許小珍 陳桂麗 周春嫦 李曉冰 司徒煒立

作者單位：開平市中心醫(yī)院 529399

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療頑固性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的可行方法,也是治療終末期骨關節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的主要治療方式[1]。近年來全膝關節(jié)置換術成功率高達90%[2],但約0.5%～1.9%的首次發(fā)全膝關節(jié)置換術和8%～10%的翻修全膝關節(jié)置換術會發(fā)生感染[3,4],老年人身體儲備能力較差,細胞修復功能較常人減退,容易出現手術后應激或深靜脈血栓、傷口愈合不良、疼痛、出血等并發(fā)癥,嚴重影響術后康復進程。加速康復外科治療(enhanced recovery after surgery,ERAS)方案是一種多模式、多專業(yè)的策略,旨在加速術后恢復。術前、術中和術后措施可能進一步以成本效益高的方式減少術后并發(fā)癥和住院時間[5]。因此,制定適合老年膝關節(jié)置換患者的手術后康復鍛煉計劃,可以幫助加速病房床位的周轉,減輕患者治療和經濟負擔,并預防患者不良預后的發(fā)生。本研究旨在為臨床工作人員制定適合患者的康復措施提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究以開平市中心醫(yī)院2021年1月1日到2023年12月31日60例診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎的住院患者為研究對象,本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準,并且征得了患者的知情同意。按照入院時間先后分為對照組30例和ERAS組30例。對照組男性10例、女性20例,平均年齡(69.57±6.32)歲,平均身體質量指數(BMI)為(24.01±4.52)kg/m2;ERAS組男性14例、女性16例,平均年齡(70.6±6.45)歲,平均身體質量指數為(24.68±2.45)kg/m2。兩組患者年齡、性別、身體質量指數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.1 診斷標準

膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷采用Altman的診斷標準[6]。

1.1.2 納入標準

①近1個月內反復膝關節(jié)痛,活動時有摩擦音(感),老年患者(年齡≥60歲),晨僵≤30分。②X射線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成。

1.1.3 排除標準

①具有急性感染性關節(jié)病癥或急性嚴重損傷;②合并心、肝、腎等臟器功能異常;③嚴重精神疾病患者;④合并下肢深靜脈血栓或凝血功能障礙者;⑤不愿意配合研究或中途退出研究者。

表1 兩組一般資料情況

1.2 方法

兩組均進行全膝關節(jié)置換手術治療。對照組實施常規(guī)護理,對患者進行術前評估,完善各項檢查、術前準備,做好術后監(jiān)測生命體征、氧氣吸入,加強傷口護理、各種管道護理,加強功能鍛煉及預防并發(fā)癥,出院時進行常規(guī)出院指導,進行電話隨訪。ERAS組在常規(guī)護理基礎上,實施老年膝關節(jié)置換術后快速康復方案。

1.2.1 常規(guī)圍術期管理

① 術前宣教:向患者介紹手術注意事項,術前晚22:00起禁食,術前晚24:00起禁水,精神緊張患者可按醫(yī)囑給予藥物緩解;②術后疼痛措施:使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥;③術后進食時間:麻醉6小時后進食;④術后第1天拔除尿管,半坐臥位,指導患者膝關節(jié)主被動康復訓練;⑤術后第3天拔除引流管拍X線復查后,病情穩(wěn)定,關節(jié)置換對位好,由醫(yī)務人員指導患者使用助行器下床活動。

