黃 征，李曉峰，任 珊，朱桂云，尤偉艷，許 航（通信作者）

（新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科 新疆 烏魯木齊 832000）

呼吸內(nèi)科重癥肺炎（severe pneumonia, SP）較常見，屬于急重癥之一，臨床主要體征表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙、胸腔積液等，還可伴其他肺外并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康巨大威脅，可能造成多器官功能衰竭甚至窒息等危急情況。研究發(fā)現(xiàn)，SP 死亡主因?yàn)楦腥拘孕菘?，病死率最高可達(dá)40%，對(duì)此類患者預(yù)后改善需要做好科學(xué)的液體管理，以此促進(jìn)心輸出量增加及組織灌注恢復(fù)，加快血管內(nèi)容量，達(dá)到氧輸送量增強(qiáng)的目的，還可降低病死率，防止器官功能衰竭[1]。故對(duì)患者在治療期間實(shí)施監(jiān)測(cè)尤為重要。既往對(duì)SP 感染性休克的監(jiān)測(cè)有中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）監(jiān)測(cè)，該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)為費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者液體容量可根據(jù)患者此時(shí)容量狀況評(píng)估后實(shí)施管理，但研究發(fā)現(xiàn)CVP 監(jiān)測(cè)可能會(huì)被心血管順應(yīng)性差、瓣膜反流或者內(nèi)外壓差等造成影響[2]，對(duì)于液體復(fù)蘇和容量負(fù)荷終點(diǎn)不能準(zhǔn)確判定。脈搏指示連續(xù)心排出量（pulse indicator continous cadiac output, PiCCO）為近年來(lái)臨床較為公認(rèn)的新型監(jiān)測(cè)方法之一，具備損傷小、操作便捷、反應(yīng)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可全面反映血管外肺水及血流動(dòng)力學(xué)情況，但存在導(dǎo)管感染增加風(fēng)險(xiǎn)[3]。心肺超聲可動(dòng)態(tài)連續(xù)對(duì)病情實(shí)施監(jiān)測(cè)，疾病評(píng)估準(zhǔn)確、及時(shí)且無(wú)創(chuàng)。為對(duì)SP 感染性休克患者液體管理提供更為合理的指導(dǎo)，本研究提出心肺超聲聯(lián)合PiCCO 技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021 年3 月—2023 年2 月收治的重癥肺炎合并感染性休克患者70 例，按照不同聯(lián)合監(jiān)測(cè)技術(shù)分為兩組，對(duì)照組35 例實(shí)施PiCCO 結(jié)合CVP 監(jiān)測(cè)，研究組35 例實(shí)施PiCCO 結(jié)合心肺超聲監(jiān)測(cè)。研究組中男20 例，女15 例，年齡40 ～65 歲，平均年齡（55.21±3.18）歲；對(duì)照組中男21 例，女14 例，年齡42 ～69 歲，平均年齡（56.30±3.27）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸內(nèi)科危急重癥關(guān)于SP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料齊全；③可接受PiCCO 等相關(guān)監(jiān)測(cè)；④認(rèn)知及語(yǔ)言功能正常；⑤依從性良好，可配合完成研究；⑥患者或監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤者；②伴急、慢性感染疾病者；③伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④伴免疫功能缺陷者；⑤伴其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施PiCCO 結(jié)合CVP 監(jiān)測(cè)：①PiCCO 監(jiān)測(cè)，首先穿刺股動(dòng)脈，將動(dòng)脈導(dǎo)管置入，靜脈中心通路建立，并將監(jiān)測(cè)儀器PiCCO（廠家：飛利浦，型號(hào)MP50）進(jìn)行連接，對(duì)患者的胸腔內(nèi)血容積（intrathoracic blood volume, ITBV）、每搏量（stroke volume, SV）、外周血管阻力（systemic vascular resistanc, SVR）、每搏量變異（stroke volume variation, SVV）、全心舒張末期容積（global end-diastolic volume, GEDV）等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)脈搏波型輪廓分析、肺熱稀釋技術(shù)等進(jìn)行分析；②CVP 監(jiān)測(cè)，按照相關(guān)指標(biāo)包括CVP、腦鈉肽、心率（heart rate,HR）、血壓、尿量以乳酸和影像學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行判定，如尿量低于0.5 mL/（kg·h），CVP 低于5 mmHg，乳酸高于2 mmol/L，則判定患者需要實(shí)施補(bǔ)液；當(dāng)CVP 超過(guò)15 mmHg 時(shí)，腦鈉肽超過(guò)500 ng/L，則顯示為利尿脫水，心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷，需進(jìn)行補(bǔ)液量的控制。

