丁 磊

( 盤錦遼油寶石花醫(yī)院, 遼寧 盤錦 124010 )

近些年我國社會已步入老齡化發(fā)展階段且老年群體數(shù)量不斷增加,老年群體心肺在內(nèi)多項臟器功能減退,且絕大多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松,進一步提升了骨折發(fā)生風險[1]。 老年下肢骨折患者以下肢局部疼痛為典型癥狀,臨床常用切開復位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)實施過程中可對患者機體造成不同程度的刺激,為緩解手術(shù)操作對機體造成的刺激,協(xié)助患者順利完成手術(shù),術(shù)中需聯(lián)合麻醉藥物,丙泊酚為全身靜脈麻醉藥物,其藥效發(fā)揮快,七氟烷為吸入型全身麻醉藥物[2]。 本次研究比較我院2019 年6 月—2020 年6 月收治的76 例老年下肢骨折手術(shù)分別采取丙泊酚全憑靜脈麻醉以及七氟烷吸入麻醉患者麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年6 月—2020 年6 月收治的76例老年下肢骨折手術(shù)患者按照術(shù)中麻醉方式不同將患者分為對照組與觀察組,觀察組(七氟烷吸入麻醉)38 例,男(n=20)、女(n=18);年齡61 ～80 歲,平均年齡為(74.52 ±1.52)歲;發(fā)病至入院手術(shù)耗時0.21—8.76 小時;平均耗時為(4.65 ±0.11)小時;病因:交通事故傷、高空墜落傷、摔傷以及其他傷分別為16 例、14 例、6 例、2 例。 對照組(丙泊酚全憑靜脈麻醉)38 例,男(n= 21)、女(n= 17);年齡63 ～80 歲,平均年齡為(74.55 ±1.51)歲;發(fā)病至入院手術(shù)耗時0.19—8.74 小時;平均耗時為(4.64 ±0.15)小時;病因:交通事故傷、高空墜落傷、摔傷以及其他傷分別為16 例、12 例、8 例、2 例。 2 組患者男女比例、平均年齡以及病因等基礎(chǔ)資料無顯著差異(P＞0.05)。 (1)納入標準:本次研究對象均確診單側(cè)下肢骨折;在告知患者及其家屬本次研究結(jié)果后征得患者及其家屬同意,順利開展切開復位內(nèi)固定術(shù)。 (2)排除標準:排除非首次下肢骨折手術(shù)患者;排除合并全身血管、皮膚疾病患者;排除合并嚴重心、腦、肺、腎等臟器疾病患者;排除下肢骨折發(fā)生前確診精神疾病患者。

1.2 方法

觀察組患者麻醉誘導藥物如下:羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字:H20123188)0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準字:H20054171)0.4 ug/kg,封閉面罩持續(xù)吸入濃度為2.0% ～4.0% 七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥,國藥準字:20170712)。 對照組患者麻醉誘導藥物如下:羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg,麻醉起效后氣管插管行機械通氣治療,術(shù)中丙泊酚(西安力邦制藥,國藥準字: H20170368) 維持靜脈泵注 2.0 ～3.0 mg/(kg·h),2 組患者行氣管插管后機械通氣相關(guān)參數(shù)如下:吸氧濃度為60%、潮氣量為8 mL/kg,吸呼比例1:2,呼氣末二氧化碳壓為30 ～35 mmHg,呼吸頻率為12 次/min,保證2 組患者術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值均處于40 ～60。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)比較2 組患者術(shù)前10 分鐘(T0)、氣管插管后5 分鐘(T1)、切皮時即刻(T2)等不同時刻心率、血壓等基本生命指標。 (2)比較2 組患者術(shù)前10 分鐘、術(shù)后1 小時、術(shù)后12 小時、術(shù)后24 小時認知功能,MMSE 量表共分為定向力、記憶力、注意力、計算力與回憶和語言能力等5 項維度,總分區(qū)間在0 ～30 分,評分越高則表示患者認知功能越好。 (3)比較2 組患者術(shù)前10 分鐘(T0)、術(shù)后12 小時血流動力學指標、免疫指標、生理應激指標、炎癥因子,分別與T0、術(shù)12 小時均抽取5 ～10 mL 肘靜脈血,采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述指標。 (4)比較2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS21.0 系統(tǒng)處理結(jié)果中相關(guān)數(shù)據(jù),(%)表示形式的相關(guān)計數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗;()表示形式的計量數(shù)據(jù)用t檢驗,P＜0.05 表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者生命指標比較

