張興玲 安雪梅 鐘克龍

作者單位：1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 610075 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部 610032

牙齒缺失是指牙列中一顆牙缺失到全口無牙,包括牙列缺損和牙列缺失[1]。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,全國65～74歲老年人缺牙率為81.7%,剩余牙齒數(shù)為22.5顆[2]。缺牙容易引起咀嚼、發(fā)音功能障礙和面容改變,長期會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和腸胃功能受損[3],造成中老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(Oral Health Related Quality of Life,OHRQoL)嚴(yán)重下降[4,5]。王振杰等[6]對我國老年人缺牙檢出率進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示缺牙檢出率為84.7%,為預(yù)防我國中老年人牙齒缺失,國內(nèi)學(xué)者對中老年人牙齒缺失的影響因素開展了相關(guān)研究,但對缺失影響因素尚存爭議,如女性是否為缺牙危險因素等[7,8]。因此,本研究旨在通過Meta分析明確中老年人缺牙發(fā)生的危險因素,為疾病預(yù)防和口腔健康保健提供循證依據(jù),提高中老年人晚年生活質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)(WanFang Data)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library中關(guān)于中國中老年人缺牙危險因素的觀察性研究,檢索時限為建庫至2023年3月。中文檢索詞為:中老年人、中年人、老年人、老人、缺牙、失牙、牙齒缺失、牙缺失、危險因素、影響因素、相關(guān)因素、因素等;英文檢索詞為:middle-aged and elderly、middle-aged、aged、elderly、tooth loss、anodontia、hypodontia、risk factors、related factors、influencing factors、Chinese、China等。采用主題詞加自由詞聯(lián)合的方式進(jìn)行檢索,并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。以PubMed為例,具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 文獻(xiàn)入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①觀察對象為45歲及以上中國中老年人;②研究類型為觀察性研究;③結(jié)局指標(biāo)為危險因素,并報告了OR值和95%CI或者可進(jìn)行轉(zhuǎn)化的數(shù)據(jù);④診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《老年患者口腔修復(fù)指南》[9],牙齒缺失是指上頜或下頜有一顆牙缺失到全部牙喪失,包括牙列缺損和牙列缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn):①非中英文發(fā)表文獻(xiàn);②無法提取數(shù)據(jù)或者提供數(shù)據(jù)不完整;③會議書籍文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表;⑤僅進(jìn)行單因素分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫,使用Endnote 20對原始文獻(xiàn)進(jìn)行剔重、初篩、復(fù)篩,并交叉核對篩選文獻(xiàn),不一致意見交第三方協(xié)助解決。確定最終納入文獻(xiàn)后,進(jìn)行研究資料的提取,包括第一作者、發(fā)表時間、研究類型、研究時間、研究地區(qū)、年齡、性別、缺牙檢出數(shù)、危險因素、比值比(OR)、95%置信區(qū)間(95%CI)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[10]評價隊列研究和病例-對照研究,NOS包括3部分共8個條目,回答是計1分,否或不清楚計0分,得分為0～3分、4～6分、7～9分分別劃為低、中、高質(zhì)量研究。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)[10],包括11個條目,共11分,回答是計1分,否或不清楚計0分,0～3分、4～7分、8～11分的研究分別為低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Stata 15.0軟件進(jìn)行Meta分析,采用OR95%CI為效應(yīng)量。結(jié)合χ2檢驗(檢驗水準(zhǔn)α=0.10)和I2判斷納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性,當(dāng)I2<50%,P≥0.10時,采用固定效應(yīng)模型,I2≥50%,P<0.10異質(zhì)性較大采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并進(jìn)行敏感性分析評估合并結(jié)果穩(wěn)定性與查找異質(zhì)性來源,應(yīng)用Egger’s檢驗對納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇的危險因素進(jìn)行發(fā)表偏倚,P<0.05說明存在發(fā)表偏倚。

2.研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

中英文數(shù)據(jù)庫檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)517篇,包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)141篇、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)9篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)109篇、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)50篇、PubMed 34篇、EMbase 22篇、Web of Science 144篇、The Cochrane Library 8篇。剔重后獲得文獻(xiàn)402篇,閱讀題目和摘要后排除文獻(xiàn)359篇,閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)排除28篇,其中排除會議、書籍文獻(xiàn)5篇、數(shù)據(jù)缺失21篇、重復(fù)發(fā)表1篇、僅進(jìn)行單因素分析1篇,最終納入文獻(xiàn)15篇,包括中文文獻(xiàn)10篇[11～20],英文文獻(xiàn)5篇[21～25],具體見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

