覃蒙斌,王潔,彭鵬,鄒軍,劉詩權(quán),黃杰安（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530007）

近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，很大程度上促進(jìn)了大家對(duì)消化疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和診治。胃腸鏡的基本操作是所有內(nèi)鏡三四級(jí)技術(shù)的基礎(chǔ)[1]，內(nèi)鏡黏膜下腫物切除、超聲內(nèi)鏡介入治療、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)等消化內(nèi)鏡三四級(jí)技術(shù)均需資深的內(nèi)鏡醫(yī)師具備非常熟練的內(nèi)鏡技能才能開展。消化內(nèi)科研究生是消化學(xué)科發(fā)展的主要后備力量，在研究生學(xué)習(xí)階段掌握規(guī)范的內(nèi)鏡操作，便于他們走向工作崗位后更快地進(jìn)行內(nèi)鏡三四級(jí)技術(shù)學(xué)習(xí)。內(nèi)鏡教學(xué)中如何讓學(xué)生們掌握規(guī)范的內(nèi)鏡操作及內(nèi)鏡下診治，值得每一位臨床帶教老師進(jìn)行深思和探索?，F(xiàn)結(jié)合我院多年的帶教經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，對(duì)消化內(nèi)科研究生臨床內(nèi)鏡教學(xué)進(jìn)行總結(jié)。

1 消化內(nèi)鏡在研究生教育中的實(shí)踐與應(yīng)用價(jià)值

消化內(nèi)鏡可以直觀地觀察到消化道內(nèi)的病變情況，同時(shí)可以進(jìn)行組織活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、超聲內(nèi)鏡等多種檢查方式，為臨床醫(yī)生提供了更為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。在研究生教育中，消化內(nèi)鏡技術(shù)的實(shí)踐與應(yīng)用具有重要的意義。消化內(nèi)鏡技術(shù)可以為研究生提供更加全面和系統(tǒng)的臨床知識(shí)。消化內(nèi)鏡技術(shù)的操作需要具備一定的專業(yè)知識(shí)和技能，而且不同疾病的治療需要掌握不同的操作技巧。消化內(nèi)科研究生在臨床實(shí)習(xí)過程中接觸到的大多是各種常見疾病的診斷和治療，而對(duì)于一些少見病種和復(fù)雜病情的處理往往需要更加深入的學(xué)習(xí)和實(shí)踐。消化內(nèi)鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用可以幫助消化內(nèi)科研究生全面了解消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療，提高其臨床實(shí)踐能力。

2 消化內(nèi)鏡多階段階梯式教學(xué)模式的探索與實(shí)踐

2.1 消化內(nèi)科病房臨床實(shí)習(xí)期間，加強(qiáng)消化內(nèi)鏡理論學(xué)習(xí) 作為一名消化內(nèi)科研究生，在進(jìn)入內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)前，必須在消化內(nèi)科病房臨床實(shí)習(xí)2-3個(gè)月，加強(qiáng)對(duì)消化內(nèi)鏡的理論學(xué)習(xí)。消化內(nèi)科病房臨床實(shí)習(xí)期間，研究生主要通過病例討論、教學(xué)查房、消化內(nèi)鏡閱片會(huì)等方式加強(qiáng)對(duì)消化內(nèi)鏡的理論學(xué)習(xí)，包括各種內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證，內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)，內(nèi)鏡檢查和治療的效果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等。病例討論形式主要是帶教老師選擇典型或疑難的臨床病例（側(cè)重消化內(nèi)鏡方面，包括內(nèi)鏡診斷和治療），例如膽總管結(jié)石合并膽管炎，老師提出內(nèi)鏡相關(guān)問題，如內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的時(shí)機(jī)、內(nèi)鏡下疾病的典型表現(xiàn)及鑒別等，先引導(dǎo)學(xué)生通過查閱書籍、文獻(xiàn)資料進(jìn)行學(xué)習(xí)、分析及相互討論，最后老師針對(duì)病例的相關(guān)疑問進(jìn)行解答。最近的研究[2]顯示，基于案例的教學(xué)方法在消化內(nèi)鏡教學(xué)中具有較好的效果。教學(xué)查房則根據(jù)典型的病例，如消化性潰瘍并出血，通過老師的啟發(fā)和引導(dǎo)，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)和掌握消化性潰瘍并出血的常見臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下潰瘍的診斷及分期、Forrest分級(jí)等，為藥物治療及是否需要內(nèi)鏡干預(yù)的方式選擇作出更好的評(píng)估和判斷。此外，研究生需定期參加科室每周舉行的內(nèi)鏡閱片會(huì)，包括常見消化疾病內(nèi)鏡下典型診斷及鑒別診斷，通過臨床實(shí)例及圖片讓學(xué)生對(duì)消化疾病內(nèi)鏡下的表現(xiàn)有充分而直觀的認(rèn)識(shí)。多種教學(xué)方式的實(shí)施，不僅提高了消化內(nèi)科研究生對(duì)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)在潛移默化中加強(qiáng)、加深了其對(duì)消化內(nèi)鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。