2 組患者T1、T2 心率、血壓等基本生命指標與T0 相比,均升高,但是同一時間段T0 2 組患者心率、血壓經(jīng)t 值驗證,數(shù)據(jù)差異不明顯。 觀察組患者T1、T2 心率、血壓均低于對照組。 心率:T0 觀察組與對照組分別為(78.23 ± 5.28) 次/min、 (78.48 ±5.25)次/min,t=0.742,P＞0.05。 T2 觀察組與對照組分別為(83.45 ± 2.41) 次/min、 (90.81 ±2.45)次/min,t=12.987,P＜0.05。 T3 觀察組與對照組分別為(80.42 ±2.54)次/min、(86.51 ±2.52)次/min,t=11.788,P＜0.05。 收縮壓:T0 觀察組與對照組分別為(138.23 ± 3.54)mmHg、(138.28 ±3.57)mmHg,t=0.382,P＞0.05。 T2 觀察組與對照組分別為(142.45 ± 1.44)mmHg、(90.81 ± 2.45)mmHg,t=12.987,P＜0.05。 T3 觀察組與對照組分別為(80.42 ±2.54)mmHg、(86.51 ±2.52)mmHg,t=11.788,P＜0.05。 舒張壓:T0 觀察組與對照組分別為(78.23 ±5.28)mmHg、(78.48 ±5.25)mmHg,t=0.742,P＞0.05。 T2 觀察組與對照組分別為(83.45 ± 2.41) mmHg、 (90.81 ± 2.45) mmHg,t=12.987,P＜0.05。 T3 觀察組與對照組分別為(80.42 ± 2.54) mmHg、 (86.51 ± 2.52) mmHg,t=11.788,P＜0.05。

2.2 2 組患者手術(shù)前后認知功能比較

2 組患者術(shù)后1 小時、術(shù)后24 小時MMSE 量表評分與術(shù)前10 分鐘相比均降低,術(shù)前10 分鐘與術(shù)后48 小時MMSE 量表評分經(jīng)t 值驗證,數(shù)據(jù)差異不明顯。 觀察組術(shù)前10 分鐘為(29.43 ±0.23)分、對照組術(shù)前10 分鐘為(29.41 ±0.24)分,t=2.321,P＞0.05。 觀察組術(shù)后1 小時為(26.09 ±0.23)分、對照組術(shù)后1 小時為(24.54 ±0.21)分,t=11.254,P＜0.05。 觀察組術(shù)后24 小時為(28.65 ±0.21)分、對照組術(shù)后24 小時為(26.21 ±0.23)分,t=11.266,P＜0.05。 觀察組術(shù)后48 小時為(29.33 ±0.22)分、對照組術(shù)后 48 小時為(29.03 ± 0.21) 分,t=12.636,P＜0.05。

2.3 2 組患者血流動力學指標比較

2 組患者術(shù)后12 小時全血黏度、血細胞比容、血漿黏度等血流動力學指標與T0 相比均降低,T0 時刻2 組患者相關(guān)血流動力學指標經(jīng)t值驗證,數(shù)據(jù)差異不明顯,觀察組患者術(shù)后12 小時相關(guān)血流動力學指標均低于對照組,經(jīng)t值驗證,數(shù)據(jù)差異明顯。 全血黏度: T0 觀察組與對照組分別為(7.28 ±0.22)mPa/s、 (7.24 ± 0.26) mPa/s,t= 0.726,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(3.71 ± 0.15) mPa/s、 (4.58 ± 0.13) mPa/s,t=18.457,P＜0.05。 血細胞比容:T0 觀察組與對照組分別為(50.65 ± 4.21)%、(50.69 ± 4.26)%,t=0.569,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(39.41 ± 3.15)%、 (45.75 ± 3.11)%,t=17.537,P＜0.05。 血漿黏度:T0 觀察組與對照組分別為(3.39 ±0.18)mPa/s、(3.41 ±0.16)mPa/s,t=0.382,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(1.57 ± 0.11) mPa/s、(2.41 ± 0.13) mPa/s,t=17.537,P＜0.05。

