汪 姣,冉隆榮

1.重慶市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,重慶 401147;2.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液腫瘤中心/腫瘤轉(zhuǎn)移與個(gè)體化診治轉(zhuǎn)化研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400030

套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)是一種少見(jiàn)的成熟B細(xì)胞腫瘤,占非霍奇金淋巴瘤的6%～8%[1]。腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD5、CD19、CD20和SOX11蛋白,常伴有染色體t(11;14)(q13;q32)異常,從而導(dǎo)致Cyclin D1蛋白的高表達(dá)[2]。CD5-的MCL較罕見(jiàn),當(dāng)CD5-時(shí),MCL的診斷和鑒別診斷是臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn)。本研究報(bào)道1例CD5-的MCL病例,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí),以期為MCL的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

1 臨床資料

患者,男,59歲,2022年3月發(fā)現(xiàn)頸部腫物逐漸增大、增多,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,伴夜間盜汗,無(wú)頭痛,無(wú)眩暈及耳鳴,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱及體質(zhì)量下降,無(wú)咳痰、咯血、胸痛,無(wú)聲嘶、吞咽梗阻及呼吸困難,無(wú)回吸性血涕,無(wú)鼻阻、耳聾等癥狀。影像學(xué)檢查:胸部及腹部CT結(jié)果提示雙側(cè)頸Ⅰ～Ⅴ區(qū)、雙側(cè)腮腺、縱隔、雙肺門、雙腋窩、右側(cè)心膈角區(qū)、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)部分腫大。血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.85×1012/L,血紅蛋白為141.00 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.36×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為5.26×109/L,血小板計(jì)數(shù)為254.00×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為59.70×109/L。外周血形態(tài)學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè):B淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為34×106/L。EB病毒DNA檢測(cè)結(jié)果為4.09E+02 IU/mL。乳酸脫氫酶為147 U/L。骨髓涂片查見(jiàn)少量形態(tài)偏異常的淋巴細(xì)胞,見(jiàn)圖1。骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示:2.45%惡性單克隆小B 淋巴細(xì)胞,表達(dá)CD19、CD20bri、kappa、CD38dim、CD22、FMC7,不表達(dá) CD5、CD10、lambda、CD23、CD200、CD81。骨髓熒光原位雜交(FISH)檢測(cè):融合探針陽(yáng)性,提示存在t(11;14)。左頸部、左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果顯示:單一性淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn),部分累及被膜外脂肪,淋巴樣細(xì)胞小至中等大小,細(xì)胞質(zhì)稀少,細(xì)胞核為圓形、卵圓形或不規(guī)則形,染色質(zhì)呈細(xì)塊狀,核仁不明顯,可見(jiàn)核分裂,見(jiàn)圖2。 免疫組化法檢測(cè)結(jié)果:CD21(破壞殘存的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)+)、CD23(破壞殘存的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)+)、CD20+、PAX-5+、CD19+、CD5-、SOX11+、CD10-、Bcl-6-、MUM-1-、C-myc-、Bcl-2+(約80%)、P53弱+(約20%)、CD30-、CD38(弱+)、CD138-、LEF1-、CD3-、Ki-67+(約15%)、CyclinD1+,見(jiàn)圖3。

圖1 患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(×1 000,瑞氏染色)

圖2 左頸部、左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)病理檢測(cè)結(jié)果(×100,HE染色)

圖3 免疫組化染色結(jié)果(×100,IHC:CyclinD1+)

病理診斷:符合MCL,經(jīng)典型。綜合診斷:MCL,經(jīng)典型,Ⅳ期,國(guó)際預(yù)后指數(shù)中低危組?；颊哂?022年3月19日開始采用R-CDOP方案(第1天用利妥昔單抗700 mg,第2天用環(huán)磷酰胺1 400 mg+多柔比星50 mg+長(zhǎng)春新堿4 mg,第2～6天用潑尼松龍PDN 100 mg)進(jìn)行第1個(gè)療程化療。2022年4月12日開始采用R-DHAP方案(第1天用利妥昔單抗700 mg ,第2天用阿糖胞苷2 000 mg+地塞米松140 mg,其中阿糖胞苷每天用2次,每次間隔12 h,第2～5天用順鉑40 mg )進(jìn)行第2個(gè)療程化療,第2個(gè)療程化療后評(píng)價(jià)療效部分緩解(PR)。于2022年5月6日和2022年5月26日開始采用R-CDOP方案及R-DHAP方案交替進(jìn)行第3個(gè)療程及第4個(gè)療程化療,第4個(gè)療程化療后,患者療效評(píng)價(jià)為完全緩解(CR)。于2022年6月16日采用R-CDOP方案進(jìn)行第5個(gè)療程化療。于2022年7月1日采用粒細(xì)胞集落刺激因子進(jìn)行造血干細(xì)胞動(dòng)員。2022年7月4日采集造血干細(xì)胞,共采集外周血干細(xì)胞液260 mL,單個(gè)核細(xì)胞:149.9×109/L×0.26 L/71 kg=5.5×109/kg;CD34+細(xì)胞數(shù):874.7×109/L×0.26 L/71 kg=3.2×106/ kg。采集過(guò)程順利。于2022年7月16日采用BeEAM(第1～2天用苯達(dá)莫司汀250 mg ,第3～6天用阿糖胞苷200 mg+依托泊苷150 mg,第7天用美法侖250 mg)方案預(yù)處理,2022年7月24日采用自體造血干細(xì)胞液回輸,回輸過(guò)程順利。成功獲得造血重建,好轉(zhuǎn)出院,隨訪中。

