李雨潔 李 娟 余 歡 田 芳 唐 歡 陳麗華

作者單位：1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 550002 2.貴州省人民醫(yī)院 550001 3.遵義醫(yī)科大學(xué) 563003

據(jù)2021年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上人口超2億人,迅速增長的老年人口數(shù)量及不斷加速的社會老齡化進(jìn)程,使得健康老齡化成為緊迫而重大的社會議題[1]。老年群體是肌少癥與吞咽障礙的高危人群,肌少癥是全身骨骼肌力量及質(zhì)量的下降,使老年人跌倒、骨折、失能的風(fēng)險增高,全球總體患病率為10%～27%[2]。吞咽障礙指食物不能經(jīng)口安全有效地送達(dá)胃內(nèi),是嗆咳、誤吸、營養(yǎng)不良等風(fēng)險發(fā)生的因素,全球總體患病率為43.8%,近年呈上升趨勢[3]?，F(xiàn)有研究表明兩者之前存在關(guān)聯(lián),肌少癥是吞咽障礙獨立的風(fēng)險,吞咽障礙與肌少癥會引起吞咽相關(guān)的肌肉功能和質(zhì)量的下降以及無力有關(guān)[4],既影響患者進(jìn)食,又加重營養(yǎng)不良和肌肉減少,反向加速肌少癥進(jìn)程,兩者互為因果[5]。肌少癥與吞咽障礙間的發(fā)病機(jī)制仍在研究,尤其兩者間的相關(guān)性需進(jìn)一步探索。本文采用系統(tǒng)評價分析兩者之間的相關(guān)性,以期為相關(guān)研究提供參考。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索如下數(shù)據(jù)庫:PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane library、CINAHL、Medline、CBM、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng),時限均為從建庫至2023年5月,搜集關(guān)于肌少癥和吞咽障礙的相關(guān)研究。文獻(xiàn)檢索采用“主題詞+自由詞”相結(jié)合的方式對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括:肌少癥、少肌癥、肌肉減少癥、肌肉衰減癥、肌肉衰減綜合征、骨骼肌減少癥、吞咽障礙、吞咽困難、咽下障礙、口咽性咽下困難、食管咽下困難。英文檢索詞包括:Sarcopenia、Sarcopenias、Myopenia Syndrome、Muscle Loss Syndrome、Less Muscle Disease、muscle atrophy、Deglutition Disorder、Disorders Deglutition、Swallowing Disorders、Swallowing Disorder、Dysphagia、Oropharyngeal Dysphagi、Dysphagia Oropharyngeal、Esophageal Dysphagia、Dysphagia,Esophageal。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 研究對象為年齡≥18歲以上的人群;肌少癥診斷要點參考亞洲肌少癥工作組、歐洲老年肌少癥工作組、肌肉衰減癥中國專家共識等標(biāo)準(zhǔn);②納入研究類型包括隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究,且文中需描述研究類型;③暴露因素為肌少癥;④結(jié)局指標(biāo)為吞咽障礙;⑤使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[6](The Newcastle-Ottawa scale,NOS)評估分值>6分,或美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)[7](The Agency for Healthcare Research and Quality)AHRQ量表評估分值>7分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 中、英文之外的文獻(xiàn);②同一研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③無法提取到所需的研究數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);④動物實驗、綜述、Meta分析、病例報告、述評等;⑤可靠性較低和質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員分別根據(jù)選擇的中、英文檢索詞對上述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,使用EndnoteX9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理并且去重,再根據(jù)制定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選,對兩人共同提取到的文獻(xiàn)進(jìn)行相互核對,如果存在爭議,則通過第三名研究人員進(jìn)行判斷或共同討論后解決。

1.4 質(zhì)量評價方法

文獻(xiàn)篩選完成后由2名研究人員根據(jù)研究類型采用NOS或AHRQ量表進(jìn)行質(zhì)量評價,NOS評價隊列或病例對照研究的指標(biāo)有隊列的選擇、可比性、結(jié)果三部分,該量表總分值為9分,0～4分為低質(zhì)量,5～6分為中等質(zhì)量,7分及以上為高質(zhì)量[6];AHRQ評價橫斷面研究的指標(biāo)包括11個條目,該量表總分值為11分,0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量[7]。本研究將1年及以上設(shè)定為隨訪時間充分,上述文獻(xiàn)質(zhì)量評價的操作分別由2名研究人員評價后再進(jìn)行匯總,如果存在分歧和爭議則通過第三名研究人員判斷、協(xié)商或共同討論后解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件和Stata17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,肌少癥患者發(fā)生吞咽障礙與不發(fā)生吞咽障礙為二分類的變量,選擇采用比值比(odds ratio,OR)為統(tǒng)計效應(yīng)量,以95%置信區(qū)間來表示。研究的異質(zhì)性是通過I2檢驗和Q檢驗來進(jìn)行評定,當(dāng)I2≤50%、P>0.1時,應(yīng)使用固定效應(yīng)模型;若I2≥50%、P<0.1時,表明研究的異質(zhì)性較大,應(yīng)使用隨機(jī)效應(yīng)模型,并且需要對可能導(dǎo)致產(chǎn)生異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析及敏感性分析去探索異質(zhì)性的來源。最后使用漏斗圖法進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險的分析,若漏斗圖兩端對稱分布則提示無發(fā)表偏倚,反之需進(jìn)行發(fā)表偏移風(fēng)險的檢測。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

