秘 君

( 天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院放射科, 天津 300193 )

骨盆是人體重要骨骼結(jié)構(gòu),主要由恥骨、髖骨、骶骨等構(gòu)成,為一種環(huán)狀骨性結(jié)構(gòu)。 骨盆處于脊柱與下肢的橋梁,借助脊柱與腰骶關(guān)節(jié)相連,骶骨與髂骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié),將下肢受到的震蕩傳達(dá)到脊柱,可將軀干重量傳達(dá)到下肢,具有承上啟下作用[1]。 當(dāng)前由于各種因素的影響,骨盆骨折在臨床上比較常見,特別是骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者人數(shù)逐年增加[2]。 骨質(zhì)疏松性骨盆骨折在中老年人中較為常見,部分患者還伴有脫位等情況,具有很高的致殘率與死亡率。 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血,為此加強(qiáng)早期診斷具有重要價值。 準(zhǔn)確鑒別患者的臨床特征、骨折分型,可為微創(chuàng)治療提供參考。 當(dāng)前對于骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的診斷方法比較多,X 線片和CT 檢查可以針對骨盆骨折數(shù)量、骨盆骨折部位、軟組織損傷、軟組織積液等情況進(jìn)行觀察,具有很高的圖像分辨率。 X 線檢查為骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的傳統(tǒng)方法,可有效反映并了解患者的骨折情況,操作上也比較簡單,其檢測的準(zhǔn)確性有待提高,在臨床上容易出現(xiàn)誤診與漏診情況[3]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,CT 檢查得到了廣泛應(yīng)用,其診斷的圖像分辨率比較高,可提升盆骨骨折診斷準(zhǔn)確性[4]。 本文具體綜述了基于X 線片和CT 檢查在微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性骨盆骨折分型診斷中的研究進(jìn)展,以促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的早期診斷與分型,總結(jié)了骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的診斷方法,并詳細(xì)綜述了基于X 線片和CT 檢查在微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性骨盆骨折分型診斷中的研究進(jìn)展。 現(xiàn)綜述如下。

1 骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的臨床特征與分型

1.1 骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的臨床特征

骨質(zhì)疏松性骨盆骨折在臨床上比較常見,多發(fā)生于老年人,在女性中的發(fā)病率比較高。 特別是老年絕經(jīng)女性出現(xiàn)骨質(zhì)疏松后,不正常的劇烈活動或外在傷害可導(dǎo)致髂嵴骨骺、髂前上棘、坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。 有研究表明[8]骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的致病原因主要是高能量損傷,比如直接暴力作用于骨盆位置所致,在患者骨質(zhì)疏松條件下,當(dāng)患者骨盆位置受到外旋剪力、垂直剪力、內(nèi)旋剪力影響后,就可導(dǎo)致骨盆骨折的發(fā)生。 具體如下:(1)內(nèi)旋剪力、外旋剪力影響。 內(nèi)旋剪力、外旋剪力主要是指骨盆受到前后方向的擠壓暴力,主要作用于后側(cè)髖骨、坐骨、髂骨等部位,在特定情況下出現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離情況。(2)垂直剪力影響。 當(dāng)患者從高處跌落時,可受到垂直剪力的影響,骨盆前下方伸向后側(cè),可出現(xiàn)分離趾骨聯(lián)合、韌帶完全撕裂情況,出現(xiàn)骨盆骨折。 (3)復(fù)合暴力影響。 當(dāng)患者骨盆受到內(nèi)旋剪力、外旋剪力、垂直剪力等綜合損傷影響,將會發(fā)生盆腔骨折并伴隨有位移[9]。

