曾海涓 孔佳佳 黃艷秋 靳祥云 李程莉 賴媛婷 劉紅美

作者單位：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 530021

經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)是泌尿外科解決男性老年人下尿路梗阻引起尿潴留的常規(guī)手術(shù)。隨著我國進(jìn)入老年化社會(huì),男性老年人數(shù)量逐年增多,隨著年齡增長由前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)的患者人數(shù)逐年增高,出現(xiàn)排尿障礙、夜尿增多、尿潴留等表現(xiàn)[1],嚴(yán)重影響男性老年人的日常生活。男性老年人因高齡、合并多種疾病,如高血壓、心臟病、腦梗死等,難以耐受麻醉下實(shí)施的前列腺剜除術(shù),為改善排尿困難問題又避免留置導(dǎo)尿管引起尿路感染等情況,經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)是最佳選擇[2]。2022年2月,本科室收治1例前列腺增生患者施行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲繼發(fā)蜂窩組織炎,感染加重導(dǎo)致病情危急。對(duì)此,泌尿外科醫(yī)生通過造瘺口下方切開引流,解決尿液外滲積聚皮下組織的問題;泌尿?qū)？啤⒙樽韺？?、?chuàng)面?？漆t(yī)生及心肺專科護(hù)士全程參與多學(xué)科討論,共同擬定并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方案,經(jīng)積極救治和精心康復(fù)護(hù)理,患者入院后第45天步行出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者男性,76歲,因“進(jìn)行性排尿困難5年,排尿不出3天”于2022年2月24日9:30由其兒子扶行入院。既往有右下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥、右下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)后、冠心病、高血壓病3級(jí)、高血壓性心臟病、陳舊性腦梗死病史。入院查體:體溫36.2℃,心率92次/分,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓124/82mmHg,神志清醒,對(duì)答切題,心功能Ⅱ級(jí),心律失常,心房顫動(dòng),四肢肌力、肌張力正常;?？撇轶w:前列腺增生Ⅱ度,中央溝明顯變淺,光滑無結(jié)節(jié),質(zhì)地韌,無觸痛,膀胱區(qū)膨隆,叩診呈實(shí)音。入院后第7天在B超引導(dǎo)下施行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù),手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)膀胱造瘺口尿液外滲,高熱,右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,患者主訴右下腹、右腹股溝區(qū)疼痛明顯,急查全血細(xì)胞五分類示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.76×109/L,行尿液一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定為糞腸球菌,給予抗感染治療,加強(qiáng)造瘺口換藥。入院后第14天患者仍訴右下腹、右腹股溝區(qū)腫痛明顯,伴發(fā)熱及波動(dòng)感,查體可見右腹股溝區(qū)腫脹潮紅,右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,有觸壓痛,白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.48×109/L,尿液及分泌物培養(yǎng)均為陰性;腹部B超示膀胱造瘺口局部皮下少量積液;腹部CT示膀胱造瘺術(shù)后改變,下腹部、恥骨聯(lián)合前、下部及右側(cè)髂部軟組織感染?？紤]為經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲所致蜂窩組織炎(圖1),立即遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿術(shù)并留置尿管,夾閉膀胱穿刺造瘺管阻斷尿液外滲。入院后第15天送手術(shù)室在椎管內(nèi)麻醉下行下腹壁切開清創(chuàng)引流術(shù)(圖2),取恥骨聯(lián)合上4cm紅腫最明顯處做長寬為3cm十字切口,逐層切開皮膚、皮下組織,可探及潛行腔隙,徹底清創(chuàng),放置膠片引流條,繼續(xù)有效抗感染治療。入院后第34天切口炎癥消退,肉芽生長良好,送手術(shù)室在靜脈麻醉下行下腹壁切口二期縫合術(shù)(圖3),用4-0絲線褥式外翻縫合皮膚,在右側(cè)趾骨聯(lián)合皮下2cm處留置膠片引流條,術(shù)后第10天患者康復(fù)出院?；颊叱鲈?周下腹壁二期縫合術(shù)口拆線,愈合好(圖4)。隨訪3個(gè)月,患者恢復(fù)良好。

