李慶花 丁 杰 李 偉 陳 根 桂 超 劉 哲 王志彬

作者單位：國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所 國家體育總局運動創(chuàng)傷與康復(fù)重點實驗室 100010

凍結(jié)肩是以肩關(guān)節(jié)疼痛伴漸進(jìn)式肩關(guān)節(jié)活動度降低為主要特征的肩部疾病,也是當(dāng)今社會中老年常見病、多發(fā)病之一[1,2]。關(guān)于其病因的闡述存在較大的差異,對于凍結(jié)肩真正的病理機制尚缺乏了解[3]。

近年研究發(fā)現(xiàn)部分凍結(jié)肩患者無法恢復(fù)的肩關(guān)節(jié)活動度與血脂異常等代謝疾病有關(guān),被診斷為凍結(jié)肩的患者中常伴有血脂異常[4]。Daniel等人[5]對在運動醫(yī)學(xué)門診診斷為凍結(jié)肩的150例患者進(jìn)行了回顧性分析。研究結(jié)果顯示,凍結(jié)肩患者的抗脂質(zhì)藥物使用率為26.7%,高于全國范圍內(nèi)20歲或20歲以上人群服用降膽固醇藥物的總比例。由此推測血脂含量異常與凍結(jié)肩存在關(guān)聯(lián)。

肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限是凍結(jié)肩的典型特征,運動干預(yù)不僅可有效緩解疼痛還可恢復(fù)患者喪失的關(guān)節(jié)活動度。因此,本研究采取肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動干預(yù)模式,觀察其對凍結(jié)肩患者和高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的疼痛緩解情況和肩關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)效果。

1.研究對象

在國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院骨科2022年7月至2023年4月門診招募符合試驗要求的凍結(jié)肩受試者37人,年齡55～65歲,患者均無雙側(cè)肩受累現(xiàn)象,高脂血癥伴凍結(jié)肩患者不同程度的血脂異常,所有患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所倫理審查。

1.1 凍結(jié)肩患者納入標(biāo)準(zhǔn)

所有凍結(jié)肩患者的初診均由同一名醫(yī)生做出,所有患者肩關(guān)節(jié)活動度初步檢查均由同一名物理治療師確認(rèn)。受試者至少表現(xiàn)出以下3種癥狀:①肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限持續(xù)時間>3個月;②疼痛程度逐漸增加,夜晚休息時疼痛加重;③肩關(guān)節(jié)在兩個或兩個以上方位活動受限≥30°,肩關(guān)節(jié)主動活動與被動活動受限。

1.2 凍結(jié)肩患者排除標(biāo)準(zhǔn)

① 創(chuàng)傷后的凍結(jié)肩;②肩部X光片顯示存在骨關(guān)節(jié)炎或骨損傷跡象;③孕婦;④炎癥性風(fēng)濕病引起的凍結(jié)肩;⑤行肩部手術(shù)、肩部松解術(shù)后。

1.3 高脂血癥伴凍結(jié)肩患者納入標(biāo)準(zhǔn)

① 符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(TC>5.17mmol/L,TG>1.95mmol/L,HDL-C<0.13mmol/L或>3.5mmol/L,LDL-C<2.5mmol/L或>3.37mmol/L);②肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限持續(xù)>3個月;③疼痛程度逐漸增加,夜晚休息時疼痛加重;④肩關(guān)節(jié)在兩個或兩個以上方位活動受限≥30°,肩關(guān)節(jié)主動活動與被動活動受限;⑤自愿加入,遵守試驗規(guī)則,聽從安排。

2.試驗分組

試驗納入的37例受試者中,凍結(jié)肩患者有19例,高脂血癥伴凍結(jié)肩患者有18例。運動干預(yù)期間,凍結(jié)肩組有4例退出,高脂血癥伴凍結(jié)肩組有3例退出,凍結(jié)肩組最終為15例(男性7例,女性8例),高脂血癥伴凍結(jié)肩組最終為15例(男性7例,女性8例)。30名受試者根據(jù)實驗要求分為凍結(jié)肩組(15例)和高脂血癥伴凍結(jié)肩組(15例)。