1.2.2 ERAS組快速康復外科管理

建立快速康復外科護理小組,小組成員由骨科高級職稱醫(yī)師1名、中級職稱康復醫(yī)師1名、骨科?？谱o士2名、護士長1名組成。小組培訓工作負責人為科室主任及護士長,工作內容包括宣教快速康復外科一系列相關知識,制訂并實施干預計劃,向患者介紹手術方案和快速康復的措施。①術前宣教:術前指導患者行踝泵運動,即讓腳踝關節(jié)向后全力伸展并保持5～10秒,然后向上彎曲腳趾并保持5～10秒,每組包括背伸和拓屈動作,每日4～6次,每次10～15分鐘。②醫(yī)護人員使用營養(yǎng)NARS評分來評估患者的營養(yǎng)狀況,并由專業(yè)營養(yǎng)師為患者提供搭配營養(yǎng)的餐食,在手術前晚有營養(yǎng)豐富的牛奶餐,晚上22:00飲用,麻醉前6小時禁食碳水化合物,麻醉前2小時飲用清亮液體(營養(yǎng)餐)。③術后護理:手術后要使用制冰機來持續(xù)冰敷傷口以促進愈合。手術后2小時評估患者的狀態(tài),包括清醒程度、意識清晰程度和吞咽功能是否正常。首先給予10ml的清亮營養(yǎng)液體飲用,觀察20分鐘,檢查患者是否有惡心、嘔吐等不適情況,如果沒有不適反應,就可以開始進食無渣流質飲食。術后6小時,建議從半流質飲食逐漸過渡到正常飲食,但必須等待胃腸蠕動,才能開始正常飲食。術后2小時指導患者口嚼口香糖,促進腸胃蠕動。④疼痛管理:根據疼痛數字評分表進行評分,在常規(guī)使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛的基礎上,每天增加1次曲馬朵100mg的用量,共連續(xù)使用2天。⑤功能鍛煉:在患者清醒后,指導患者進行踝泵、直腿抬高鍛煉和股四頭肌鍛煉,讓家屬協(xié)助患者進行環(huán)形按摩,并根據醫(yī)生的建議使用氣壓治療,在床邊適度坐立和屈膝。⑥術后第1天早上進行持續(xù)被動運動儀(CPM)鍛煉,鍛煉角度為30°～50°,根據患者耐受程度每天增加約5°～10°,屈膝度達到100°～110°為上限,每天2次,每次30分鐘。⑦術后第1天采用助行器下床活動,根據患者的耐受情況,持續(xù)時間為5～10分鐘,此后根據患者個人情況逐漸延長下床活動時間,活動后采用制冰機方形冰塊持續(xù)冰敷。⑧尿管管理:術后立即或者24小時內拔除導尿管可以降低患者患上尿路感染的風險[7,8],本研究在患者手術麻醉術后6小時開始拔除尿管,并記錄患者首次排尿的時間。

1.3 觀察指標

① HSS膝關節(jié)評分:選用膝關節(jié)HSS量表評分,滿分100分,評分項目包含疼痛30分,功能活動22分,關節(jié)活動度18分,肌力10分,無畸形10分,無不穩(wěn)定10分,HSS總分越高表明膝關節(jié)功能恢復越好。② 疼痛程度:采用疼痛數字評分量表(NRS)對患者的術后第1天評分,患者用0～10這11個數字描述疼痛強度,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,數字越大代表疼痛程度越嚴重。③術后指標:術后首次進食時間、首次排尿時間。④患者滿意度:康復團隊成員設計滿意度調查表,調查內容包括護理人員的技術操作、工作態(tài)度、人員安排以及患者康復質量。調查表共有20個條目,每個項目采取Likert 5級評分,即非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意分別對應分數為5分、4分、3分、2分、1分,滿分100分。在患者出院時發(fā)放調查滿意度。⑤記錄患者首次下床活動時間和住院天數。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組HSS膝關節(jié)評分比較

出院時和3個月后對比兩組患者的HSS膝關節(jié)評分、功能評分和膝關節(jié)活動度。對照組的表現明顯不如ERAS組,在統(tǒng)計學上存在顯著差異(P<0.05),具體數據見表2。

表2 兩組HSS膝關節(jié)評分比較

2.2 兩組圍術期指標比較

兩組患者對比術后首次進食時間、拔尿管后首次排尿時間和NRS評分,ERAS組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組圍術期指標比較