本文納入的研究中45歲及以上中老年人缺牙檢出人數(shù)為40400例,納入研究發(fā)表時間在2012—2022年,均為橫斷面研究,人群來源于南方地區(qū)有6篇,北方地區(qū)有4篇,全國范圍內(nèi)研究有5篇;年齡在60歲以上文獻(xiàn)有10篇,中年人群研究有5篇,納入研究基本特征具體見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

納入15篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究,根據(jù)AHRQ評分,高質(zhì)量研究有1篇,其余為中等質(zhì)量,有9篇得分<7分,有6篇得分≥7分,文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等。AHRQ評分條目如下:①是否明確了資料的來源(調(diào)查或文獻(xiàn)回顧)?②是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對照)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物?③是否給出了鑒別患者的時間階段?④如果不是人群來源的話,研究對象是否連續(xù)?⑤評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況?⑥描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評估(如對主要結(jié)局指標(biāo)的檢測、再檢測);⑦解釋了排除分析的任何患者的理由;⑧描述了如何評價和(或)控制混雜因素的措施;⑨如果可能,解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的;⑩總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性;如果有隨訪,查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。具體見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

本研究共納入18個危險因素,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示:女性、無配偶、居住在農(nóng)村、收入水平低、吸煙、蔬菜進(jìn)食頻率<2次/天、腦卒中、未洗過牙、牙線使用頻率<1次/天、認(rèn)為刷牙時牙齦出血正常異質(zhì)性較小(I2<50%,P≥0.10),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;年齡、文化程度低、飲酒、BMI≥24kg/m2、高血壓、糖尿病、心血管疾病、刷牙頻率<1次/天異質(zhì)性較大(I2≥50%,P<0.10),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,年齡、女性、居住在農(nóng)村、收入水平低、吸煙、蔬菜進(jìn)食頻率<2次/天、高血壓、腦卒中、心血管疾病、牙線使用頻率<1次/天、認(rèn)為刷牙時牙齦出血正常是中老年人缺牙的危險因素,見表3。

表3 中老年人缺牙危險因素的Meta分析結(jié)果

2.5 敏感性分析

對納入危險因素分別應(yīng)用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型,評估合并結(jié)果是否穩(wěn)定,結(jié)果顯示,除文化程度低、BMI≥24kg/m2、糖尿病、刷牙頻率<1次/天合并結(jié)果不穩(wěn)定,其余危險因素結(jié)果未發(fā)生顯著變化,提示較為可靠,見表4。對異質(zhì)性較大的危險因素(I2≥50%),進(jìn)一步采用逐一排除單個研究的方法分別查找異質(zhì)性來源,結(jié)果顯示:飲酒在排除Kailembo等[21]研究后,無異質(zhì)性(P=0.728,I2=0%),OR=1.10,95%CI 1.01～1.19,P=0.028;BMI≥24kg/m2排除異質(zhì)性來源文獻(xiàn)[24]后,異質(zhì)性降低(P=0.095,I2=52.8%),OR=1.12,95%CI 0.95～1.31,P=0.176;高血壓經(jīng)敏感性分析后發(fā)現(xiàn)Qu等[25]是異質(zhì)性來源,剔除后異質(zhì)性降低(P=0.233,I2=28.3%),OR=1.16,95%CI 1.03～1.30,P=0.012;心血管疾病排除異質(zhì)性來源文獻(xiàn)[22]后,無異質(zhì)性(P=0.467,I2=0%),OR=1.39,95%CI 1.18～1.63,P<0.001;刷牙頻率<1次/天剔除朱曉姝等[11]研究后,無異質(zhì)性(P=0.78,I2=0%),OR=1.45,95%CI 1.30～1.63,P<0.001。細(xì)讀文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),異質(zhì)性的原因可能與納入研究對象年齡[24]、樣本量[21]等有關(guān),以及研究時間周期長、跨度大,易產(chǎn)生混雜因素[11,22,25]有關(guān)。

表4 固定和隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚

采用Egger’s檢驗對文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇的危險因素進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,結(jié)果顯示,年齡不存在發(fā)表偏倚(t=1.99,P=0.077)。

3.討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

本研究制定嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入15篇研究,均為橫斷面研究,涉及缺牙對象40400例,其中1篇[18]AHRQ得分為8分,5篇[11,13,15,20,25]得分為7分,3篇[21,23,24]得分為6分,4篇[12,14,19,22]得分為5分,2篇[16,17]得分為4分,總體質(zhì)量中等,但由于研究樣本量大小、研究時間跨度大等因素,導(dǎo)致部分合并結(jié)果異質(zhì)性較大。此外,較少研究報道了丟失數(shù)據(jù)的處理,無研究報道評價者主觀因素的影響以及隨訪情況,可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2 年齡、女性、居住在農(nóng)村、收入水平低為中老年人發(fā)生缺牙的危險因素