3.訓(xùn)練方案

3.1 運動干預(yù)模型

采用肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動相結(jié)合的肩關(guān)節(jié)運動干預(yù)方式,進(jìn)行肩胛骨上提、肩胛骨回縮、盂肱關(guān)節(jié)外展外旋、肩梯運動、扶墻靜推五種運動干預(yù)模式。

3.2 運動訓(xùn)練方案

凍結(jié)肩組和高脂血癥伴凍結(jié)肩組的受試者均接受為期8周的肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動的肩關(guān)節(jié)運動干預(yù)。正式訓(xùn)練前,所有受試者以自我感覺“可耐受疼痛”程度的運動負(fù)荷進(jìn)行為期2周的肩關(guān)節(jié)適應(yīng)性練習(xí),適應(yīng)期間根據(jù)患者的可耐受程度選擇性遞增運動負(fù)荷。2周適應(yīng)練習(xí)后根據(jù)每位患者的可耐受程度確定受試者的運動負(fù)荷。具體實施方案如下:每周7次,每次10分鐘肩關(guān)節(jié)熱身活動,2組肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練共計30分鐘,訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行10分鐘肩關(guān)節(jié)冰敷。

3.3 觀察項目

訓(xùn)練前1周分別記錄各受試者的身高、體重、VAS評分值與肩關(guān)節(jié)活動度。訓(xùn)練2周后和末次訓(xùn)練后分別記錄各受試者的VAS評分值和肩關(guān)節(jié)活動度。

3.4 測試指標(biāo)與方法

3.4.1 疼痛評定

疼痛視覺模擬評分(VAS)。

3.4.2 活動度評定

肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外展、外旋的活動度評定。

3.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有原始數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。試驗數(shù)據(jù)用(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。組內(nèi)VAS評分值與肩關(guān)節(jié)活動度比較采用單因素重復(fù)測量方差分析處理分析。組間VAS評分值與肩關(guān)節(jié)活動度比較采用獨立樣本t檢驗比較分析。顯著性水平為P<0.05。

4.結(jié)果

4.1 兩組患者干預(yù)前的一般臨床參數(shù)

運動干預(yù)前,兩組患者在年齡、身高、體重、患肢疼痛持續(xù)時間和各個肩關(guān)節(jié)活動度方面均無明顯差異,見表1。

表1 凍結(jié)肩與高脂血癥伴凍結(jié)肩患者10周前的一般臨床參數(shù)

4.2 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動度情況

4.2.1 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛變化情況

運動干預(yù)前,兩組患者VAS評分值無顯著性差異(P=0.537),運動干預(yù)后VAS評分隨時間變化見表2。

表2 運動干預(yù)前后兩組患者VAS評分值變化情況 單位:分

4.2.2 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度變化情況

運動干預(yù)前,兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度無顯著性差異(P=0.31,P=0.225,P=0.63,P=0.19,P=0.143)。