2.4 2 組患者免疫指標比較

2 組患者術(shù)后12 小時IgM、IgG、IgA、NK +等免疫指標與T0 相比均降低,2 組患者T0 時刻相關(guān)免疫指標,經(jīng)t 值驗證,數(shù)據(jù)差異不明顯,觀察組患者術(shù)后12 小時相關(guān)免疫指標均高于對照組,經(jīng)t 值驗證,數(shù)據(jù)差異明顯。 IgM:T0 觀察組與對照組分別為(2.21±0.13)g/L、(2.25 ±0.16)g/L,t=0.256,P＞0.05。術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(1.75 ±0.11)g/L、(1.16 ±0.11)g/L,t=17.617,P＜0.05。IgG:T0 觀察組與對照組分別為(14.15 ±1.25)g/L、(14.18 ±1.28)g/L,t=1.542,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(10.45 ± 1.11) g/L、(12.71 ±1.14)g/L,t=17.114,P＜0.05。 IgA:T0 觀察組與對照組分別為(3.19 ±0.13)g/L、(3.14 ±0.11)g/L,t=0.432,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(2.53 ± 0.14) g/L、 (1.76 ±0.11)g/L,t=17.652,P＜0.05。 NK +:T0 觀察組與對照組分別為(33.13 ±2.13)%、(33.11 ±2.17)%,t=0.313,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(21.51 ± 2.15)%、 (16.46 ± 2.11)%,t=16.427,P＜0.05。

2.5 2 組患者生理應激指標、炎癥因子比較

2 組患者術(shù)后12 小時皮質(zhì)醇、腎上腺素、C-肽、晚期氧化蛋白產(chǎn)物等生理應激指標以及C 反應蛋白、白介素6、腫瘤壞死因子α 等炎癥因子與T0 相比均升高,T0 2 組患者生理應激指標、炎癥因子等數(shù)值,經(jīng)t 值驗證,數(shù)據(jù)差異不明顯。 觀察組患者術(shù)后12 小時相關(guān)生理應激指標、炎癥因子均低于對照組,經(jīng)t值驗證,數(shù)據(jù)差異明顯。 皮質(zhì)醇:T0 觀察組與對照組分別為(167.54 ± 16.21) ng/mL、(167.51 ±16.24)ng/mL,t=0.765,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(269.74 ± 21.17) ng/mL、(314.57 ±21.14)ng/mL,t=11.437,P＜0.05。 腎上腺素: T0 觀察組與對照組分別為(67.61 ±3.18)ng/L、 (67.65 ± 3.21) ng/L,t= 1.683,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(115.45 ± 13.65) ng/L、(154.73 ± 13.61) ng/L,t=11.516,P＜0.05。 C-肽:T0 觀察組與對照組分別為(0.79 ±0.14)mg/mL、(0.76 ±0.17)mg/mL,t=0.779,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(1.27 ±0.14)mg/mL、(1.61 ±0.11)mg/mL,t=17.617,P＜0.05。 晚期氧化蛋白產(chǎn)物:T0 觀察組與對照組分別為(26.65 ±2.16)mmol/lL、(26.61 ±2.12)mmol/lL,t=1.612,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(41.73 ± 4.11) mmol/lL、(56.53 ±4.15)mmol/lL,t=17.451,P＜0.05。 C 反應蛋白:T0 觀察組與對照組分別為(56.61 ±3.16)mg/L、 (56.65 ± 3.12) mg/L,t= 0.395,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(96.46 ± 3.43) mg/L、 (122.73 ± 3.41) mg/L,t=13.927,P＜0.05。 白介素6:T0 觀察組與對照組分別為(63.34 ±3.13)ng/L、(63.31 ±3.11)ng/L,t=1.362,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(105.51 ±3.15)ng/L、(117.45 ±3.12)ng/L,t=11.573,P＜0.05。、腫瘤壞死因子α:T0 觀察組與對照組分別為(73.34 ± 3.15) ng/L、 (73.37 ±3.11)ng/L,t=0.732,P＞0.05。 術(shù)后12 小時觀察組與對照組分別為(111.52 ±4.15)ng/L、(132.44 ±4.12)ng/L,t=12.342,P＜0.05。