1.2 骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的臨床分型

傳統(tǒng)上多將骨質(zhì)疏松性骨盆骨折進(jìn)行解剖X 線分型,分為I 型、Ⅱ型與Ⅲ型。 其中,I 型為骨盆前環(huán)移位損傷,伴有前骶髂韌帶不全撕裂、骶骨輕微移位穩(wěn)定骨折;Ⅱ型為骨盆環(huán)損傷,骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)分離,伴隨有前骶髂韌帶破壞;Ⅲ型為前后半骨盆完全破壞,多為爆裂性骨折。 有學(xué)者還建立了基于骨盆骨折的字母數(shù)字Pennal 分型系統(tǒng),A 型:穩(wěn)定型骨折,不波及骨盆環(huán),出現(xiàn)輕微移位;B 型:垂直穩(wěn)定骨折,伴隨有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定情況;C 型:垂直不穩(wěn)定骨折,且伴隨有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。 還有學(xué)者提出了一種力學(xué)分型系統(tǒng),將骨盆骨折分為前后壓縮傷、垂直剪切傷、側(cè)方壓縮傷等[10]。 有學(xué)者通過臨床表現(xiàn)將穩(wěn)定型骨折分為骨盆無明顯位移骨折、不全線性骨裂骨折、為低能量損傷骨折, 還增加了聯(lián)合機(jī)制損傷的類型[11]。

2 骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的診斷方法

骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者的病情一般比較嚴(yán)重,在臨床中具有較高的發(fā)病率,在全身骨折中占比接近3.0%,骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者多合并有其他疾病,如果不及時進(jìn)行診治,患者的致殘率會比較高,且有一定的死亡率[13]。 由于骨質(zhì)疏松性骨盆骨折多具有隱蔽性,臨床表現(xiàn)不存在特異性,為此進(jìn)行癥狀判定很難進(jìn)行診斷。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,影像學(xué)檢查手段在骨質(zhì)疏松性骨盆骨折鑒別上應(yīng)用較為廣泛,其使用方法也比較多[14-15]。 具體如下。

2.1 X 線片

X 線片為骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的一種常用檢查方式,具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)費用低等特點,檢查的位置包括骨盆前后位、骨盆出入口位[16]。 如前骨盆增寬易引起前骶髂韌帶斷裂,在骨盆前后位X 線片上就可顯示。 但是當(dāng)患者的骨盆骨折合并有多組織創(chuàng)傷時,患者依從性較差,不能配合醫(yī)師對體位進(jìn)行正確的擺放,導(dǎo)致X 線片無法清晰顯示微小的骨折端,易出現(xiàn)漏診或誤診[17]。 有研究顯示,90.0%左右的創(chuàng)傷性骨盆骨折患者可通過骨盆前后位X 線片確診,若再附加出口位像、入口位像,則95.0%左右的患者可獲確診[18]。 由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,伴隨有腹腔內(nèi)腸氣的干擾,并且X 線片上骨骼重疊影、軟組織陰影可影像攝片質(zhì)量,雖能評估損傷程度,但不能準(zhǔn)確反映骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度,導(dǎo)致診斷誤差。 X線片具有一定的輻射,采用不同角度的X 線拍攝,對于骨盆骨折碎片大小、移位、形態(tài)、數(shù)目的判斷也存在誤差[19-20]。

2.2 多層螺旋CT

螺旋CT 又稱螺旋體積CT(Spiral Volumetric CT or Helical CT),是當(dāng)前影像學(xué)診斷的重要方法之一,可通過連續(xù)不斷的掃描信息采集、傳輸、轉(zhuǎn)換,獲得多層信息[17]。 螺旋CT 可以針對患者骨盆患病部位進(jìn)行快速掃描,可對骨折范圍與性質(zhì)進(jìn)行更加準(zhǔn)確與全面的評估,提高診斷效果[21-22]。