4.2.2.1 兩組肩關(guān)節(jié)前屈活動度的變化

運動干預(yù)前兩組患者前屈無顯著性差異(P=0.31),運動干預(yù)后隨時間變化見表3。

表3 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈活動度變化情況 單位:°

4.2.2.2 兩組肩關(guān)節(jié)后伸活動度的變化

運動干預(yù)前,兩組患者后伸無顯著性差異(P=0.225),運動干預(yù)后隨時間變化見表4。

表4 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)后伸活動度變化情況 單位:°

4.2.2.3 兩組肩關(guān)節(jié)外展活動度的變化

運動干預(yù)前,兩組患者外展無顯著性差異(P=0.63),運動干預(yù)后隨時間變化見表5。

表5 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)外展活動度變化情況 單位:°

4.2.2.4 兩組肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度的變化

運動干預(yù)前,兩組患者內(nèi)旋無顯著性差異(P=0.19),運動干預(yù)后隨時間變化見表6。

表6 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度變化情況 單位:°

4.2.2.5 兩組肩關(guān)節(jié)外旋活動度的變化

運動干預(yù)前,兩組患者前屈無顯著性差異(P=0.143),運動干預(yù)后隨時間變化見表7。

表7 運動干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋活動度變化情況 單位:°

5.討論

5.1 肩胛節(jié)律與肩胛骨功能障礙在凍結(jié)肩患者中的作用

肩關(guān)節(jié)并不是簡單的單一關(guān)節(jié)活動,還包括不同關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動,特別是肩胛胸臂和盂肱關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動。當(dāng)肩胛骨固定不動時,上臂只能主動抬起至90°,被動抬起至120°,因此當(dāng)肩胛骨活動喪失時,肩部活動至少減去其正?；顒拥?/3[6]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至30°或前屈至60°時,肩胛骨位置是不發(fā)生改變的,稱為靜止期。在此以后肩胛骨開始旋轉(zhuǎn),肩關(guān)節(jié)每外展15°,盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)10°,肩胛骨旋轉(zhuǎn)5°,兩者比例為2:1;當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展至90°以上時,每外展15°,盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)5°,肩胛骨旋轉(zhuǎn)10°,兩者比例為1:2,肩關(guān)節(jié)的這種經(jīng)典地運動被稱為肩肱節(jié)律[7,8]。

Mcclure等人[9]發(fā)現(xiàn)肩胛骨功能障礙是臨床常見的問題,肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和其正確的運動軌跡是肩關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能的重要條件。Kibler等人[10]證明,基于視覺評估肩胛骨運動障礙具有令人滿意的可靠性和有效性。肩胛骨不僅在肩關(guān)節(jié)功能中起著重要的作用,研究發(fā)現(xiàn),肩胛骨位置的異常改變也會影響肩關(guān)節(jié)功能,當(dāng)肩胛骨位置異常時會造成肩功能下降引起肩關(guān)節(jié)疼痛。Fayad等[11]研究發(fā)現(xiàn),與對照組正常肩關(guān)節(jié)相比,凍結(jié)肩患者的肩肱節(jié)律與肩部活動范圍受限的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。因此,在凍結(jié)肩的治療中,肩胛骨運動也是不容忽視的重要部分。

5.2 肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動對凍結(jié)肩患者的影響

本試驗通過肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動干預(yù)模式治療凍結(jié)肩,治療后觀察到不僅患者肩關(guān)節(jié)疼痛顯著改善,患者肩關(guān)節(jié)活動度也呈極顯著性增加。Favejee等人[12]研究發(fā)現(xiàn),肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動與單純的盂肱關(guān)節(jié)運動相比,經(jīng)過肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動干預(yù)治療后,患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度增加幅度與患者疼痛減輕程度的干預(yù)效果均優(yōu)于單純的盂肱關(guān)節(jié)運動。

Ebaugh等人[13]研究發(fā)現(xiàn),肩胛骨外展外旋運動在肩關(guān)節(jié)前屈過程中發(fā)揮重要作用,當(dāng)肩胛骨出現(xiàn)運動障礙時,肩關(guān)節(jié)前屈角度必然受到影響。Donatelli等人[14]認(rèn)為,如果在肩關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬和疼痛的狀態(tài)下,強迫肩關(guān)節(jié)抬高對凍結(jié)肩患者來說不僅要忍受肩關(guān)節(jié)的劇烈疼痛,還可能會對盂肱關(guān)節(jié)造成傷害。為避免過激的運動對盂肱關(guān)節(jié)造成傷害,本研究在前期運動干預(yù)中僅采用肩胛骨運動干預(yù)模式,因此在整個運動治療過程中有效避免了因過度施加的盂肱組織壓力和不良的運動模式而對盂肱關(guān)節(jié)造成損傷等情況。