2 討 論

MCL是一種起源于成熟B細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤(NHL),占NHL的6%～8%,常以老年男性為主,男女比例為2∶1～4∶1。診斷時(shí)80%以上患者處于疾病晚期(Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期),通常伴淋巴結(jié)腫大、脾腫大,常累及骨髓或外周血,而淋巴結(jié)外常見(jiàn)的受累部位為韋氏環(huán)和胃腸道[1-3]。MCL具有侵襲性和不可治愈的特點(diǎn)[1-2],因此,及時(shí)準(zhǔn)確的診斷顯得尤為重要。MCL有相對(duì)特異的免疫表型和遺傳學(xué)特性,通常表達(dá)CD5和SOX11,95%以上患者有CCND1基因重排,導(dǎo)致Cyclin D1蛋白細(xì)胞核內(nèi)高表達(dá)[2-7]。臨床上由于CD5-MCL十分罕見(jiàn),容易誤診。

MCL病理表現(xiàn)具有多樣性,當(dāng)CD5-時(shí),其病理檢測(cè)結(jié)果與其他CD5-的B細(xì)胞淋巴增殖性疾病(B-CLPD)很難鑒別,包括結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤和脾邊緣區(qū)淋巴瘤、Waldenstrom巨球蛋白血癥/淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(WM/LPL)。與MCL相比,結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤和脾邊緣區(qū)淋巴瘤免疫組化法檢測(cè)結(jié)果顯示cyclin D1-,FISH檢測(cè)顯示缺乏CCND1重排。WM/LPL也具有多態(tài)性,通常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和淋巴樣漿細(xì)胞同時(shí)增生。免疫組化法檢測(cè)結(jié)果顯示cyclin D1-,FISH檢測(cè)結(jié)果顯示缺乏CCND1重排。CD5-的MCL還需要與其他CD5-、CCND1+淋巴增生性腫瘤(包括Cyclin D1表達(dá)的毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞骨髓瘤)區(qū)分開來(lái)。毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞骨髓瘤都具有不同于MCL的獨(dú)特形態(tài)學(xué)和免疫表型特征,通常易于區(qū)分。因此,CD5-的MCL應(yīng)聯(lián)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)、FISH等共同診斷與鑒別診斷。

CHEN等[8]報(bào)道了1例CD5-的慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)合并累及胃腸道的CD5-的MCL。也有研究顯示,CD5-的MCL會(huì)累及年輕患者的乳腺[9]。多篇文獻(xiàn)報(bào)道,CD5-的MCL與CD5+的MCL的臨床病理特征無(wú)明顯差異,但CD5-的MCL患者比CD5+的MCL患者總生存期(OS)更長(zhǎng),30%～77%的CD5-MCL患者OS可長(zhǎng)達(dá)14年[10-11]。SOLEIMANI等[10]對(duì)356例CD5-的MCL研究發(fā)現(xiàn),是否表達(dá)SOX11與Ki-67對(duì)CD5-MCL的OS沒(méi)有明顯影響,而CD5-的母細(xì)胞型MCL與非母細(xì)胞型相比,OS明顯更短。有研究報(bào)道,當(dāng)CD5-且Cyclin D1+和SOX11+時(shí)仍可診斷為該病[1-3,6-7]。本病例以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀,并伴有頭暈和夜間盜汗,頸淋巴結(jié)穿刺顯示大量成熟淋巴細(xì)胞,初步考慮成熟淋巴細(xì)胞淋巴瘤。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步骨髓免疫組化法和流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè),結(jié)果顯示有表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22)和單克隆表達(dá)輕鏈κ,可初步診斷成熟B細(xì)胞淋巴增殖性疾病。雖然病理學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)沒(méi)有典型MCL的CD5表達(dá),但表達(dá)cyclin D1和SOX11,且CD10-、CD23-、CD200-、FMC7+、CCND1基因重排陽(yáng)性,可以與其他B-CLPD相鑒別[1-3,5-7,12-13]。

現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為CD5-是MCL預(yù)后良好的獨(dú)立保護(hù)因素[14-16]。本病例采用R-CDOP方案及R-DHAP方案交替治療至CR,后進(jìn)行自體干細(xì)胞移植治療,成功獲得造血重建及免疫功能重建。因此,正確的診斷和及時(shí)的干預(yù)能給CD5-MCL患者帶來(lái)更好的治療效果。