2.2 消化內(nèi)鏡中心臨床實(shí)習(xí)期間，學(xué)習(xí)和提升內(nèi)鏡操作能力和技巧 在消化內(nèi)科病實(shí)習(xí)2-3個(gè)月后，研究生可申請(qǐng)進(jìn)入消化內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)時(shí)間一般為3個(gè)月，主要包括理論學(xué)習(xí)及內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)訓(xùn)練階段、觀摩學(xué)習(xí)階段、退鏡及進(jìn)鏡觀察階段、獨(dú)立完成階段四個(gè)時(shí)期。

第一階段為理論學(xué)習(xí)及內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)訓(xùn)練階段，時(shí)間為1周。內(nèi)鏡帶教老師通過專題講座形式給學(xué)生進(jìn)行消化內(nèi)鏡器械性能知識(shí)的講解，如內(nèi)鏡的清洗、消毒、保養(yǎng)等。必須掌握內(nèi)鏡操作的適應(yīng)證、禁忌證，并發(fā)癥的處理及內(nèi)鏡操作前詳細(xì)的準(zhǔn)備工作。此外，內(nèi)鏡帶教老師會(huì)讓學(xué)生利用內(nèi)鏡模擬培訓(xùn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，通過在內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)上的操作熟練掌握內(nèi)鏡相關(guān)旋鈕，如送氣、送水等按鍵及內(nèi)鏡的操作路線，并且初步熟悉規(guī)范化攝片的流程。通過內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)，可以讓學(xué)生強(qiáng)化“尋腔進(jìn)鏡”的操作原則。多項(xiàng)研究[3-5]顯示，消化內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)能夠有效地提高內(nèi)鏡教學(xué)的效果，縮短學(xué)員的學(xué)習(xí)曲線，使其快速掌握各種操作手法和技巧。

第二階段為內(nèi)鏡中心觀摩學(xué)習(xí)階段，時(shí)間為1周。學(xué)生掌握了基礎(chǔ)的內(nèi)鏡知識(shí)，進(jìn)入內(nèi)鏡中心后首先通過觀摩帶教老師的內(nèi)鏡操作，強(qiáng)化內(nèi)鏡的按鈕、螺旋的功能及作用，熟悉上下消化道的解剖結(jié)構(gòu)及判斷進(jìn)鏡的方法、技巧及活檢等注意事項(xiàng)。同時(shí)，學(xué)生需要充分了解內(nèi)鏡檢查患者操作前的準(zhǔn)備工作和流程，并且熟練掌握內(nèi)鏡報(bào)告的書寫及病變的描述要求，學(xué)習(xí)老師如何書寫規(guī)范的內(nèi)鏡報(bào)告。

第三階段為退鏡及進(jìn)鏡觀察階段，時(shí)間為2周。學(xué)生在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行退鏡觀察，退鏡觀察過程中重點(diǎn)實(shí)踐規(guī)范化攝片的能力，遵循上消化道早癌規(guī)范攝片流程進(jìn)行存圖，避免漏診。依次對(duì)食管入口、食管、賁門、胃底、胃體、胃竇、胃角、幽門、十二指腸球部及降部進(jìn)行規(guī)范攝片和存圖。進(jìn)鏡觀察階段：分部位讓學(xué)生練習(xí)進(jìn)鏡。第一個(gè)內(nèi)鏡操作難點(diǎn)為食管入口的進(jìn)鏡觀察，能否成功通過食管第一狹窄處——環(huán)咽肌是許多初學(xué)內(nèi)鏡醫(yī)生操作成敗的關(guān)鍵點(diǎn)。無痛內(nèi)鏡檢查的患者進(jìn)行麻醉后環(huán)咽肌會(huì)松弛，進(jìn)鏡相對(duì)容易，而對(duì)于普通胃鏡檢查的患者，進(jìn)鏡前需要使用局麻藥對(duì)咽部進(jìn)行充分麻醉，囑患者精神要放松，讓患者充分配合深吸氣或吞咽動(dòng)作，此時(shí)環(huán)咽肌處于松弛狀態(tài)，操作者輕柔地旋轉(zhuǎn)鏡身便可循腔進(jìn)鏡觀察。學(xué)生攻克了第一個(gè)操作難點(diǎn)后，分別依次攻克賁門、幽門、十二指腸降部的進(jìn)鏡。在學(xué)生退鏡、進(jìn)鏡的過程中，帶教老師時(shí)刻要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，學(xué)生進(jìn)行操作過程中應(yīng)及時(shí)規(guī)范操作手法，做到“放手不放眼”，確保內(nèi)鏡操作的安全性。當(dāng)學(xué)生能夠獨(dú)立完成胃鏡的進(jìn)鏡和退鏡觀察時(shí)，可進(jìn)入下一個(gè)階段的學(xué)習(xí)。

