段喜鳳 郭立凱(通信作者)

( 1 北京大望路急診搶救醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 北京 100000 ; 2 北京國門醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙是指由于外傷或外科手術(shù)等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的損傷,是一種臨床常見的疾病[1]。 創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的屈伸活動受限和肌力降低,嚴(yán)重影響著患者的正常生活與工作,因此實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練對于改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量具有積極影響[2]。目前,對膝關(guān)節(jié)功能障礙的治療主要是為了在不損害關(guān)節(jié)和周圍組織的情況下,恢復(fù)患者關(guān)節(jié)的正常肌肉力量和活動范圍[3]。 近幾年來,在治療肌肉和骨骼疾病方面,體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)已有很大的發(fā)展[4]。 本研究就將具體分析探究體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對于治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的效果,以期能對臨床康復(fù)提供有效的參考價值。 現(xiàn)將研究成果總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選擇我院2021 年2 月—2022 年2 月收治的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙患者110 例作為研究對象,通過抽簽法將其隨機(jī)分成對照組和觀察組,2 組各由55 例患者組成。 其中對照組男性35 例,女性20 例;年齡19 ～61 歲, 平均年齡為(38.14 ±12.41)歲;膝關(guān)節(jié)伸直度為20.41 ° ±3.45 °,屈曲度為18.98 ° ±5.64 °;損傷類型:純半月板或膝關(guān)節(jié)韌帶損傷13 例,骨折伴韌帶損傷17 例,膝關(guān)節(jié)周圍骨折11 例,膝關(guān)節(jié)骨折14 例;致傷因素:高處墜落19 例,交通事故24 例,運(yùn)動損傷12 例。 觀察組男性33 例,女性22 例;年齡20 ～63 歲,平均年齡為(38.21 ± 12.39)歲;膝關(guān)節(jié)伸直度為20.44 ° ±3.86 °,屈曲度為19.04 ° ±5.71 °;損傷類型:純半月板或膝關(guān)節(jié)韌帶損傷14 例,骨折伴韌帶損傷18 例,膝關(guān)節(jié)周圍骨折10 例,膝關(guān)節(jié)骨折13 例;致傷因素:高處墜落21 例,交通事故20 例,運(yùn)動損傷14 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。 本研究受到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn):[2021 年]倫審批第009 號。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18 ～65 歲(包含18、65 歲);②所有患者入院后均經(jīng)影像學(xué)等檢查,未發(fā)現(xiàn)膝部韌帶和神經(jīng)損傷,但是有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能異常;③病史資料均完整且有效;④愿意參與研究并配合相關(guān)工作的患者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能受損者;②意識不清,有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者;③有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或心腦血管病或免疫系統(tǒng)疾病;④存在藥物過敏、食物過敏、手術(shù)禁忌者;⑤不愿參與本研究或治療依從性較差者,或中途由自身因素、不可抗力因素等退出治療者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療。 具體方式如下:(1)心理護(hù)理、健康宣教。 一般情況下,由于創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙所需的康復(fù)時間較長,且在治療過程中會產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛,因此大部分患者都很難堅(jiān)持治療。 因此,在治療中要不斷地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),告知患者疾病的注意事項(xiàng)等相關(guān)知識,向患者講解成功治療的案例,以消除其心理負(fù)擔(dān),并在心理康復(fù)醫(yī)生的幫助下,提高患者的積極參與意識。 (2)關(guān)節(jié)牽引治療。 ①采用主動阻滯技術(shù),幫助患者采用仰臥姿勢,膝關(guān)節(jié)主動彎曲至極限位置。 之后進(jìn)行無痛性股四頭肌等長收縮運(yùn)動,持續(xù)10 秒,以肌肉感到疲倦為宜,逐步加大牽引的力度,同時注意放松肌肉,休息5 秒左右重復(fù)上述操作5 次。 ②被動推拿法,根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)彎曲角度,選擇俯臥位或者坐位,醫(yī)生一只手將患者的大腿末端固定住,另一只手抓住患者的小腿末端,緩慢幫助患者屈曲,讓患者感覺到酸痛為宜,保持3 秒,然后慢慢降低拉伸力,每間隔5 秒進(jìn)行1 次,反復(fù)進(jìn)行5 次。 (3)關(guān)節(jié)松動治療。 幫助患者采取仰臥姿勢,保持患膝微微彎曲,醫(yī)生用大拇指按在患者的膝蓋邊緣,緩慢、持續(xù)、柔和地向兩側(cè)或上下滑動。 直到活動后感覺有輕微的疼痛,但在患者可以承受的范圍之內(nèi)為宜。 