2.3 螺旋CT 三維重建

螺旋CT 三維重建具有立體性好、直觀性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢,可以發(fā)現(xiàn)骨折后周圍軟組織損傷情況,還可有效反映骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化情況,從而提高診斷效果[23]。 螺旋CT 三維重建方法比較多,如多平面重建法(MPR)是將掃描范圍內(nèi)所有的軸位圖像疊加起來,再對某些標(biāo)線標(biāo)定的重組線所指定的組織進(jìn)行冠狀、矢狀位、任意角度斜位圖像重組[24]。 多平面重建法可通過調(diào)節(jié)窗寬和窗位,清晰顯示骨盆骨折周邊軟組織損害的情況,還可在骨窗與軟組織窗之間進(jìn)行切換,還能顯示骨質(zhì)痕變情況,從而提高診斷效果[25]。 表面遮蓋法(SSD)可根據(jù)CT 閾值還判斷圖像質(zhì)量,一般骨盆骨折的閾值范圍為180 ～500 HU,通過合理選擇最佳閾值,從而更加清晰顯示解剖關(guān)系,提高圖像的立體感,清晰顯示移位不明顯的線樣骨折,避免周圍組織的干擾,也可避免骨折重疊的影響,提高診斷效果[26-27]。

2.4 電子束CT

電子束CT(EBCT)又稱超高速CT,當(dāng)前在一些三甲醫(yī)院得到了應(yīng)用。 電子束CT 采用的高能量電子束經(jīng)過帶高速磁場的偏轉(zhuǎn)線圈,通過聚集作用與加速作用,并撞擊位于掃描器內(nèi)的陽極靶環(huán)產(chǎn)生高能X 線,然后通過數(shù)據(jù)捕獲、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化等過程,可獲得清楚的立體解剖圖像,有效消除了運動偽影,提高診斷效果[28]。 電子束CT 可在50 ms 內(nèi)完成一層面的掃描可彌補(bǔ)多層螺旋CT 每個單一體位掃描存在的不足,成像速度更快,為骨折的診斷、分型提供了很大的幫助[29-30]。

2.5 其他方法

對于骨質(zhì)疏松性骨盆骨折,盡管X 線與CT 掃描的應(yīng)用比較多,但是也都存在一定的不足,比如兩者雖然都可顯示各層面的斷層信息,但是缺乏對骨盆骨折的整體認(rèn)知,導(dǎo)致可能存在診斷誤差[31]。 核磁共振(MRI)技術(shù)的空間分辨率與時間分辨率高,可有效判定骨盆骨折的范圍與移位程度,但是診斷費用一直比較高,且對于技術(shù)操作的要求比較高[30]。

3 基于X 線片和CT 檢查在微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性骨盆骨折分型診斷中的進(jìn)展

骨盆是機(jī)體的一個重要組成部分,隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展與人口的老齡化,骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的發(fā)生率有顯著增加,且在年輕人的發(fā)生率比較高。手術(shù)為骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的主要治療方法,可明顯降低病殘率和死亡率[31]。 然而只有準(zhǔn)確判斷骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的類型,才能輔助進(jìn)行進(jìn)行手術(shù)治療,從而改善患者預(yù)后。 有學(xué)者認(rèn)為,針對Pennal分型系統(tǒng)的骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者,如果恥骨聯(lián)合分離大于2.5 cm,使用外固定治療就可達(dá)到很好的治療效果[32]。 對于A 型骨折,在一定程度上可不使用內(nèi)固定或外固。 對于B 型骨折,需要外固定架固定針維持半側(cè)骨盆外旋,并配合相應(yīng)的內(nèi)固定治療[33]。 對于C 型骨折,可采用外固定、前方固定、后方內(nèi)固定等方式[34]。 有研究顯示X 線可有效顯示骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者的垂直移位情況,不同的X 線征象可作為骨折穩(wěn)定性的指征,從而指導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)治療[35]。 同時多層螺旋CT 的三維重建可直觀、全面顯示骨質(zhì)疏松性骨盆骨折情況,使骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的診斷和分型更為確切,可為患者制定詳細(xì)的手術(shù)計劃提供正確的指導(dǎo),從而促進(jìn)改善患者預(yù)后[36-37]。

4 結(jié)論

骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的類型眾多,在骨科類型中的發(fā)生率低于脊柱骨折與四肢骨折,如果診療不及時,可危及患者的生命安全。 通過X 線片與CT 可以了解患者骨折情況,從而為臨床診斷、臨床分型與微創(chuàng)治療提供參考。