崎病、狼瘡血管炎等其他血管炎癥疾病;(5)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)缺陷;(6)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病和其他重要臟器功能損傷。210例患兒中男113例,女97例;年齡2～10歲,平均(5.34±0.21)歲。另選取同期來(lái)本院健康體檢的210例兒童作為對(duì)照組,其中男115例,女95例;年齡2～10歲,平均(5.40±0.19)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對(duì)象家長(zhǎng)對(duì)本研究充分了解,并簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集所有入組受試者的臨床病歷資料,包含是否存在感染史、皮疹持續(xù)時(shí)間及外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等。

1.2.2血清CXCL9和CXCL16檢測(cè) 采集觀察組患兒治療前及對(duì)照組兒童體檢時(shí)外周肘靜脈血5 mL,以3 000 r/min(離心半徑8 cm)離心10 min后收集血清,置于-70 ℃冰箱中保存待檢,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)所有入組受試者血清CXCL9、CXCL16水平,試劑盒均購(gòu)自上海酶研生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3隨訪及分組 患兒出院后,通過(guò)電話或門診隨訪等方式對(duì)其進(jìn)行為期半年的隨訪,主要隨訪以下內(nèi)容。(1)復(fù)發(fā)結(jié)局:明確患兒是否復(fù)發(fā);(2)復(fù)發(fā)時(shí)間:從患兒首次發(fā)病至疾病復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間。復(fù)發(fā)定義為患兒初次HSP發(fā)作超過(guò)4周未出現(xiàn)癥狀后,再次出現(xiàn)新發(fā)皮膚病變或其他系統(tǒng)的病理表現(xiàn)[7]。隨訪截止時(shí)間為2022年10月31日,隨訪終止事件為隨訪到期或患兒死亡。根據(jù)患兒復(fù)發(fā)結(jié)局將其分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.4觀察指標(biāo) 比較觀察組及對(duì)照組血清CXCL9和CXCL16水平;比較復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組血清CXCL9和CXCL16水平;分析HSP復(fù)發(fā)的影響因素;分析血清CXCL9和CXCL16水平對(duì)HSP復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1觀察組及對(duì)照組血清CXCL9和CXCL16水平比較 觀察組血清CXCL9和CXCL16水平均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組及對(duì)照組血清CXCL9和CXCL16水平比較

2.2復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組血清CXCL9和CXCL16水平比較 觀察組210例患兒中,經(jīng)治療后共計(jì)39例患兒復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為18.57%(39/210),根據(jù)復(fù)發(fā)情況將患兒分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組血清CXCL9和CXCL16水平均高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組血清CXCL9和CXCL16水平比較

2.3復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料比較 復(fù)發(fā)組年齡>6歲、存在感染史、皮疹持續(xù)時(shí)間>4周患兒比例大于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別比例、NLR及PLR升高比例、APTT延長(zhǎng)比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料比較[n(%)]

2.4HSP復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表2及表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo),即年齡(>6歲=1,≤6歲=0)、存在感染史(是=1,否=0)、皮疹持續(xù)時(shí)間(>4周=1,≤4周=0)及CXCL9、CXCL16水平(連續(xù)性變量,原值輸入)為自變量,以HSP是否復(fù)發(fā)(是=1,否=0)為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡>6歲、存在感染史、皮疹持續(xù)時(shí)間>4周、CXCL9及CXCL16水平升高均為HSP復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 HSP復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5血清CXCL9及CXCL16水平對(duì)HSP復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值 CXCL9及CXCL16聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HSP復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高,其曲線下面積(AUC)高達(dá)0.854(95%CI:0.518～0.967),靈敏度為88.39%,特異度為64.27%。見(jiàn)表5、圖1。

圖1 血清CXCL9及CXCL16水平對(duì)HSP復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表5 血清CXCL9及CXCL16水平對(duì)HSP復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