圖1 患者行經(jīng)皮膀胱造瘺繼發(fā)蜂窩組織炎

圖2 患者行下腹壁切開清創(chuàng)引流

圖3 患者行下腹壁切口二期縫合

圖4 患者下腹壁二期縫合術(shù)口愈合

2.護(hù)理

2.1 尿流改道阻斷尿液外滲

經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)是泌尿外科解決男性老年人因前列腺增生導(dǎo)致尿道梗阻常用的方法, 取恥骨聯(lián)合上一橫指人體中線處為穿刺口,采用一次性微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件(F20)穿刺,置入導(dǎo)尿管,將尿液引流到體外[3]。這是泌尿外科常用而又簡單的處理,但是本例患者卻在膀胱穿刺造瘺術(shù)后1小時(shí)出現(xiàn)膀胱穿刺造瘺口有較多尿液外滲,19:00體溫升高至39.6℃,右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,考慮與膀胱造瘺口穿刺尿液外滲,或者與留置造瘺管的位置不當(dāng),或者與患者膀胱過度痙攣活動(dòng)有關(guān)。醫(yī)生采取加強(qiáng)造瘺口換藥,口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg每天1次,抑制膀胱過度痙攣活動(dòng)[4]。造瘺術(shù)后第7天患者右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑未見好轉(zhuǎn),疼痛評(píng)分為8分,考慮為膀胱造瘺口處仍有尿液外滲,予導(dǎo)尿術(shù)并留置導(dǎo)尿管,夾閉膀胱造瘺管,徹底阻斷尿液外滲。針對(duì)病情制訂護(hù)理措施如下:①妥善固定膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管,均采用欣瑞德(江蘇)醫(yī)療科技有限公司導(dǎo)管固定裝置C1型進(jìn)行二次固定,固定位置避免管道牽拉,膀胱造瘺管固定在右下腹,導(dǎo)尿管固定在右腹股溝下方10cm處。②管道標(biāo)識(shí)清晰,應(yīng)用醫(yī)院護(hù)理部規(guī)定的管道標(biāo)識(shí)標(biāo)注,膀胱造瘺管采用黃色標(biāo)簽,注明“膀胱造瘺管”及日期、時(shí)間,導(dǎo)尿管采用綠色標(biāo)簽,注明“尿管”及日期、時(shí)間。③記錄膀胱造瘺管及尿管引流液性質(zhì)、量,全部采用康樂保抗返流尿袋,分別注明“膀胱造瘺”“尿袋”,每班護(hù)士交接并詳細(xì)記錄護(hù)理單。④嚴(yán)密觀察造瘺口尿液外滲情況,包括皮膚溫度、顏色、棉墊滲液情況等,棉墊被外滲尿液浸濕2/3予以更換。⑤每天采用生理鹽水沖洗會(huì)陰部2次,保持引流管道密閉性,引流袋掛在床沿的貼鉤,離地5cm以上,避免逆行感染。

2.2 把握切開引流時(shí)機(jī)充分引流,促進(jìn)創(chuàng)面愈合

患者膀胱穿刺造瘺口尿液外滲,出現(xiàn)右腰背部、右下腹及腹股溝區(qū)片狀紅斑,局部紅腫、疼痛、皮溫稍高,3月7日、10日分別行腹部B超,均顯示膀胱造瘺口局部皮下少量積液;3月10日腹部CT檢查見皮下組織水腫如蜂窩狀,無明顯積液腔,考慮為蜂窩組織炎,切開引流才能達(dá)到徹底消除皮下積液,切開后創(chuàng)面護(hù)理尤其重要。①蜂窩組織炎是發(fā)生在皮下組織、筋膜下、肌肉間隙或深部蜂窩組織的彌散性化膿性感染,因損傷皮膚及軟組織后引起炎性反應(yīng),通過血液、淋巴傳播,其特點(diǎn)有擴(kuò)散迅速、不易局限等,容易發(fā)展成膿毒癥、敗血癥等病癥,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。切開引流術(shù)作為臨床上治療蜂窩組織炎的常用術(shù)式,必須在膿腫形成前進(jìn)行,待膿腫形成時(shí)感染已加重,嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合。②選取患者下腹部紅腫最明顯部位切開,做長寬為3cm十字切口,切開后手術(shù)者探及潛行腔最低位并放置引流條72小時(shí),促進(jìn)積聚皮下的尿液引流至體外,達(dá)到徹底引流目的。③切開引流術(shù)在手術(shù)室椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行,充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行手術(shù)切開可避免患者疼痛,利于確保切口完整,為二期縫合做好準(zhǔn)備;手術(shù)室環(huán)境消毒達(dá)標(biāo),有效避免切口二次感染。④切開引流術(shù)當(dāng)天密切觀察體溫、疼痛、下腹部紅腫、創(chuàng)面引流等情況,術(shù)后患者返回病房疼痛評(píng)分為7分,遵醫(yī)囑予曲馬朵100mg肌肉注射,可安靜入睡;滲液、滲血浸濕棉墊2/3予以更換,術(shù)后當(dāng)天共更換8×10cm棉墊3次,全部為滲血、滲液,術(shù)后第1天抽血復(fù)查全血細(xì)胞五分類,與術(shù)前相比無變化。⑤切開引流術(shù)后第3天改用50%葡萄糖注射液20ml濕敷創(chuàng)面。研究表明[6]采用50%葡萄糖注射液濕敷創(chuàng)面具有營養(yǎng)傷口的作用,同時(shí)其高滲性溶液營造高滲性環(huán)境利于創(chuàng)面細(xì)菌菌體內(nèi)外出現(xiàn)滲透壓差,使菌體內(nèi)水分滲出,分離菌體細(xì)胞器和細(xì)胞膜,導(dǎo)致細(xì)胞的功能破壞,抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長繁殖,為創(chuàng)面二期縫合創(chuàng)造有利條件。創(chuàng)面濕敷50%葡萄糖注射液3天,有較多肉芽組織生長,下腹部紅腫明顯消退,疼痛明顯減輕。