研究組實(shí)施PiCCO 結(jié)合心肺超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要為：①通過(guò)彩色多普勒超聲儀（廠家：深圳邁瑞，M7），首先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，觀察是否有慢性基礎(chǔ)性疾病和心臟大體結(jié)構(gòu)，對(duì)容量反應(yīng)性及起始容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，觀察指標(biāo)對(duì)容量不足進(jìn)行判定，以下為條件為需要液體復(fù)蘇：如患者為自主呼吸，下腔靜脈塌陷率超過(guò)50%；如為機(jī)械通氣，下腔靜脈擴(kuò)張率超過(guò)18%；下腔靜脈直徑小于9 mm，則容量嚴(yán)重不足，且伴隨呼吸變異；無(wú)前負(fù)荷不足表現(xiàn)，對(duì)左右心功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，SVR 降低可能導(dǎo)致低血壓，此時(shí)應(yīng)該升高血壓，使用血管活性藥物；對(duì)終末器官灌注評(píng)估以通過(guò)腎臟分血流分級(jí)作為參考，血流顯示達(dá)2 級(jí)，提示腎臟灌注較好。②進(jìn)行肺部超聲檢查，主要分為上下兩個(gè)區(qū)，以胸骨角水平線作為界限，對(duì)患者的肺部進(jìn)行床旁超聲觀察：有無(wú)肺實(shí)質(zhì)或肺不張；觀察是否出現(xiàn)彗星尾針，是否存在胸腔積液；對(duì)心臟負(fù)荷或容量負(fù)荷情況進(jìn)行判斷，主要是通過(guò)觀察容量復(fù)蘇后，肺部是否存在彗星尾征，如經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇后，肺部超聲表現(xiàn)為A 線，則顯示患者為低容量休克，需要給予大量補(bǔ)液；補(bǔ)液后，患者循環(huán)改善仍不顯著，則肺部超聲主要為B 線，則顯示患者表現(xiàn)出循環(huán)高負(fù)荷，有可能出現(xiàn)肺水腫，此時(shí)需要停止補(bǔ)液；上述判斷均需要兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成檢查，如醫(yī)生出現(xiàn)意見分歧，則由第3 名醫(yī)師介入?yún)f(xié)助完成檢查。③PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)操作同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①液體平衡量，記錄患者每天液體出量、總?cè)肓浚后w平衡量=總?cè)?出量；序貫器官衰竭量表評(píng)分（SOFA）：對(duì)患者進(jìn)行器官功能評(píng)估，包括凝血、呼吸、神經(jīng)/循環(huán)系統(tǒng)、肝臟、腎臟等多個(gè)維度進(jìn)行積分。分值0～24分，分值高顯示患者器官功能越差。②臨床指標(biāo)。氧合指數(shù)：空腹?fàn)顩r下，上午取靜脈血5 mL 進(jìn)行血?dú)夥治觯◤S家：上海聚慕醫(yī)療，ABL90），檢測(cè)計(jì)算氧合指數(shù)=PaO2/FiO2；對(duì)CVP 值通過(guò)儀器進(jìn)行記錄；靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst），通過(guò)呼吸機(jī)（Drager, savina300）對(duì)Cst 進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算，Cst=潮氣量（TV）/（氣道平臺(tái)壓-呼氣末正壓）。③住院情況。觀察記錄ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體平衡量及SOFA 評(píng)分比較

治療后研究組液體平衡量增加量低于對(duì)照組，SOFA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組治療前液體平衡量、SOFA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者液體平衡量及SOFA 評(píng)分（±s）

表1 兩組患者液體平衡量及SOFA 評(píng)分（±s）

注：①與治療前相比，P ＜0.05。

液體平衡量/mL治療前治療后研究組 351 214.51±131.851 422.84±164.81①對(duì)照組 351 224.81±130.571 765.54±180.34①t 0.0489.102 P 0.6240.001組別 例數(shù)組別 例數(shù)SOFA/分治療前治療后研究組 359.84±2.855.25±1.46①對(duì)照組 359.87±2.897.35±1.71①t 0.3256.121 P 0.7640.001

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療后研究組臨床指標(biāo)CVP 與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P＞0.05），氧合指數(shù)、Cst 均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

注：①與治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù)CVP/mmHg治療前治療后研究組 356.75±2.159.54±2.25①對(duì)照組 356.67±2.129.85±2.34①t 0.5160.612 P 0.5870.541組別 例數(shù)氧合指數(shù)/mmHg治療前治療后研究組 35117.75±18.31208.35±26.84①對(duì)照組 35116.75±20.24175.84±22.62①t 0.7356.201 P 0.4580.001組別 例數(shù)Cst/（mL/cmH2O）治療前治療后研究組 3535.75±8.4752.75±10.61①對(duì)照組 3535.86±9.2145.26±9.95①t 0.8543.498 P 0.3470.001