初檢共獲得文獻(xiàn)4159篇,其中中國知網(wǎng)14篇、維普網(wǎng)13篇、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺870篇、CBM 180篇、PubMed 262篇、Web of Science 1995篇、EMbase 484篇、Cochrane library 90篇、CINAHL 59篇、Medline 192篇,經(jīng)逐層篩選后最終納入文獻(xiàn)10篇,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評價

本研究共納入10篇文獻(xiàn),總計納入研究對象4359例,吞咽障礙患者共651例,納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評價使用NOS和AHRQ量表,見表2和表3。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

表2 納入文獻(xiàn)的NOS評分

表3 納入文獻(xiàn)AHRQ量表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性分析

本文存在中度異質(zhì)性(I2=66%,P=0.002),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量并亞組分析探索異質(zhì)性來源,見表4。

表4 肌少癥與吞咽障礙相關(guān)性亞組分析

本文對來自日本的研究進(jìn)行合并,發(fā)現(xiàn)有肌少癥組引發(fā)吞咽障礙的發(fā)病風(fēng)險要高于無肌少癥組(OR=4.70,95%CI 2.45～8.98,P<0.00001),該異質(zhì)性不由研究對象地理位置的差異引起。在納入研究中對測量肌肉質(zhì)量的方法進(jìn)行亞組分析,對使用BIA和CT進(jìn)行肌肉質(zhì)量測定的研究合并后顯示,與無肌少癥組相比,肌少癥組更易發(fā)生吞咽障礙(OR=8.36,95%CI 5.12～13.68,P<0.00001)和(OR=3.27,95%CI 1.65～6.49,P=0.0007)。雖然對采用CC進(jìn)行肌肉質(zhì)量測定的研究合并分析后也提示相同的結(jié)果(OR=3.79,95%CI 1.07～13.45,P=0.04),但與采用BIA和CT進(jìn)行肌肉質(zhì)量測定的研究相比,精準(zhǔn)性越好的肌肉質(zhì)量測定方法表現(xiàn)出的P值越小,兩者間的關(guān)聯(lián)性也更準(zhǔn)確。在納入研究中對吞咽障礙的評估方法進(jìn)行亞組分析,采用FIOS(OR=6.81,95%CI 1.68～27.53,P=0.007)與EAT-10(OR=5.78,95%CI 4.00～8.34,P<0.00001)的研究也發(fā)現(xiàn)與無肌少癥組相比,肌少癥組吞咽障礙患病率更高。綜上,在不同研究對象的地理位置、使用不同的肌肉質(zhì)量測量方法和吞咽障礙的評估工具,肌少癥與吞咽障礙存在相關(guān)關(guān)系。

2.3.2 合并效應(yīng)量結(jié)果

Meta分析合并效應(yīng)量的結(jié)果顯示肌少癥組比非肌少癥組的吞咽障礙發(fā)病率更高,肌少癥是吞咽障礙的風(fēng)險因素(OR=4.58,95% CI 2.96～7.11,P<0.00001),見圖2。

圖2 肌少癥對吞咽障礙影響的Meta分析

2.3.3 敏感性分析

敏感性分析主要是對納入的研究進(jìn)行逐一、單個剔除后再重新計算合并統(tǒng)計的效應(yīng)量,對上述操作完成后的結(jié)果顯示,合并效應(yīng)量并未出現(xiàn)大幅度的改變,本研究結(jié)果較穩(wěn)定,見圖3。

圖3 敏感性分析

2.4 發(fā)表偏倚檢驗

采用state17軟件對納入研究制作漏斗圖,見圖4所示。漏斗圖存在著兩側(cè)略有不對稱,可能存在著發(fā)表偏倚,需進(jìn)一步明確有無發(fā)表偏移的產(chǎn)生,需進(jìn)行Egger檢驗。在該檢驗的結(jié)果P=0.377>0.05,表明未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

圖4 發(fā)表偏移漏斗圖

圖5 發(fā)表偏移Egger線形圖

3.討論

3.1 吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險與肌少癥相關(guān)