2.3 根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗感染藥物并觀察用藥效果

患者施行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)當(dāng)天19:00體溫升高至39.6℃,急查全血細(xì)胞五分類示白細(xì)胞13.76×109/L,行尿液一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定為糞腸球菌,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用生理鹽水100ml+美羅培南(國產(chǎn))1.0g靜脈滴注,每8小時(shí)1次,抗感染,造瘺術(shù)后第5天全血細(xì)胞五分類示白細(xì)胞計(jì)數(shù)由13.76×109/L降至8.09×109/L,予停用美羅培南改用生理鹽水100ml+哌拉西林舒巴鈉坦3.0g靜脈滴注,每8小時(shí)1次。①美羅培南是人工合成的一種第二代廣譜碳青霉烯類抗菌藥物,其與細(xì)菌的青霉素蛋白結(jié)合,從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成,主要用于革蘭陰性桿菌、需氧菌與厭氧菌混合的多重耐藥菌感染,及病原菌未明確的嚴(yán)重感染者經(jīng)驗(yàn)性治療[7]。②該患者76歲,免疫力隨著年齡的增加而降低,且伴有冠心病、高血壓、腦梗死等基礎(chǔ)疾病,入院后行留置導(dǎo)尿管、經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)、右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù),這些均為有創(chuàng)操作,使耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加,因此個(gè)體化抗感染治療方案成為臨床抗感染用藥的關(guān)注點(diǎn)。③護(hù)士遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染藥物靜脈滴注,3次用藥時(shí)間分別為8:00、16:00、24:00,藥物通過鎖骨下深靜脈置管進(jìn)入體內(nèi),縮短藥物在體內(nèi)分布時(shí)間,迅速達(dá)到藥物的有效濃度。④做好鎖骨下深靜脈置管護(hù)理,保持穿刺點(diǎn)干燥,無滲血、滲液,使用無針接頭,輸液完畢采用淡肝素(0.9%氯化鈉注射液100ml+肝素1000UI)20ml正壓封管。根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433—2013)》及2019版北京市護(hù)理質(zhì)量控制與改進(jìn)中心《靜脈輸液治療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》,成人中心靜脈導(dǎo)管可用10UI/ml稀釋的肝素液進(jìn)行封管,在保證中心靜脈管路通暢的前提下,減少肝素使用量,盡量避免由此對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響[8]。該患者留置鎖骨下深靜脈置管期間抽血查凝血酶原時(shí)間(PT)未見異常,未發(fā)生由肝素用藥過量引起的自發(fā)性出血。⑤嚴(yán)密觀察患者體溫、心率、心律,遵醫(yī)囑分別于使用美羅培南后第1天、第3天抽血復(fù)查全血細(xì)胞五分類,追蹤白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示逐步降低,膀胱穿刺造瘺術(shù)后第2天體溫波動(dòng)在36.2～36.7℃,表明美羅培南抗感染治療有效。

