朱海鋒，郭遠峰，匡永芳

（清遠市人民醫(yī)院超聲科 廣東 清遠 511515）

結(jié)構(gòu)性心臟病在心臟科中一直是治療難度較大的疾病類型，這是一類因先天或是后天因素所罹患的心血管疾病類型。在結(jié)構(gòu)性心臟病的病理分型中，以房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉及肺動脈瓣狹窄占據(jù)多數(shù)，可達總先心病患者數(shù)量的70%以上[1]?；颊咴诎l(fā)病后，常會因嚴重心律失常、心功能不全及缺血等癥狀需要進行手術(shù)矯正治療。盡管傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方式在臨床中廣泛應(yīng)用，但是這兩類手術(shù)方式相互之間優(yōu)劣勢存在差異。傳統(tǒng)外科手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)時間長的缺陷，但是術(shù)中對缺陷的封堵及修補效果是可觀的。心血管介入治療方式雖然應(yīng)用的創(chuàng)傷比較小，但術(shù)中由于需要進行放射顯影檢查，大部分患者在手術(shù)時需要應(yīng)用造影劑來強化顯影。當(dāng)前隨著內(nèi)外科技術(shù)不斷融合，超聲技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入術(shù)在結(jié)構(gòu)性心臟病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，這類技術(shù)應(yīng)用時具有無造影劑及無放射性的優(yōu)勢，故使得其在心臟外科手術(shù)中尤為常用[2]。本文為驗證超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療結(jié)構(gòu)性心臟病的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取清遠市人民醫(yī)院2020 年6 月—2023 年6 月收治的結(jié)構(gòu)性心臟病患者60 例。將患者根據(jù)治療方式不同分為對照組（n= 30，傳統(tǒng)開胸手術(shù)下修補治療）和研究組（n= 30，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵治療）。研究組中男性8 例，女性22 例；年齡2 歲1 個月～51 歲，平均年齡（24.15±6.88）歲；手術(shù)術(shù)式分布：30 例均為房間隔缺損。對照組中男性13 例，女性17 例；年齡1 歲4 個月～57 歲，平均年齡（21.54±8.81）歲；手術(shù)術(shù)式分布：17 例室間隔修補，13 例房間隔修補。

納入標(biāo)準：①需要手術(shù)治療的房間隔缺損或室間隔缺損患者；②臨床資料完整；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①感染性心內(nèi)膜炎；②嚴重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流；③合并需要外科手術(shù)處理的心臟畸形；④伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；⑤中途轉(zhuǎn)院或退出研究。

1.2 方法

對照組傳統(tǒng)開胸手術(shù)下修補治療，包括房間隔缺損修補及室間隔缺損修補。方法如下，①臥位及麻醉：指導(dǎo)患者于平臥位下行全身麻醉及氣管插管；為患者留置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針。②切口選?。哼x胸部正中位置，經(jīng)過胸骨正中位置后進入胸膜腔。③心臟處理：切開心包，在心臟的升主動脈及上下腔靜脈下行常規(guī)插管支持。然后應(yīng)用肝素建立體外循環(huán)，并阻斷上下腔靜脈。③處理操作：在患者心跳停跳后，對心臟部位的病變進行修補。完成操作后，讓心臟復(fù)跳，并將體外循環(huán)輔助設(shè)備撤出。④止血處理：給予患者魚精蛋白拮抗肝素，同時止血。然后在患者胸腔內(nèi)放置閉式引流管，然后將手術(shù)切口縫合即可。

研究組超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵治療，僅有房間隔缺損封堵。超聲設(shè)備儀器型號：飛利浦WPIQ 7C 型彩色多普勒超聲診斷儀；本次應(yīng)用的是食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)介入治療術(shù)式，具體步驟如下。①臥位及麻醉：指導(dǎo)患者取仰臥位，并行全身麻醉及氣管插管支持。介入治療時，將食管超聲探頭置于患者食管內(nèi)，通過超聲設(shè)備對患者心臟病變的情況進行監(jiān)視并指導(dǎo)后續(xù)治療開展。②穿刺位置及操作：選擇右側(cè)股靜脈處穿刺，經(jīng)過動脈鞘將導(dǎo)絲與導(dǎo)管送入。