2.3 兩組患者住院情況比較

研究組ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院情況比較（±s, d）

表3 兩組患者住院情況比較（±s, d）

組別例數(shù)ICU 入住機(jī)械通氣時(shí)間研究組3513.85±4.137.26±2.31對(duì)照組3517.68±4.5410.91±2.35 t 4.0875.842 P 0.0010.001

3 討論

SP 主要由金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等造成肺部感染，患者機(jī)體此時(shí)容易遭受細(xì)菌侵入，同時(shí)免疫力低下，血液循環(huán)受損，出現(xiàn)血容量減少、休克，小動(dòng)脈麻痹、擴(kuò)張以及微循環(huán)障礙等[4]。感染性休克SP 患者，其組織代謝功能處于異常狀態(tài)，并表現(xiàn)出缺氧、低灌注等，因此需要采取措施，恢復(fù)器官功能，保證供氧充足[5]。然而，輸液管理中的過(guò)度輸液會(huì)加重肺水腫，SP調(diào)控上增加難度。此外，有效血容量如輸血量不夠，則會(huì)反饋于器官灌注不足。SP 感染性休克患者還易發(fā)生二氧化碳潴留、肺通氣功能受損等，炎癥反應(yīng)進(jìn)一步增加，在細(xì)菌感染侵襲下患者器官功能受到損害，肺水腫可能加重[6]。

CVP 是血液流經(jīng)上腔靜脈、心房、下腔靜脈時(shí)受壓指標(biāo)，可對(duì)人體心血管系統(tǒng)功能進(jìn)行反映。氧合指數(shù)可作為機(jī)體是否缺氧的指標(biāo)，對(duì)人體氧氣供應(yīng)情況進(jìn)行反映；Cst 是指在氣流受限的情況下呼吸時(shí)測(cè)量的肺順應(yīng)性，是機(jī)體是否缺氧的指標(biāo)，反映肺組織的彈性。體液平衡是指流入和流出體內(nèi)的液體量之差，數(shù)值越低表明體液平衡越好。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組液體平衡量增加量及SOFA 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后研究組氧合指數(shù)、Cst 均高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。與林先萍等[7]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋琍iCCO 監(jiān)測(cè)結(jié)合了脈搏波輪廓分析及肺熱稀釋技術(shù)。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，可連接PiCCO 監(jiān)測(cè)儀一次性測(cè)量患者的心輸出量，分析動(dòng)脈壓波形下的面積以獲得連續(xù)的脈搏輪廓心輸出量（PCCO），使用脈搏波輪廓方法及肺熱稀釋進(jìn)行初步校正后，可確定患者SVV和SVR 等參數(shù)，從而有效反映機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能，對(duì)血管活性藥物劑量及時(shí)調(diào)整，評(píng)估后可快速降低復(fù)蘇輸液，防止肺水腫嚴(yán)重，及早實(shí)現(xiàn)體液平衡，改善組織滲出，進(jìn)一步提高相關(guān)參數(shù)[8]。靜態(tài)心臟形態(tài)和功能可經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)中的超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，快速地評(píng)估患者的容量反應(yīng)、前負(fù)荷、血流量等，提供所有血流動(dòng)力學(xué)信息，如心功能、SVR 和組織灌注，動(dòng)態(tài)測(cè)量下腔寬度和變異程度，平衡液體容量、組織水腫和改善缺氧[9]。肺部超聲波檢查的原理是，胸膜和肺內(nèi)不同的氣液比會(huì)產(chǎn)生不同的超聲波圖像，疾病診斷則根據(jù)這些圖像的特征進(jìn)行。隨著肺泡和肺間質(zhì)中液體體積的增加和肺泡間隙的增厚，肺內(nèi)氣體和水的含量發(fā)生變化，氣體和液體之間的聲阻抗上升，超聲波產(chǎn)生多次偽影及反射，氣液界面表現(xiàn)出強(qiáng)烈混響，顯示為B 線。肺部超聲檢查可確定肺水腫的嚴(yán)重程度及部位，為輸液提供指導(dǎo)，有利于毛細(xì)血管通透性、肺部靜水壓的改善，緩解整體肺功能及肺順應(yīng)性，毛細(xì)血管滲漏隨之減少[10]。心肺超聲結(jié)合PiCCO 技術(shù)監(jiān)測(cè)特點(diǎn)在于，對(duì)于房顫或心臟瓣膜反流對(duì)PiCCO 形成干擾的情況下，結(jié)合心肺超聲體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)情況進(jìn)行快速反映，利于縮短檢查時(shí)間。

綜上所述，通過(guò)對(duì)SP 合并感染性休克患者實(shí)施心肺超聲結(jié)合PiCCO 技術(shù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者肺功能、臨床癥狀及液體管理等改善效果顯著。