采用股脛骨長軸牽引,如前后滑動、側(cè)滑、屈膝、屈膝或伸膝擺動等,每次堅(jiān)持1 分鐘以上后休息,重復(fù)上述步驟3 次。 (4)生活指導(dǎo)。 適宜的臥床休息,盡量減少局部活動,以緩解局部疼痛;膝關(guān)節(jié)受傷后要及時補(bǔ)充營養(yǎng),可以多喝一些高鈣的牛奶、骨頭湯、羊湯等,促進(jìn)骨關(guān)節(jié)的恢復(fù);要注意避免感染,同時要注意局部的清潔,可以服用阿莫西林膠囊、羅紅霉素膠囊、頭孢拉定膠囊等進(jìn)行治療。 共持續(xù)康復(fù)治療1 個月。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加以體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。 具體方式如下:(1)體外沖擊波。 選擇深圳慧康醫(yī)療器械有限公司提供的骨科沖擊波機(jī)作為治療設(shè)備;治療部位為患者在患側(cè)處理之前所做的疼痛點(diǎn),疼痛點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時的疼痛點(diǎn)和韌帶被動牽引時的疼痛點(diǎn)。 將沖擊波能量集中到疼痛點(diǎn),以60 次/min的沖擊頻率、6 ～11 W/cm2的強(qiáng)度以及調(diào)整沖擊波能量到疼痛部位的距離,最好的劑量為能讓患者感到可以忍受的痛苦,時間大約進(jìn)行25—30 分鐘,沖擊1 000 ～2 000 次,平均1 500 次,每周2 次,確保所有患者均在清醒的情況下接受治療,并沒有使用過任何止痛劑和鎮(zhèn)定劑。 治療1 個月(4 周)后依據(jù)病情變化酌情減量或停止使用。 (2)康復(fù)訓(xùn)練。 ①肌力訓(xùn)練:a. 在患者采取臥位時進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等肌肉的長收縮練習(xí)。 每天進(jìn)行10 組,每組20 ～30 次,每次5—10 秒。 b. 采用O’donoghue 直腿抬高法,仰臥位時,使患者的患肢直腿抬高;健側(cè)臥位時,保證患肢直腿外展;俯臥位時,使患肢直腿盡可能向后伸。 將雙腿伸直,直至腳跟離開床墊15 cm,維持5—10 秒,后恢復(fù)正常。重復(fù)做10 ～20 次(1 組),直到腿部的肌肉感覺到酸痛后停止,每天進(jìn)行2 組,組間休息時間為2—3 分鐘。 c. 采用坐位主動伸屈膝訓(xùn)練,坐在座椅上,讓膝關(guān)節(jié)在重力作用下自然且緩慢下垂,當(dāng)屈曲程度達(dá)到極限后,盡可能地將膝關(guān)節(jié)抬起,保持5—10 秒,然后用最大的力氣主動彎曲膝關(guān)節(jié),保持5—10 秒。重復(fù)8 ～10 次(1 組),直到腿部肌肉感到酸痛后停止,同樣,每天進(jìn)行2 組,組間休息時間為2—3 分鐘。 d. 對多個肌群進(jìn)行等速、等張力運(yùn)動,其中等速肌力訓(xùn)練要求患者將兩腿分開,與肩同寬,背向后靠墻,保持背部挺直,直到輕微的疼痛感出現(xiàn),持續(xù)60 秒;等張練習(xí)要把股四頭肌拉緊,保持10 秒的收縮,10 秒后放松,反復(fù)進(jìn)行10 次;步態(tài)訓(xùn)練要對患肢進(jìn)行負(fù)重或不帶負(fù)重的練習(xí),并注意維持步態(tài),重復(fù)10 次;以立位、坐位進(jìn)行平衡鍛煉,保持1 分鐘以上,再進(jìn)行1 分鐘的間歇,如此重復(fù)多次。 觀察組患者在上述4 種方式中根據(jù)自身愛好或病情發(fā)展情況任意選擇2 種或以上的方式進(jìn)行治療,后當(dāng)患者的肌肉力量達(dá)到4 級時,可以進(jìn)行主動屈伸和膝關(guān)節(jié)的耐受性訓(xùn)練。 在小腿前面或后面放置一定的抗阻重量,從0.5 ～1.0 kg 開始,逐步提高到2.0 kg 或以上,堅(jiān)持10 秒,每組10 次,每天進(jìn)行10 組,間隔時間不限。 ②身體適應(yīng)性訓(xùn)練。 針對患者的傷勢進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w適應(yīng)性訓(xùn)練,主要包括步行、游泳、上肢、健側(cè)下肢、腰背部體操等,以增加心血管的適應(yīng)性,提高機(jī)體的有氧代謝能力。 持續(xù)堅(jiān)持治療1 個月(4 周)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)比較分析2 組康復(fù)治療1 個月后的膝關(guān)節(jié)活動相關(guān)指標(biāo)。 包含膝關(guān)節(jié)活動度、步頻、步長、步速4 項(xiàng)指標(biāo),其中膝關(guān)節(jié)活動角度越大,步長越長,步速、步頻越快,表明膝關(guān)節(jié)活動越好。 (2)比較2 組康復(fù)治療1 個月后的膝關(guān)節(jié)功能評分。 包含Rasmussen 評分、HSS 評分、VAS 疼痛評分3 項(xiàng)評分,其中Rasmussen 評分根據(jù)患者膝功能恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、可、差4 個等級,總分共30 分,分值越高,表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好;HSS 評分包含疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力等多個項(xiàng)目,總分100 分,分值越高,表明膝功能情況越好;VAS 疼痛評分采用視覺模擬的方式進(jìn)行評定,實(shí)施0 ～10 級評分法,分值越高,表明疼痛癥狀越明顯。 (3)比較2 組康復(fù)治療1 個月后的生活質(zhì)量評分(SF -36)。該量表公告包含8 個檢測項(xiàng)目,本研究主要進(jìn)行生理功能、軀體疼痛、社會功能、一般健康狀況4 個項(xiàng)目的檢測,每項(xiàng)以25 分為滿分,分值越高,表明生活質(zhì)量越好。 (4)比較2 組康復(fù)治療1 個月內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)情況。 包含膝關(guān)節(jié)腫脹、粘連、纖維化、攣縮等現(xiàn)象,有輕微癥狀均視為出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組康復(fù)治療1 個月后膝關(guān)節(jié)活動相關(guān)指標(biāo)比較