房間隔缺損封堵的具體操作步驟：在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管放入，然后導(dǎo)管依次通過下腔、右房經(jīng)過房間隔缺損后進入左房。當(dāng)將內(nèi)芯及導(dǎo)絲撤出之后，在其經(jīng)過鞘管向其中送入封堵器于房間隔缺損處。在超聲心動圖監(jiān)視下進行封堵。查看封堵后續(xù)是否出現(xiàn)殘余分流情況、主動脈瓣、三尖瓣及二尖瓣是否有反流現(xiàn)象。同時確認封堵器位置、形態(tài)。操作完畢后，將封堵器釋放，長鞘拔出，壓迫止血即可。術(shù)后口服阿司匹林（3 mg/kg），單日1 次，抗凝時間持續(xù)6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間及術(shù)中出血量；②心功能指標(biāo)：借助NYHA 心功能分級[3]進行評估，量表共分Ⅰ級（無癥狀且日常活動不受限制）、Ⅱ級（日?；顒虞p微受限）、Ⅲ級（日?；顒用黠@受限）及Ⅳ級（日常活動重度受限）共計4 大評估等級；③治療有效率：共分設(shè)三等級治療有效率標(biāo)準：顯效：未出現(xiàn)殘余分流；有效：少量殘余分流；未滿足上述二者標(biāo)準為無效。總有效率為顯效與有效之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL研究組3053.30±39.858.00±9.17對照組30253.77±84.00529.60±285.49 t 11.81010.001 P＜0.001＜0.001

2.2 心功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后心臟功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較 單位：例

2.3 治療有效率比較

研究組治療有效率100.00%高于對照組的96.67%，但差異不顯著（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療有效率比較[n（%）]

2.4 術(shù)后影像圖檢測結(jié)果

圖1 為1 例房間隔缺損患者的食管超聲心動圖觀察封堵后效果，顯示封堵后封堵器大小合適、無明顯殘余分流。圖2 為1 例房間隔缺損患者的食管超聲心動圖可細致觀察封堵后的殘余分流影像圖：顯示超聲引導(dǎo)下封堵過程，（在脫桿前）封堵器大小合適、中央僅少許血流信號。

圖1 食管超聲心動圖觀察封堵后效果

圖2 典型病例術(shù)后影像表現(xiàn)

3 討論

隨著超聲影像學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病的治療方式及治療手段不斷推陳出新。既往臨床上針對該病常應(yīng)用放射透視下經(jīng)皮介入治療或直視手術(shù)治療。隨著新技術(shù)的不斷應(yīng)用，經(jīng)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入治療技術(shù)在臨床中也逐漸應(yīng)用，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)技術(shù)具有如下的應(yīng)用優(yōu)勢：①成像清晰，術(shù)中術(shù)者能夠?qū)崟r獲取病灶處的影像，判斷房間隔缺損大小。還能根據(jù)房間隔的形態(tài)、毗鄰關(guān)系及瓣膜反流情況，及時在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)參與分流[5]。這些數(shù)據(jù)均能夠為肺靜脈、冠狀靜脈、上下腔靜脈開口，房室瓣應(yīng)用過程中是否受到封堵器的影響，做出準確的判斷。②手術(shù)能夠在普通手術(shù)室開展，操作時對醫(yī)療設(shè)備的依賴性不高。若手術(shù)時出現(xiàn)了封堵不成功的情況，可及時更換手術(shù)方案，例如采用直視修補，提升手術(shù)的安全性。從手術(shù)的安全性角度分析，經(jīng)過食管超聲引導(dǎo)技術(shù)相較于開胸手術(shù)，操作流程更為簡化，一方面能夠縮短手術(shù)時間，另一方面手術(shù)時經(jīng)過的組織結(jié)構(gòu)少，能夠顯著減少心包積血、氣胸及胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。手術(shù)成功率方面也表現(xiàn)為經(jīng)食管超聲引導(dǎo)技術(shù)更佳，分析原因為這類手術(shù)操作時術(shù)者能夠全程觀察病灶處的一般結(jié)構(gòu)，精密開展手術(shù)。③手術(shù)術(shù)式的創(chuàng)傷度低，此類手術(shù)開展時可在心臟跳動下對患者手術(shù)，術(shù)中無需心臟停搏，這一應(yīng)用優(yōu)勢使得該類術(shù)式能夠切實地減輕手術(shù)操作對患者機體內(nèi)微環(huán)境的影響，從而起到減輕手術(shù)刺激，減低炎癥因子釋放量，降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果。④術(shù)中所獲超聲信號回饋質(zhì)量佳，食管與心臟這兩者組織間，在超聲探查時所衰減的聲波能量較低，對術(shù)中動態(tài)實時檢測圖像產(chǎn)生的影響微小，因此，在心臟部位中的手術(shù)應(yīng)用可觀。