2.6 2 組患者并發(fā)癥比較

觀察組惡心嘔吐1 例(2.63%),低血壓0 例(0.00%),心動過緩1 例(2.63%),對照組惡心嘔吐5 例(15.79%),低血壓4 例(10.53%),心動過緩2 例(5.26%),觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%,低于對照組的31.58%,χ2=5.316,P＜0.05。

3 討論

近些年伴隨我國老年人口數(shù)量的激增,老年下肢骨折發(fā)病率逐年攀升,在開展手術(shù)治療的過程中,術(shù)中疼痛可顯著降低患者術(shù)中軀體耐受能力,術(shù)中為降低手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷,提升患者術(shù)中耐受能力,保證手術(shù)順利完成需借助麻醉藥物[3]。 老年下肢骨折手術(shù)患者常用麻醉方式為全身麻醉,全身麻醉又可大體分為七氟烷吸入全身麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉,2 種麻醉方式優(yōu)劣一直存在爭議。 丙泊酚全憑靜脈麻醉實施過程中丙泊酚作為短效靜脈麻醉誘導藥物,靜脈給藥后可作用于腦部海馬突觸,抑制海馬突觸神經(jīng)信號的表達與傳導,從而達到麻醉效果,但是丙泊酚可影響腦部正常氧代謝,進而刺激交感神經(jīng)中樞,致使患者術(shù)中心率、血壓出現(xiàn)較大波動,術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。 藥代動力學研究顯示,丙泊酚與血漿蛋白結(jié)合結(jié)合率接近100%,體內(nèi)清除速度快,每分鐘總清除率在2 L 左右,其主要代謝臟器為肝臟,經(jīng)尿液排出體外。 七氟烷吸入全身性麻醉實施過程中對呼吸道造成的刺激小,與丙泊酚全憑靜脈麻醉實施過程中可通過調(diào)節(jié)七氟烷給藥濃度調(diào)節(jié)患者術(shù)中麻醉深度,七氟烷吸入后作用于中樞神經(jīng)突觸受體,延長中樞神經(jīng)元突觸信號的傳遞,從而達到麻醉的效果[5-6]。 七氟烷藥代動力學顯示,該品3.0%持續(xù)泵注給藥,維持麻醉時間在1 小時左右,吸入后15 分鐘可達到血藥濃度峰值,停止給藥后5 分鐘血藥濃度可下降1/3,經(jīng)呼吸運動排出[7-8]。 老年骨科下肢手術(shù)患者疾病、手術(shù)以及麻醉均作為應激源,可引起機體出現(xiàn)應激反應,皮質(zhì)醇、腎上腺素等應激性指標以及C 反應蛋白、腫瘤壞死因子α 等炎癥因子大量釋放,進而對機體免疫應答產(chǎn)生影響[9-10]。 老年骨科下肢手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷越嚴重,機體應激性反應越強烈,則機體免疫應答異常越嚴重,IgM、IgG、IgA、NK +等體液免疫作為人體免疫系統(tǒng)重要組成部分,在人體免疫中發(fā)揮免疫監(jiān)視作用[11]。 曹志峰[12]等臨床研究顯示,應用七氟烷吸入全身麻醉的觀察組術(shù)后1 小時MMSE評分明顯高于對照組。 本次研究結(jié)果與曹志峰等臨床研究結(jié)果一致,本次研究在既往研究基礎(chǔ)上動態(tài)觀察2 組患者手術(shù)前后MMSE 評分變化情況,結(jié)果顯示采取七氟烷麻醉的觀察組術(shù)后1 小時、12 小時MMSE 評分均高于對照組,同時觀察組患者術(shù)后12 小時相關(guān)免疫指標高于對照組。 此外,觀察組患者麻醉給藥后T1、T2 心率、血壓等血流動力學指標以及術(shù)后12 小時血流動力學指標、生理應激指標、炎癥因子均低于對照組血流動力學指標均低于同一時間段對照組,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述,老年下肢骨折手術(shù)患者七氟烷麻醉方式相較于丙泊酚全憑靜脈麻醉對血流動力學以及認知功能、血流動力學指標、免疫功能、生理應激性創(chuàng)傷造成的影響小,安全性較高,可作為首選麻醉方式。