Celik等人[15]以糾正凍結(jié)肩患者的肩肱節(jié)律,同時增強患者盂肱關(guān)節(jié)活動度為研究目的,將患者分為盂肱關(guān)節(jié)運動組和肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動組。在物理治療師的指導(dǎo)下,患者在醫(yī)院接受了6周(30次)的治療,兩組患者在治療6周和12周隨訪時,VAS評分降低,活動度增加。肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動組患者接受肩胛骨運動鍛煉后關(guān)節(jié)活動度改善優(yōu)于對照組,由此推測肩胛骨運動恢復(fù)了正常的肩肱節(jié)律;此外,肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動組患者的疼痛程度明顯低于對照組。肩胛骨運動使肩部肌肉伸展活動增強進(jìn)而緩解患者肌筋膜疼痛。

5.3 肩胛骨運動結(jié)合盂肱關(guān)節(jié)運動對高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的影響

本研究結(jié)果顯示,運動干預(yù)2周時,凍結(jié)肩組VAS評分值與高脂血癥伴凍結(jié)肩組相比無明顯差異;運動干預(yù)8周時,凍結(jié)肩組VAS評分值顯著優(yōu)于高脂血癥伴凍結(jié)肩組;運動干預(yù)2周時,凍結(jié)肩組肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動度顯著高于高脂血癥伴凍結(jié)肩組;運動干預(yù)8周時,凍結(jié)肩組肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動度顯著高于高脂血癥伴凍結(jié)肩組。

本研究發(fā)現(xiàn),高脂血癥伴凍結(jié)肩組患者在運動干預(yù)8周后其疼痛改善程度低于凍結(jié)肩組患者。炎癥脂蛋白含量異常是高脂血癥相關(guān)疾病中眾所周知的危險因素。非高密度脂蛋白膽固醇包括所有炎性脂蛋白(中密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白),推測炎癥脂蛋白是導(dǎo)致高脂血癥伴凍結(jié)肩患者疼痛程度高于凍結(jié)肩組的原因。Chang-Meen等人[16]發(fā)現(xiàn),凍結(jié)肩患者血清非高密度脂蛋白膽固醇含量明顯升高,也認(rèn)為凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)囊炎性改變的原因可能與較高水平的炎性脂蛋白含量有關(guān),故猜測造成凍結(jié)肩患者肩部疼痛的原因可能與血清炎性脂蛋白含量異常相關(guān)。因此,高脂血癥伴凍結(jié)肩患者血脂含量異?？赡苁窃斐蛇\動干預(yù)效果低于凍結(jié)肩患者的原因。Allan等人[17]也猜測,高密度脂蛋白可能是凍結(jié)肩患者疼痛期反應(yīng)中促炎癥的間接證據(jù)。本研究認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步研究促炎性高密度脂蛋白作為急性期反應(yīng)物或慢性炎癥因子的可能性。

血脂含量異常是影響高脂血癥伴凍結(jié)肩患者疼痛緩解和關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)的預(yù)后指標(biāo),在今后的干預(yù)治療中應(yīng)重視高脂血癥因素對凍結(jié)肩的不良影響,把高脂血癥列入凍結(jié)肩的干預(yù)治療中,為凍結(jié)肩患者的治療效果提供更多的保證。

6.結(jié)論

6.1 運動干預(yù)可明顯改善凍結(jié)肩患者和高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的疼痛程度,減輕患者的痛苦。

6.2 運動干預(yù)有效增加凍結(jié)肩患者和高脂血癥伴凍結(jié)肩患者的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋和外旋關(guān)節(jié)活動度。

6.3 凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動度運動干預(yù)效果優(yōu)于高脂血癥伴凍結(jié)肩患者運動干預(yù)效果。