通過對納入文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn),吞咽障礙與肌少癥密切相關(guān),尤其這一相關(guān)性集中體現(xiàn)于老年人,主要是兩者都是與增齡相關(guān)的常見病理狀況[9]。老年人中肌肉質(zhì)量更小,脂肪浸潤更大,骨骼肌質(zhì)量更低,進(jìn)一步影響吞咽功能[18]。雖然運動可以抵抗自身肌肉的質(zhì)量降低和力量減弱,但只有28%～34%的65歲及以上的老年人參加體育活動[19]。由于大多數(shù)老年人活動量減少,長期處于低運動的狀態(tài),出現(xiàn)四肢骨骼肌失用性萎縮,導(dǎo)致了肌肉減少,增加患肌少癥的風(fēng)險,累及吞咽肌群,出現(xiàn)吞咽障礙[20]。研究表明,老年群體的吞咽功能與肌肉減少和營養(yǎng)不良狀況有關(guān),缺乏維生素D可引起鈣、磷代謝異常,導(dǎo)致骨骼肌萎縮;當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足時,為滿足身體能量需求只能分解肌肉而導(dǎo)致肌肉松弛,增加了肌少癥患病的風(fēng)險[21];導(dǎo)致吞咽肌群功能下降,尤其是吞咽相關(guān)肌群的肌肉纖維以Ⅱ型肌纖維為主,其生理功能更易受營養(yǎng)狀況影響[22],出現(xiàn)吞咽功能下降。吞咽障礙影響患者進(jìn)食,也加重營養(yǎng)不良和肌肉流失,增加肌少癥的患病率,兩者互為因果[23]。另有研究顯示,肌少癥患者吞咽功能下降的特征是由于骨骼肌質(zhì)量減少和肌肉力量下降而導(dǎo)致喉下運動和咽腔增大所致[24]。此外,肌少癥的肌肉質(zhì)量、營養(yǎng)、認(rèn)知和運動等相關(guān)因素可能被認(rèn)為是吞咽障礙的預(yù)測因素,兩者密切相關(guān)[17]。

3.2 肌少癥為吞咽障礙獨立的風(fēng)險因素

本文Meta分析結(jié)果顯示,肌少癥會使患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險增加,這與既往研究結(jié)果相符[25]。Maeda[11]招募入院前無吞咽障礙的患者在2個月后再次評估他們的吞咽功能,結(jié)果顯示發(fā)生吞咽障礙的人群全部患有肌少癥,肌少癥可能為吞咽障礙的風(fēng)險因素。Nakao[26]也表明骨骼肌質(zhì)量低會影響急性疾病和康復(fù)病房住院的老年人的吞咽能力,骨骼肌質(zhì)量越低,患者的口腔攝入能力越差。并且不運動的老年肌少癥患者吞咽障礙患病風(fēng)險更高,不運動的老人代謝低、消耗少、食物攝入減少,一方面減少了吞咽肌肉的活動量,另一方面可出現(xiàn)營養(yǎng)不良造成全身肌肉減少,進(jìn)一步影響到吞咽肌肉,吞咽肌及附屬肌肉功能下降導(dǎo)致吞咽障礙[27]。咬肌是吞咽相關(guān)肌群中執(zhí)行咬合動作的主要肌肉,它的厚度越低,吞咽障礙風(fēng)險越高[28]。cha S[8]等的研究也表明肌少癥是吞咽障礙一個獨立的危險因素,與吞咽障礙發(fā)病風(fēng)險增加相關(guān),并且與無肌少癥相比,患有肌少癥的受試者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險高2.7倍。綜上所述,肌少癥是吞咽障礙獨立的風(fēng)險因素,肌少癥增加吞咽障礙的患病風(fēng)險,因此對于肌少癥患者應(yīng)更加重視預(yù)防吞咽功能下降。

3.3 本研究的局限

①本研究只論證肌少癥與吞咽障礙發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性而非因果關(guān)系。②納入研究的樣本多來源于醫(yī)院且部分研究納入的樣本量較少,可能存在其他混雜因素,對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響。③本研究因為沒有納入尚未發(fā)表的文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn),所以結(jié)果可能存在發(fā)表偏倚。

4.小結(jié)

肌少癥為吞咽障礙獨立的風(fēng)險因素,增加吞咽障礙的患病風(fēng)險,兩者呈相關(guān)關(guān)系,因此對于肌少癥患者應(yīng)更加重視預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生?，F(xiàn)階段肌少癥與吞咽障礙相關(guān)的研究尚處于起步階段,且各研究采用不同的肌肉質(zhì)量測定方法和吞咽障礙的評判標(biāo)準(zhǔn),可能導(dǎo)致偏倚的出現(xiàn),今后仍需要大樣本、高質(zhì)量、基本條件一致的相關(guān)研究進(jìn)一步多維度地闡述肌少癥與吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系。