梁 波

（興業(yè)縣人民醫(yī)院急診科 廣西 玉林 537800）

床旁超聲已經(jīng)在急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常規(guī)應(yīng)用，并且有較為規(guī)范的超聲應(yīng)用指南。急診床邊超聲檢查以臨床處理為導(dǎo)向，以提高個體化處置及改善預(yù)后為目標，隨著急診學(xué)科的發(fā)展，急診傳統(tǒng)的以初步診斷和轉(zhuǎn)診患者已經(jīng)不適應(yīng)要求，越來越向精確處理急危重患者的方向發(fā)展。床邊超聲可以用于評定危重患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、檢測心臟功能異常、檢查呼吸系統(tǒng)、肝、脾、腎等器官的病變等。在感染膿毒癥、心肺系統(tǒng)急癥、創(chuàng)傷等急診常見突發(fā)危重急癥的初步管理中發(fā)揮重大作用。本文現(xiàn)就床邊超聲在急診的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展進行綜述。

1 肺部超聲

以往超聲無法用于肺部檢查的觀念在肺部超聲掃查方案迅速推廣后被更新，成為了肺部超聲標準探查方案之一。急診肺部超聲是一種安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性高的診斷工具，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急診科。在膿毒癥中，肺部超聲可以作為一種有效的診斷手段，能夠幫助快速確定病情。目前應(yīng)用最為成熟、成效最為明確的是急診呼吸困難的快速鑒別診斷，并且有固定的掃查方案和器官功能病變半定量方法可供評估病情。

（1）識別肺炎：肺炎是急診呼吸困難的主要病因之一，肺部超聲可以通過觀察肺部的聲像圖和動態(tài)圖像，發(fā)現(xiàn)肺部炎癥灶的存在和部位，并判斷炎癥的程度和性質(zhì)。此外，肺部超聲還可以通過評估胸膜的運動情況、觀察肺泡間質(zhì)綜合征、肺實變的分布和嚴重情況等來診斷肺炎。與胸部X 線比較，肺部超聲具有較高的敏感性和特異性，且在診斷兒童肺炎方面的準確性優(yōu)于胸部X線。另外，已經(jīng)較多研究表明[1]，肺部超聲診斷和評估肺炎部位、范圍與CT 有非常好的一致性，在新冠流行期間的研究也表明，通過肺部超聲探查與CT 有很好的一致性，可以用以日常評估以減少外出檢查CT的頻率[2]。

（2）識別急性肺水腫：肺部超聲應(yīng)用于急性呼吸困難的鑒別診斷最為經(jīng)典的就是識別急性肺水腫與肺炎。急性肺水腫典型的肺部超聲偽像“火箭征”，也稱為B 線，是肺泡間質(zhì)綜合征的超聲偽像，常見于急性肺水腫、肺纖維化、間質(zhì)性肺炎等。通過這些B 線形態(tài)和分布區(qū)域，通?？梢詼蚀_識別急性肺水腫與肺炎，從而提高急診對于急性呼吸困難的判斷準確性，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

（3）早期與動態(tài)監(jiān)測急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的發(fā)生發(fā)展：ARDS 是急診常見急危重癥，通常進展迅速。通過動態(tài)監(jiān)測肺部CT 變得十分不可行而且不現(xiàn)實。而無創(chuàng)的肺部超聲檢查可以較為準確地通過肺部B 線、實變等情況評估肺部病變進展情況，盡早發(fā)現(xiàn)ARDS 的發(fā)展從而盡早干預(yù)。已經(jīng)有研究表明，肺部超聲應(yīng)用于ARDS 的評估方案與CT 高度一致，并且肺部超聲評估ARDS 可以準確地預(yù)測患者的機械通氣與不良結(jié)局[3]。

（4）胸膜積液和氣胸是常見的引起急性呼吸困難的病變，肺部超聲對胸腔積液的敏感性和準確性都非常高，甚至高于CT?？梢灾苯油ㄟ^超聲看到胸腔內(nèi)的液區(qū)并評估積液量。氣胸可以通過“肺點”的滑動來進行診斷。

（5）肺部病變的半定量評估：肺部超聲評分的出現(xiàn)，使肺部超聲可以量化肺部疾病的嚴重程度，為實時、動態(tài)的臨床監(jiān)測提供了一個有力的評估工具。早期的簡單評分如急診床邊肺部超聲檢查（the bedside lung ultrasonography in emergency, BLUE）協(xié)議，其中包括12 個區(qū)域的B 線評分方法。這個評分方法被廣泛應(yīng)用于急性呼吸衰竭的診斷和監(jiān)測[4]。已經(jīng)研究證實，對超聲圖像進行評分在肺部滲出性病變疾病，包括社區(qū)獲得性肺炎的早期診斷和預(yù)后評估中均有著較好的應(yīng)用價值[5]。