第四階段為獨(dú)立完成階段，本階段學(xué)習(xí)期一般為2個(gè)月。學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行胃鏡操作，需要重點(diǎn)提高規(guī)范攝片的能力、確保圖片清晰，提高對(duì)不同部位病變的識(shí)別能力，能夠做出較為準(zhǔn)確的判斷。胃鏡檢查的目的就是為了明確診斷，因此內(nèi)鏡的診斷能力是胃鏡訓(xùn)練中非常重要的部分[6]。學(xué)生首先利用內(nèi)鏡圖譜書籍、內(nèi)鏡中心典型的影像圖片資料進(jìn)行初步的閱讀和學(xué)習(xí)，如果對(duì)圖片存在困惑或疑問，老師會(huì)一同與學(xué)生對(duì)內(nèi)鏡圖片進(jìn)行反復(fù)研讀和探討。此外，本內(nèi)鏡中心會(huì)定期舉行胃鏡規(guī)范攝片、內(nèi)鏡閱片會(huì)等專題講座，以提高學(xué)生內(nèi)鏡診斷的能力。通過“手把手”的小型培訓(xùn)班的形式不斷強(qiáng)化學(xué)生內(nèi)鏡規(guī)范操作的能力。

3 消化內(nèi)鏡教學(xué)效果的評(píng)估

近五年，本內(nèi)鏡中心按照上述方法培養(yǎng)消化內(nèi)科研究生50余名，總體教學(xué)效果良好且滿意。消化內(nèi)科研究生們能夠短時(shí)間內(nèi)熟練掌握胃鏡檢查方法及規(guī)范操作，能夠快速進(jìn)入臨床實(shí)踐，更早地進(jìn)入消化內(nèi)鏡專項(xiàng)治療技術(shù)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。消化內(nèi)鏡教學(xué)的分階段培養(yǎng)模式適用于內(nèi)鏡初學(xué)及零基礎(chǔ)的進(jìn)修醫(yī)師，能夠有效地縮短學(xué)習(xí)時(shí)間，取得顯著的內(nèi)鏡教學(xué)效果。

4 消化內(nèi)鏡教學(xué)中的挑戰(zhàn)與對(duì)策

消化內(nèi)鏡教學(xué)一直都是傳統(tǒng)的授課方式及“手把手”教學(xué)模式，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，單純傳統(tǒng)的教學(xué)方式目前已無法與快速發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù)同步。因此，對(duì)消化內(nèi)鏡教學(xué)模式的改革、探索和創(chuàng)新顯得十分必要。近年來，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）[7]、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）[2,8]等教學(xué)模式逐漸在消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中得到應(yīng)用，并且取得了較好的效果。此外，虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器及內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)的逐步應(yīng)用推動(dòng)了我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)[5]。

4 展望

消化內(nèi)鏡教學(xué)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的長(zhǎng)期任務(wù)，如何培養(yǎng)一名合格而規(guī)范的消化內(nèi)鏡醫(yī)生是每一個(gè)內(nèi)鏡中心、每一位帶教老師的重要工作之一。本中心采用多階段、多模式相結(jié)合的教學(xué)方式進(jìn)行消化內(nèi)鏡教學(xué)，讓學(xué)生逐步熟練掌握內(nèi)鏡基本操作和技巧，不斷提高內(nèi)鏡診療水平，為遠(yuǎn)期進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。然而，教學(xué)過程中仍存在很多的問題，教學(xué)模式的探索和創(chuàng)新將一直是亙古不變的話題，未來將不斷摸索新的教學(xué)方式，以提高教學(xué)工作質(zhì)量。