2.4 早期介入心肺康復(fù)預(yù)防深靜脈血栓

該患者行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲,出現(xiàn)蜂窩組織炎,在手術(shù)室分別行腹壁切開清創(chuàng)引流術(shù)、下腹部切口二期縫合術(shù),病灶在下腹部,臥床時(shí)間長,既往有右下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥、右下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)后,Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分為7分,屬于高危人群,容易發(fā)生下肢靜脈血栓。①盆腔內(nèi)血管豐富,手術(shù)操作過程中如切、擴(kuò)、牽、拉等都會(huì)引起患者血管內(nèi)皮功能損傷,同時(shí)激活患者的凝血系統(tǒng),極易形成微小血栓。患者術(shù)后需臥床休息,有可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究表明,術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成不僅會(huì)對(duì)患者肢體功能造成影響,而且一旦栓子脫落進(jìn)入肺部還可引起肺栓塞,危及患者生命[9]。因此,盡早、科學(xué)有效地評(píng)估患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施,對(duì)于預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生具有重要意義[9]。②術(shù)前、術(shù)后做好Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)分≥5分,護(hù)士通知醫(yī)生開預(yù)防深靜脈血栓醫(yī)囑,落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)預(yù)防措施,包括知識(shí)宣教、飲食飲水、觀察下肢皮溫色澤等[10]。③將冠心?、衿诳祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)用到患者下腹部切口二期縫合術(shù)后,術(shù)后第1天抬高床頭45°、呼吸訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、自行穿衣進(jìn)食。術(shù)后第2天床沿坐起,兩腳下垂擺動(dòng)10分鐘,上午、下午、晚上各1次。術(shù)后第3天床邊站立,站立位柔韌操,2～5分鐘/次,3次/天。術(shù)后第4天以每分鐘30步速度在室內(nèi)步行,約5～10分鐘。訓(xùn)練以不喘不累為原則,訓(xùn)練期間心肺?？谱o(hù)士嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓等變化,一旦出現(xiàn)異常情況立即停止訓(xùn)練,立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施[11]。④患者高齡,既往有右下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病史,不適合行站式八段錦訓(xùn)練,術(shù)后第3天心肺?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者行坐式八段錦訓(xùn)練,每天2次,每次15～20分鐘。八段錦是我國一種傳統(tǒng)氣功動(dòng)功功法[12],可加強(qiáng)全身血液循環(huán),消除腹腔臟器淤血,利于下腔靜脈血液流回右心房,避免血液積聚下肢,既可預(yù)防下肢靜脈血栓,又可促進(jìn)下腹部創(chuàng)面血液循環(huán),利于創(chuàng)面肉芽組織生長?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生靜脈血栓。

2.5 增加營養(yǎng)攝入促進(jìn)創(chuàng)面組織自我生長及修復(fù)

該患者入院前進(jìn)食少,經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后出現(xiàn)尿液外滲繼發(fā)蜂窩組織炎,為增加營養(yǎng)促進(jìn)造瘺口及創(chuàng)面修復(fù),心肺?？谱o(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,與主管醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制訂飲食方案。①創(chuàng)面修復(fù)過程是多種細(xì)胞及其產(chǎn)物協(xié)同促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)再生和重建的過程,在此過程中創(chuàng)面的新生組織主要依賴于新生血管,新生的肉芽組織可產(chǎn)生大量新生毛細(xì)血管,有助于改善創(chuàng)面血液微循環(huán),為組織提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣供應(yīng),促進(jìn)創(chuàng)面組織自我生長及修復(fù)。因此,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入尤其重要?；颊呓?jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后查血液總蛋白56g/L、白蛋白31g/L,每天靜脈滴注人血白蛋白10g,連續(xù)用3天。②患者體重68.5kg,身高175cm,BMI22.3,根據(jù)《中國居民膳食指南2016》[13]推薦我國成年男子、輕體力勞動(dòng)膳食能量推薦入量為2400kcal/天,為促進(jìn)創(chuàng)面愈合增加200kcal/天,共2600kcal/天,分配到三餐為早餐800kcal、中晚餐各900kcal。③結(jié)合患者飲食喜好制訂三餐飲食,以高蛋白、高維生素為主,早餐2兩肉粥或海鮮粥+1個(gè)雞蛋,中、晚餐2兩米飯+2兩肉餅或雞肉+例湯1份+青菜1份,15:00火龍果或香蕉100g。④經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后3天復(fù)查血液總蛋白>60g/L、白蛋白>35g/L,此后每周抽血復(fù)查追蹤,以便及時(shí)調(diào)整治療及飲食方案。經(jīng)治療、飲食、運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,患者膀胱穿刺造瘺術(shù)后順利度過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)關(guān),利于自身組織生長,為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造有利條件。

3.小結(jié)

經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后出現(xiàn)造瘺口軟組織感染的病例很少,本病例做個(gè)案總結(jié)。該患者經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)后尿液外滲繼發(fā)蜂窩組織炎,感染加重導(dǎo)致病情危急,經(jīng)腹壁切開清創(chuàng)引流術(shù)及下腹部切口二期縫合術(shù),經(jīng)歷3次手術(shù),治療及護(hù)理難度大。心肺?？谱o(hù)士作為多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的核心成員,充分發(fā)揮多學(xué)科診療協(xié)作,并制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃;開展全方位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)方案,阻斷尿液外滲使尿流改道;把握切開引流時(shí)機(jī)充分引流,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,術(shù)后創(chuàng)面使用高滲溶液濕敷促進(jìn)肉芽生長;根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗感染藥物并觀察用藥效果;早期介入心肺康復(fù)預(yù)防深靜脈血栓;增加營養(yǎng)攝入促進(jìn)組織自我生長及修復(fù);多學(xué)科從專業(yè)角度為患者的成功救治提供了重要保障,促進(jìn)患者康復(fù)出院。