HSP屬于臨床上一種十分常見(jiàn)的兒科疾病,也是在兒童期比較多發(fā)的全身性小血管炎,患兒通常在發(fā)病之后出現(xiàn)皮膚紫癜、消化道癥狀及非損傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀,嚴(yán)重者甚至?xí)奂澳I臟、肺等臟器,對(duì)患兒的身體健康造成不利影響[8-9]。雖然目前研究認(rèn)為經(jīng)過(guò)科學(xué)治療后,HSP患兒預(yù)后通常較好,但是由于其同時(shí)存在較高的復(fù)發(fā)率,若未科學(xué)地掌握其發(fā)病規(guī)律,則可能會(huì)使患兒因病情的遷延反復(fù)而進(jìn)展至腎功能不全,從而對(duì)患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后造成危害[9-10]。因此,深入探討導(dǎo)致HSP復(fù)發(fā)的影響因素,有助于臨床早期判斷患兒的病情,并給予科學(xué)的治療措施,對(duì)患兒的腎功能保護(hù)及預(yù)后改善具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示,初診HSP患兒治療前的血清CXCL9和CXCL16水平均分別明顯高于體檢兒童的CXCL9和CXCL16水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示初診HSP患兒治療前的血清CXCL9和CXCL16水平明顯升高。觀察組210例患兒中,經(jīng)治療后共計(jì)39例患兒復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為18.57%(39/210),復(fù)發(fā)組血清CXCL9和CXCL16水平均明顯高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示復(fù)發(fā)HSP患兒血清CXCL9和CXCL16水平也明顯升高,考慮與CXCL9和CXCL16在機(jī)體中的免疫學(xué)作用機(jī)制有關(guān)。CXCL9和CXCL16均是小分子多肽,也是存在化學(xué)趨化性的細(xì)胞因子,相關(guān)分子結(jié)構(gòu)中均存在4個(gè)保守狀態(tài)的半胱氨酸。通常根據(jù)臨近分子氨基端的前部2個(gè)半胱氨酸間是否存在插進(jìn)其他氨基酸的情況而將趨化因子主要分成4類,即CXC、CC、C和CX3C,CXCL9及CXCL16均隸屬于CXC家族,二者均可結(jié)合靶細(xì)胞表層受體而產(chǎn)生趨化作用,進(jìn)而參與到機(jī)體的炎癥和免疫等過(guò)程中[11-12]。CXCL9主要是由于干擾素-γ的誘導(dǎo)而形成,屬于趨化因子有關(guān)受體CXCR3的一種配體,CXCL9與CXCR3互相結(jié)合之后朝著Th1細(xì)胞方向不斷分化,而在炎癥細(xì)胞內(nèi),單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞則是CXCL9的重要來(lái)源[13]。CXCL16在人類機(jī)體內(nèi)的存在形式是跨膜蛋白及可溶性蛋白,其中膜結(jié)合型CXCL16可在B細(xì)胞、單核及巨噬細(xì)胞等有關(guān)抗原呈遞細(xì)胞內(nèi)高表達(dá),并產(chǎn)生相互作用[14]。CXCL9和CXCL16可選擇性地招募和活化有關(guān)炎癥細(xì)胞進(jìn)入血管中,并介導(dǎo)相應(yīng)的炎癥反應(yīng)[14-15],最終導(dǎo)致HSP復(fù)發(fā)。而HSP屬于一種免疫復(fù)合物所介導(dǎo)的機(jī)體系統(tǒng)性小血管炎,其免疫學(xué)機(jī)制為體液免疫的異常[16],CXCL9及CXCL16均可能參與到HSP的臨床發(fā)病及疾病復(fù)發(fā)過(guò)程中,因此二者水平在初發(fā)及復(fù)發(fā)HSP患兒群體中均明顯升高。

本研究還發(fā)現(xiàn),年齡>6歲、存在感染史、皮疹持續(xù)時(shí)間>4周、CXCL9及CXCL16水平升高均為HSP復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。朱凱莉等[17]的報(bào)道中也有類似結(jié)論。但何松蔚等[18]的研究指出,劇烈運(yùn)動(dòng)史及高PLR水平的HSP患兒也更易復(fù)發(fā),本研究并未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)論,可能與研究樣本及個(gè)體運(yùn)動(dòng)功能差異等因素有關(guān)。最后,本研究經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),CXCL9及CXCL1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HSP復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高,其AUC高達(dá)0.854(95%CI:0.518～0.967),靈敏度為88.39%,特異度為64.27%。這再次證實(shí)了CXCL9及CXCL16這2項(xiàng)指標(biāo)能夠較好地評(píng)價(jià)HSP的復(fù)發(fā)情況。原因考慮為這2項(xiàng)指標(biāo)通過(guò)不同方式或免疫靶點(diǎn)參與到了HSP的發(fā)病及復(fù)發(fā)進(jìn)程中[19-20],聯(lián)合檢測(cè)則較好地彌補(bǔ)了雙方可能存在的診斷偏倚,這也為今后的臨床診治提供了參考。

綜上所述,血清CXCL9和CXCL16水平與初診HSP患兒的復(fù)發(fā)關(guān)系密切,除上述二者外,年齡、存在感染史及皮疹持續(xù)時(shí)間均會(huì)影響HSP復(fù)發(fā),應(yīng)采取針對(duì)性的措施預(yù)防復(fù)發(fā),值得臨床關(guān)注。