李強(qiáng)，付志浩，孫曉東，，黃效宇

1.南京江北醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 南京 210048；2.南京市第二醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210037

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

王某，女，46 歲，某年7 月28 日因“左眼部及左顏面部外傷后4 h”入院治療。傷后當(dāng)日CT 檢查提示：左眼眶內(nèi)側(cè)壁、頂壁、下壁及左側(cè)篩竇篩板骨折，左側(cè)上頜骨額突骨折，左側(cè)中切牙部分缺損，左側(cè)側(cè)切牙根折，左側(cè)內(nèi)直肌、上直肌、下直肌挫傷，左眼眶肌錐內(nèi)間隙少許滲出，左側(cè)上頜竇、篩竇及額竇積血，左側(cè)頜面部及眶周軟組織腫脹。查體：睜眼受限，視力、眼壓未查。左眼部及顏面部青紫、腫脹，左眼外眥部可見(jiàn)約3 cm 裂傷，余檢查無(wú)法進(jìn)行；右眼正常。臨床診斷為左眼眶骨折、左眼球挫傷、上頜骨骨折、外傷性牙折斷、左眼視網(wǎng)膜出血。予清創(chuàng)縫合、左眼眶骨折整復(fù)手術(shù)（鈦網(wǎng)植入）、止血藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、局部抗生素等對(duì)癥治療后出院。出院后多次以左眼球內(nèi)陷、視物重影為主訴眼科門(mén)診隨診，同年9 月29 日及次年3 月17 日查眼球突出度：右側(cè)19 mm、左側(cè)16 mm（眶距105 mm），右側(cè)19 mm、左側(cè)15 mm（眶距105 mm）。現(xiàn)委托對(duì)王某的殘疾程度進(jìn)行評(píng)定。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.2.1 體格檢查

傷后次年3 月19 日對(duì)王某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。自訴左眼不舒服，左眼球內(nèi)陷，視物重影。查體：左側(cè)顏面部略腫脹，左眼外眥部見(jiàn)1 條長(zhǎng)1.2 cm 的線條狀瘢痕，唇紅左側(cè)見(jiàn)1 條長(zhǎng)1.5 cm 的線條狀瘢痕；左眼球內(nèi)陷，左上瞼外側(cè)輕度角形切跡，雙眼瞼裂高度基本一致，正視雙角膜映光居中，向上、向內(nèi)、向外、向下注視出現(xiàn)雙角膜映光分離，以左上方為最大；雙眼角膜透明，前房清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，眼底未見(jiàn)異常。復(fù)視像檢查：正視時(shí)無(wú)異常，向上、下、左、右視時(shí)均出現(xiàn)復(fù)像影，以左上象限為最大。視力檢查：矯正視力右側(cè)5.0、左側(cè)4.9。眼球突出度檢查：采用Hertel 眼球突出計(jì)，測(cè)出的眼球突出度為。11、21、22 牙齒缺失。

1.2.2 閱片所見(jiàn)

外傷當(dāng)日（7 月28 日）頭部CT 平掃片（圖1）示：左眼眶內(nèi)側(cè)壁、頂壁、下壁及左側(cè)篩竇篩板骨折，左側(cè)上頜骨額突骨折，左側(cè)中切牙部分缺損，左側(cè)側(cè)切牙根折，左側(cè)內(nèi)直肌、上直肌、下直肌挫傷，左側(cè)眶錐內(nèi)間隙少許滲出，左側(cè)上頜竇、篩竇及額竇積血，左側(cè)頜面部及眶周軟組織腫脹。

圖1 損傷當(dāng)年7 月28 日頭部CT 片F(xiàn)ig.1 Head CT on July 28 of the injury year

同年9 月28 日頭部CT 平掃片示：左眼眶下壁肽網(wǎng)位置良好。

傷后次年1 月25 日頭部CT 平掃片示：左眼眶多發(fā)骨折術(shù)后，左側(cè)眼球較對(duì)側(cè)內(nèi)陷，視神經(jīng)稍增粗、扭曲。