2.3 兩組首次下床活動時間和住院天數比較

本研究顯示,應用ERAS方案后患者能夠實現盡早下床活動,住院天數縮短,在應用ERAS方案時平均首次下床活動時間為(3.57±1.48)天,住院天數為(12.07±2.78)天;采用傳統(tǒng)護理方式平均首次下床活動時間為(7.47±1.76)天,住院天數為(19.37±5.17)天,見表4。

表4 兩組首次下床活動時間和住院天數比較

2.4 兩組患者滿意度比較

兩組患者出院時進行滿意度評價,在應用ERAS方案時患者滿意度為(95.47±2.89)分,采用傳統(tǒng)護理方式時患者滿意度為(91.10±2.84)分。ERAS組分數明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者滿意度比較

3.討論

3.1 ERAS方案可促進患者康復

本研究表明,遵循ERAS方案不但可以減少術前空腹時間,還可以縮短術后禁食時間,讓患者減少饑餓感和不適,同時還可以早期拔除尿管,讓老年患者盡早下床活動,實現早日康復和減少住院時長,并在全膝關節(jié)置換術后1個月和3個月內改善了術后HSS膝關節(jié)臨床評分和膝關節(jié)功能活動,增加膝關節(jié)活動度,提高患者的滿意度,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明快速康復護理在臨床上的實踐價值具有較高的實踐性。

按照傳統(tǒng)方式,術前禁食和戒酒可以有效防止接受手術患者出現反流和誤吸,但會在術前和術后引起口渴、饑餓、低血糖、緊張和焦慮等不適[9],隨著ERAS的發(fā)展,術后增強恢復(ERAS?)協(xié)會[10]和外科臨床營養(yǎng)指南[11]都建議在手術前2小時攝入碳水化合物飲料,并提倡早期口服營養(yǎng)是外科患者的首選營養(yǎng)方式。補充碳水化合物可以增加糖原儲備,改善胰島素抵抗,使身體處于合成代謝狀態(tài),增加患者手術前后的舒適度。術后尿潴留是全膝關節(jié)置換術圍手術期最常見的并發(fā)癥之一,如果發(fā)生尿潴留可能需要留置導尿管,有可能會損傷尿道黏膜并引起尿路感染,增加全膝關節(jié)置換術術后假體周圍感染的風險[12]。此外,留置導管引起的身體和心理不適會推遲步行和早期康復鍛煉,以及出院時間[13]。本研究采用ERAS理念術前2小時可進食清亮無渣液體,術后2小時早期口服營養(yǎng)液,術后6小時拔除尿管,應注意根據老年患者的體質不同,尤其是身體虛弱的患者,醫(yī)護人員需根據患者具體情況提供多樣化的康復干預方式。這不僅增加了患者的舒適度,也讓患者盡早進行肢體功能鍛煉,實現了早期活動的理念,讓患者早期進行肢體功能鍛煉,避免關節(jié)僵硬,增加關節(jié)活動度,提高護理和患者滿意度,與國內外學者的研究一致[14～16]。

3.2 局限性及展望

本研究存在一定的局限性:①由于本研究不是雙盲設計,沒有進行科學計算以確定樣本量,可能受到某些主觀因素的干擾。為了應對樣本量較小的問題,筆者將在后續(xù)研究中繼續(xù)收集病例進行分析;②關節(jié)功能康復需要較長時間,因此患者的術后隨訪至關重要,有必要進行長期隨訪研究,以及對患者術后生活質量持續(xù)較長時間的狀況進一步研究。

綜上所述,加速康復外科護理對于全膝關節(jié)置換術患者術后有顯著改善效果。它能夠促進患者膝關節(jié)功能的恢復,減少疼痛,縮短住院時間并盡早進行離床活動。此外,它還能提高患者的舒適度和滿意度,并具有較高的臨床價值,因此值得應用于臨床實踐中。