康復(fù)治療1 個月后,觀察組的膝關(guān)節(jié)活動度、步頻、步長、步速均優(yōu)于對照組,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組康復(fù)治療1 個月后膝關(guān)節(jié)活動相關(guān)指標(biāo)比較(,n=55)

表1 2 組康復(fù)治療1 個月后膝關(guān)節(jié)活動相關(guān)指標(biāo)比較(,n=55)

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2.2 2 組康復(fù)治療1 個月后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

康復(fù)治療1 個月后,觀察組的Rasmussen 評分、HSS 評分高于對照組,VAS 疼痛評分低于對照組,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組康復(fù)治療1 個月后膝關(guān)節(jié)功能評分比較(,分)

表2 2 組康復(fù)治療1 個月后膝關(guān)節(jié)功能評分比較(,分)

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2.3 2 組康復(fù)治療1 個月后生活質(zhì)量評分(SF -36)比較

康復(fù)治療1 個月后,觀察組的生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的評分均高于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組康復(fù)治療1 個月后生活質(zhì)量評分(SF-36)比較(,分,n=55)

表3 2 組康復(fù)治療1 個月后生活質(zhì)量評分(SF-36)比較(,分,n=55)

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2.4 2 組康復(fù)治療1 個月內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)情況比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.27%(4/55),低于對照組的 21.82% (12/55 ) (χ2= 4.681,P=0.031)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)在局部遭受嚴(yán)重?fù)p傷后,會出現(xiàn)淋巴回流不暢、靜脈血不暢等情況,如果長期固定不動,就會出現(xiàn)纖維性粘連,從而在組織間隙內(nèi)形成纖維蛋白和滲出物質(zhì),加重肌腱和肌肉的收縮,造成膝關(guān)節(jié)功能障礙,喪失原有的彈性,對運(yùn)動功能造成很大的影響[5-6]。 在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙早期進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉和康復(fù)治療是確保膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施[7]。

常規(guī)的康復(fù)治療,一定程度上能夠改善患者的膝關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)疾病的康復(fù),但受到個體差異等因素的影響,在治療后易出現(xiàn)一定的不良反應(yīng),常規(guī)康復(fù)治療已逐漸顯現(xiàn)出一定的滯后性[8-9]。 體外沖擊波的作用機(jī)理尚需進(jìn)一步探討,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,沖擊波的作用機(jī)理是利用中、低能量沖擊波所引起的生物效應(yīng),其生物效應(yīng)與沖擊波的能級和能量流動密度有關(guān)[10-11]。 在進(jìn)入人體后,由于與脂肪、肌腱、韌帶等不同的介質(zhì),在不同的組織交界部位,會出現(xiàn)不同的力學(xué)應(yīng)力反應(yīng),從而導(dǎo)致細(xì)胞受到不同的拉伸和壓力[12]。 康復(fù)訓(xùn)練具有通利關(guān)節(jié)、解痙松粘、活血散瘀、改善局部循環(huán)等優(yōu)點(diǎn),有助于消除關(guān)節(jié)攣縮、使組織獲得最大張力、克服纖維組織內(nèi)的粘滯阻力,從而穩(wěn)定持續(xù)牽拉,改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動能力,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮,通過一系列的運(yùn)動指導(dǎo),能夠促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收,減輕四肢的腫脹[13]。 二者聯(lián)合應(yīng)用能夠有效預(yù)防廢用性肌肉萎縮,維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定[14-15]。 本研究結(jié)果顯示:康復(fù)治療1 個月后,觀察組的膝關(guān)節(jié)活動度、步頻、步長、步速均優(yōu)于對照組,且Rasmussen 評分、HSS 評分高于對照組,VAS 疼痛評分低于對照組,觀察組的生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的評分均高于對照組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P＜0.05),說明體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對于改善創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙癥狀,促進(jìn)疾病的康復(fù)有較為積極的應(yīng)用價值。

綜上所述,在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療中應(yīng)用體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的方式對于改善患者的膝關(guān)節(jié)功能有較為積極的效果,能夠有助于緩解疼痛,減輕癥狀,并能有效提高生活質(zhì)量,預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善預(yù)后,提高臨床治療效率,是一種安全可靠且值得臨床推廣的康復(fù)治療方式。