近年來隨著新冠疫情的流行，肺部超聲同樣也對新冠肺炎起到相當準確的評估作用，并且使用肺部超聲進行評估與肺部CT 相比一致性很高。

2 腹部超聲

急診腹部創(chuàng)傷快速超聲評分法（FAST）是對腹部重點部位周圍（肝周、脾周、心包、盆腔周圍）進行快速排查是否存在游離液體以識別腹部閉合性損傷，其敏感性和特異性分別為69%～90%和95%～100%，完成整個檢查用時一般短于2 min。由于操作簡單，準確性高早已經(jīng)應(yīng)用成熟，早期的研究就證實，F(xiàn)AST 評分可準確評估腹部創(chuàng)傷患者的嚴重程度，并在早期確定需要手術(shù)干預(yù)的患者，從而提高患者的生存率[6]。經(jīng)過數(shù)十年的廣泛使用，已經(jīng)有明確的數(shù)據(jù)表明FAST 超聲檢查在急性創(chuàng)傷中的重要性，可以提高患者的生存率和降低病死率。隨后在FAST 取得巨大成功的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了擴展的FAST檢查（extended focused assessment with sonography for trauma, E-FAST），其內(nèi)容擴展到胸腔、心包的檢測，從而擴大了創(chuàng)傷評估的范圍精準性。同樣，E-FAST 評分可幫助早期識別肝脾破裂等危及生命的情況，并改善腹部創(chuàng)傷患者的生存率。由于超聲對積液較為敏感和準確，因此，無論是FAST 還是E-FAST 都可以準確識別體腔積液以推斷創(chuàng)傷程度。也有研究比較了FAST 和E-FAST之間的差異，表明在創(chuàng)傷性腹腔積液和胸腔積液的診斷方面的敏感性和特異性類似，E-FAST 由于對胸腔積液的敏感性較強，還可用于穩(wěn)定胸部創(chuàng)傷的持續(xù)監(jiān)測[7]。

與閉合性腹部損傷檢查的“金標準”腹部CT 檢查相比較，在腹部閉合性損傷患者中，使用超聲診斷腹腔臟器損傷的準確性并不亞于CT 檢查，甚至優(yōu)于CT。

由于腹部超聲FAST 或E-FAST 檢查超聲圖像簡單，并不需要特殊的影像培訓(xùn)，圖像判別簡單。僅依靠臟器大體解剖和腹腔積液存在與否的定性觀察即可推斷腹部臟器的損傷，重復(fù)率和個體判別差異小[8]，因此十分適用各級急診創(chuàng)傷的院前急救?？傊?，腹部超聲在急診中是一種非常有用的診斷工具，可以幫助醫(yī)生迅速、準確地確定病因，指導(dǎo)治療方案，降低誤診率。

3 心臟超聲與血流動力學(xué)評估

（1）血流動力學(xué)紊亂的診斷與評估：休克是急診最為常見的急危重癥之一，也是急診處置的焦點。床旁超聲作為一種無創(chuàng)、快速、可靠、可重復(fù)操作的監(jiān)測手段，在休克類型的鑒別診斷、休克患者的治療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。通過靜脈容量的推測、心臟形態(tài)和功能的測量、外周阻力的推測可以快速地診斷急診危重癥患者的血流動力學(xué)紊亂，目前已經(jīng)有較規(guī)范的操作流程[9]。

（2）容量復(fù)蘇后效果評價：液體治療是急診對于休克的最核心的處理方式，然而容量負荷并不總是對患者有益，過多的容量負荷同樣可以造成患者器官功能障礙甚至影響預(yù)后。通過超聲檢測快速補液試驗引起的心輸出量變化，能準確預(yù)測休克患者的容量反應(yīng)性，從而優(yōu)化液體管理[10]。膿毒癥是目前急診最為常見的循環(huán)障礙原因，已有研究表明，進行超聲容量管理可以提高膿毒癥患者的救治成功率[11-12]。

（3）心臟超聲評估在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：心跳呼吸驟停，及早啟動心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是關(guān)鍵。在按壓有效性上，可采用劍下四腔心切面觀察心臟被壓縮的程度以評估按壓的有效性，結(jié)合指脈氧波形可更準確地評估按壓有效性，從而提高心肺復(fù)蘇的成功率[13]。在評價復(fù)蘇有效性上，常用的快速評估方法是觸及脈搏搏動，有研究表明，使用超聲評估股動脈血流比手動觸診更為準確和有效，并且不影響心肺復(fù)蘇的操作[14]。胸外心臟按壓后的并發(fā)癥，如氣胸、胸腔出血，使用超聲比進行胸部CT 掃查更為合理和準確，尤其是在復(fù)蘇后患者無法外出進行CT 檢查時床邊超聲更可顯示其使用價值[15]。

在高級心肺復(fù)蘇進行人工氣道開放的過程中，由于胸外心臟按壓的不可中斷性，氣管插管的位置通常難以評估，在緊急插管期間使用氣管超聲檢查氣管導(dǎo)管放置的診斷準確性和及時性非常高，可在緊急插管過程中應(yīng)用超聲評估檢查氣管插管位置[16]。心肺復(fù)蘇期間建立血管通路十分關(guān)鍵，在持續(xù)胸外按壓同時要建立有效血管通路十分困難，彩色多普勒超聲探查可以在直視下對血管進行穿刺，快速地建立血管通路。采用超聲無創(chuàng)定位技術(shù)，可以直接提供血流動力學(xué)信息，既能清晰地顯示血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，探查血管走形，深度情況，又可實時動態(tài)直觀地看到穿刺針進入血管內(nèi)，有助于幫助護士判斷進針角度，無損傷。在心肺復(fù)蘇期間使用超聲輔助進行血管通路建立大大提高了血管穿刺成功率，尤其是對血管條件差的兒童心肺復(fù)蘇更有優(yōu)勢。

綜上所述，已經(jīng)有多項研究表明了超聲在CPR 中應(yīng)用的強大作用，但其局限性仍然很明顯，最為顯著的是很多操作需要中斷胸外按壓，降低復(fù)蘇效率[17]。因此，提高操作水平，在不中斷心肺復(fù)蘇的前提下進行超聲引導(dǎo)操作，把超聲的價值發(fā)揮最大化是今后研究的方向。