研究結(jié)果表明,年齡為中老年人缺牙的危險因素,與鄭真真等[8]認(rèn)為牙齒缺失與年齡密切相關(guān)一致。隨著年齡增長,中老年人缺牙數(shù)目逐漸增加[26],牙周組織中成骨細(xì)胞功能下降,牙槽骨骨質(zhì)流失加速,出現(xiàn)牙齦萎縮,容易引起牙齒脫落[27]。此外,與男性相比,女性發(fā)生缺牙風(fēng)險更高,與黃麗等[28]研究一致。在控制年齡因素后,女性缺牙數(shù)目仍大于男性,主要與女性體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。雌激素對牙槽骨有保護(hù)作用,可增加牙齦上皮細(xì)胞的厚度和角化程度,從而增強(qiáng)牙齦對牙周致病菌的抵抗力[29],而中老年女性處于圍絕經(jīng)期,體內(nèi)雌激素水平顯著下降[30],在雌激素缺乏的條件下,正常的咀嚼可能就變成了不利因素,可加速牙槽骨的流失。Meta分析結(jié)果顯示,居住在農(nóng)村、收入水平低的中老年人發(fā)生缺牙的風(fēng)險高。原因可能是農(nóng)村口腔衛(wèi)生資源匱乏、交通不便。有研究發(fā)現(xiàn)影響中老年人就醫(yī)的主要原因是費用問題[31],目前我國門診費用大部分都不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)[32],患者自費比例高,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,部分收入水平較低的中老年人會放棄或延緩治療。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點關(guān)注高齡、女性、居住在農(nóng)村以及收入水平低的中老年人,定期開展口腔檢查,中老年女性必要時補(bǔ)充外源性雌激素,相關(guān)部門應(yīng)加大對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的扶持力度,同時拓寬醫(yī)保報銷范圍,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 吸煙、蔬菜進(jìn)食頻率<2次/天為中老年人發(fā)生缺牙的危險因素

研究結(jié)果表明,吸煙是中老年人發(fā)生缺牙的危險因素,與Souto等[33]研究一致。煙草中的尼古丁具有細(xì)胞毒性作用,可調(diào)控成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化[34],促進(jìn)牙槽骨的吸收,引起血管收縮,與不吸煙者相比,吸煙者牙齒脫落的風(fēng)險是不吸煙者的2倍,不吸煙者牙齒能保持在20顆以上[35]。Meta分析結(jié)果顯示,蔬菜進(jìn)食頻率<2次/天的中老年人發(fā)生缺牙的風(fēng)險較大,有研究發(fā)現(xiàn)牙齒脫落的嚴(yán)重程度與蔬菜攝入量低有關(guān)[36],與本研究結(jié)果一致。蔬菜中含有豐富的膳食纖維,可通過咀嚼的機(jī)械作用去除牙菌斑,起到抗齲齒和牙周病的作用[37],此外咀嚼過程可增加唾液的分泌,唾液中的溶菌酶有殺菌作用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向中老年人群講明煙草的危害,勸誡及早戒煙,以及鼓勵中老年人群多進(jìn)食蔬菜。

3.4 高血壓、腦卒中、心血管疾病為中老年人發(fā)生缺牙的危險因素

研究結(jié)果表明,高血壓為中老年人缺牙的危險因素,牙周組織對氧缺乏、代謝障礙敏感,而高血壓患者外周血循環(huán)不暢,氧利用率及代謝產(chǎn)物的排除能力下降,可加快牙槽骨的吸收,進(jìn)而導(dǎo)致牙周病[38]。此外,高血壓患者長期使用鈣通道阻滯劑,體內(nèi)鈣離子濃度異常、炎癥因子呈高表達(dá)狀態(tài)及Wnt/β-catenin信號通路的激活[39,40],都可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞數(shù)量增多,大量沉積在細(xì)胞外基質(zhì),刺激牙齦發(fā)生炎癥反應(yīng),加快牙齦增生。Meta分析結(jié)果顯示,腦卒中和心血管疾病為中老年人缺牙的危險因素,二者發(fā)病都與動脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān),有研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊可檢測出牙齦卟啉單胞菌(Pg)、伴放線桿菌(Aa)等口腔常見病原菌[41],其中Pg可引起牙周組織的破壞和牙槽骨骨質(zhì)流失[42],并且卒中后患者因肢體與認(rèn)知功能障礙,無法自行進(jìn)行口腔清潔或口腔清潔不到位[43],牙齒上殘留的菌斑大量繁殖,加速牙周組織的破壞,引起齲病或牙周病,進(jìn)而導(dǎo)致牙齒脫落。因此,中老年人預(yù)防牙齒缺失的同時要控制好基礎(chǔ)疾病。