從食管超聲引導(dǎo)下開展經(jīng)房間隔缺損封堵的手術(shù)指標(biāo)方面分析：房間隔缺損是部分心房間隔組織缺損，導(dǎo)致左右心房血液交通紊亂的一種先天性心臟病類型。手術(shù)治療支持能改善這一情況。應(yīng)用該術(shù)式治療房間隔缺損，具有操作無皮膚切口、切口小及微創(chuàng)等諸多應(yīng)用優(yōu)勢[7]。該術(shù)式已經(jīng)在各大三甲醫(yī)院成為目前治療房間隔缺損的主要手術(shù)類型。既往有研究顯示，以房間隔缺損患者為研究對象，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵的患者，封堵成功率較傳統(tǒng)術(shù)式更高，手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更低[8]。這與本研究結(jié)果相驗證，分析這一結(jié)果產(chǎn)生原因：因術(shù)中封堵器在應(yīng)用時，再不需要心臟停搏，術(shù)中基本不引流，故對凝血功能影響小，對血流動力學(xué)指標(biāo)影響小[9]。此外修補術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，無切口，故出血量更少，操作更快。

從心功能指標(biāo)變化方面分析：術(shù)前兩組比較心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后心臟功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析這一結(jié)果產(chǎn)生原因：經(jīng)食管超聲引導(dǎo)監(jiān)測下可在不影響手術(shù)進程的情況下對心臟進行實時監(jiān)測，便于后續(xù)手術(shù)步驟明確[10]。而研究組應(yīng)用術(shù)式相較于對照組又為微創(chuàng)手術(shù)，故對心臟功能的影響也比較小。術(shù)者在治療的同時能夠時刻地觀察患者心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，從而準確規(guī)劃手術(shù)步驟[11]。術(shù)者術(shù)中能夠及時性監(jiān)測患者心功能及血流動力學(xué)的變化，也屬于微創(chuàng)外科封堵治療術(shù)中，及時性、便捷有效的監(jiān)測手段，利于臨床效果提升。此外，由于經(jīng)食管超聲引導(dǎo)手術(shù)具有術(shù)中仍能保持心臟跳動的優(yōu)勢，故減少了心臟血流阻斷所產(chǎn)生的炎性因子，利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。

為提升手術(shù)的開展效果，本文總結(jié)出如下能夠提升手術(shù)質(zhì)量的注意事項：①嚴格掌握超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入手術(shù)的適應(yīng)證；②術(shù)中術(shù)者與超聲醫(yī)師需緊密配合，并根據(jù)食管超聲檢測結(jié)果選擇大小合適，類型匹配的封堵器應(yīng)用；③手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)耐心且細心，待食管超聲確認封堵器所在位置后再將封堵傘釋放，這也可避免封堵器脫落的問題發(fā)生；④若出現(xiàn)封堵失敗的情況，術(shù)者需反復(fù)牽拉封堵傘，若是不能復(fù)位，則需在胸外體外循環(huán)直視下做修補治療。經(jīng)過精心干預(yù)，本次無封堵器脫落發(fā)生的患者。

本研究開展的不足之處在于所選取樣本過少，且研究組與對照組病種類型不一致，未來將開展更為細化的研究，探討超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對特定心臟結(jié)構(gòu)損傷類型病變的干預(yù)效果，以提升結(jié)果的說服力水平。

綜上所述，經(jīng)食管心動圖引導(dǎo)下治療結(jié)構(gòu)性心臟病的效果可觀，相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量；提升患者術(shù)后心功能，于臨床療效提升有顯著增益。