3.5 牙線使用頻率<1次/天、認(rèn)為刷牙時牙齦出血正常為中老年人發(fā)生缺牙的危險因素

研究結(jié)果表明,牙線使用頻率<1次/天為中老年人缺牙的危險因素,劉曉晶等[44]調(diào)查發(fā)現(xiàn)中老年人群對牙線可以清除牙菌斑和食物殘渣的知曉率僅為18.7%。牙線可清潔牙縫,去除殘留在牙齒間的食物,防止牙周病原菌滋生,保持口腔清潔。此外,本研究結(jié)果表明刷牙時牙齦出血正常發(fā)生缺牙風(fēng)險更高,張月等[45]發(fā)現(xiàn)四川省老年人牙齦出血率為88.7%,而刷牙時牙齦出血可能是牙齦炎的知曉率為35.4%[44],可見中老年人群對牙齦出血重視程度以及就醫(yī)意識較弱。因此,應(yīng)向中老年人開展口腔保健知識講座、口腔宣教等活動,提高中老年人口腔保健意識,還可組織專業(yè)人員下鄉(xiāng)義診,縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距[44]。

3.6 與中老年人發(fā)生缺牙無關(guān)的危險因素

本研究發(fā)現(xiàn)文化程度低、BMI≥24kg/m2、糖尿病、刷牙頻率<1次/天敏感性分析結(jié)果不穩(wěn)定,因此,尚不能認(rèn)為以上因素是中老年人發(fā)生缺牙的危險因素,可能與納入研究之間混雜因素太多,導(dǎo)致合并結(jié)果不準(zhǔn)確有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)無配偶與中老年人缺牙無關(guān),與施百麗等[46]研究不一致,配偶可影響中老年人口腔衛(wèi)生習(xí)慣,起相互監(jiān)督、促進(jìn)的作用。此外,本研究顯示飲酒與中老年人缺牙無關(guān),與Morse等[47]研究發(fā)現(xiàn)酒精與牙齒缺失呈負(fù)相關(guān)一致,少量飲酒對免疫系統(tǒng)和牙周組織有保護(hù)作用[48],但唐振興等[49]研究發(fā)現(xiàn)飲酒者口腔內(nèi)含有多種牙周病原菌,一旦菌群失調(diào)就會產(chǎn)生牙菌斑和骨質(zhì)破壞,引發(fā)牙周病和牙齒脫落。本研究發(fā)現(xiàn)未洗過牙與中老年人缺牙無關(guān),與李明一等[50]研究不一致,洗牙可去除刷牙時殘留的牙菌斑和牙石,清潔力度更強(qiáng),是缺牙的保護(hù)因素,本研究結(jié)果不一致可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān),建議今后開展更多的研究證實無配偶、飲酒以及未洗過牙與牙齒缺失的相關(guān)性。

4.本研究的局限性

① 納入研究均為橫斷面研究,只能做相關(guān)性推斷,因果關(guān)系需要未來縱向研究證實。②本研究個別危險因素納入相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量少,可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。③多數(shù)研究數(shù)據(jù)是由患者自填調(diào)查問卷,存在隱瞞自身真實健康水平的可能,如吸煙、飲酒、刷牙頻率等生活習(xí)慣。④各危險因素間相互關(guān)聯(lián),對結(jié)果準(zhǔn)確性有一定影響,建議今后開展大樣本、多中心的前瞻性研究以進(jìn)一步驗證結(jié)果。

5.結(jié)論

年齡、女性、居住在農(nóng)村、收入水平低、吸煙、蔬菜進(jìn)食頻率<2次/天、高血壓、腦卒中、心血管疾病、牙線使用頻率<1次/天、認(rèn)為刷牙時牙齦出血正常是中老年人缺牙的危險因素。在今后應(yīng)重點關(guān)注中老年人的日?？谇涣?xí)慣、牙齒保健以及控制基礎(chǔ)疾病,女性及時補(bǔ)充鈣劑,避免因雌激素水平下降引起的骨質(zhì)流失;相關(guān)部門應(yīng)合理配置和整合農(nóng)村口腔衛(wèi)生資源,完善醫(yī)保報銷相關(guān)制度,增加對中老年人口腔方面的支出。