傷后6 個(gè)月（次年3 月19 日）利用64 排Incisive 極光AI 多層螺旋CT（荷蘭Philips 公司）以O(shè)M 基線進(jìn)行軸位掃描（管電流根據(jù)受檢者體型自適應(yīng)控制，管電壓120 kV，螺距0.4），受檢者眼耳平面完全垂直于檢查床，擺正頭位，力求左右雙側(cè)完全對(duì)稱（頭部正中矢狀面與縱向定位線平行，瞳間線與橫向定位線平行，必要時(shí)可佩戴頭部固定裝置），雙眼注視前方，輕閉雙眼，掃描過(guò)程中眼球位置保持不動(dòng)，從眶頂至眶底，5 mm層厚，連續(xù)掃描，掃描完成后再以1 mm 薄層圖像重建?？截愒紨?shù)據(jù)（DICOM 格式），利用RadiAnt DICOM Viewer 軟 件（64-bit，波蘭Medixant 公 司）打 開(kāi)，按OZGEN 等[1]的建議選取窗寬250 Hu、窗位50 Hu，選取眼球最大徑層面，在兩側(cè)眼眶外緣骨壁的前端做一直線，雙側(cè)角膜前緣（C點(diǎn)、D點(diǎn)）作為起點(diǎn)做該直線的垂線，分別相交于A點(diǎn)和B點(diǎn)，其垂直距離即為眼球突出度（圖2），右眼眼球突出度為2.11 cm，左眼眼球突出度為1.82 cm，判定左眼球內(nèi)陷達(dá)2 mm 以上。

圖2 傷后次年3 月19 日CT 掃描及測(cè)量Fig.2 CT scan and measurement on March 19 of the next year after injury

1.2.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人王某因交通事故致左眼眶骨多發(fā)骨折后遺留左眼球內(nèi)陷2 mm 以上、復(fù)視構(gòu)成十級(jí)殘疾。

2 討論

眼眶為四邊錐形的骨窩，由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨7 塊不規(guī)則骨相互嵌插形成，其開(kāi)口向前，錐朝向后略偏內(nèi)側(cè)，眶壁分上、下、內(nèi)和外4壁，其中眼眶外側(cè)壁較厚，其余3壁骨質(zhì)較薄，較易受外力作用而發(fā)生骨折。一般成人眶深為40～50 mm，容積為25～28 mL[2]。眼球內(nèi)陷、雙眼復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙是眼眶骨折的主要并發(fā)癥[3-4]。李承霖等[5]認(rèn)為，眼球內(nèi)陷的病理基礎(chǔ)多與眶壁骨折引起眶腔容積增大、眼球向眶內(nèi)退縮有關(guān)，眼球內(nèi)陷的程度與骨性眶腔的容積呈正相關(guān)。眼球突出度的可靠性、科學(xué)性判斷是法醫(yī)學(xué)研究中的難點(diǎn)之一。目前，臨床上對(duì)于眼球突出度的測(cè)量多采用Hertel 突眼計(jì)，此類檢查要求檢查者操作熟練，且手動(dòng)檢查及肉眼觀察有一定的主觀性，人為影響因素較多，準(zhǔn)確性欠佳，不同的操作者或者相同操作者對(duì)于同一傷者多次檢查可能存在差異。檀思蕾等[6]研究認(rèn)為，CT 掃描測(cè)量法與突眼計(jì)法具有較好的一致性，可以運(yùn)用于法醫(yī)學(xué)眼球凹陷的鑒定實(shí)踐中，故利用CT 掃描測(cè)量法可對(duì)臨床檢查眼球突出度加以驗(yàn)證，省時(shí)省力且具有較高的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值。

在本例中，王某系中年婦女，發(fā)生交通事故后有左眼部及顏面部青紫、腫脹，左眼外眥部可見(jiàn)裂傷及睜眼受限，提示其左眼部有明確的外傷史。影像學(xué)檢查顯示左眼眶骨多發(fā)性骨折，內(nèi)直肌挫傷，上頜竇、篩竇及額竇積血，左側(cè)頜面部及眶周軟組織腫脹等新鮮損傷征象，提示外力作用較大，且存在引起左眼眶腔容積增大、左眼球內(nèi)陷、復(fù)視的病理基礎(chǔ)。患者出院后有以左眼球內(nèi)陷、視物重影為主訴的門(mén)診隨診病史，兩次臨床檢查眼球突出度，左眼球均呈后退趨勢(shì)。本次鑒定法醫(yī)學(xué)查體證實(shí)被鑒定人王某存在左眼球內(nèi)陷、復(fù)視的情況，眼球突出度檢查與前期門(mén)診臨床檢查相一致，為得到更客觀的數(shù)據(jù)，利用CT 掃描測(cè)量法驗(yàn)證王某左眼球內(nèi)陷達(dá)2 mm 以上，更具備說(shuō)服力和科學(xué)性。

筆者認(rèn)為，對(duì)于眼球突出度的判斷，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）需有確證的眼部外傷史，了解受傷時(shí)間、致傷物、致傷方式等；（2）臨床表現(xiàn)有無(wú)眶周皮膚損傷、眼瞼青紫腫脹、球瞼結(jié)膜出血等，可將其作為衡量外力作用大小的依據(jù)；（3）重點(diǎn)關(guān)注影像學(xué)檢查的直接征象及間接征象，直接征象需明確眶壁骨折位置、類型及程度，間接征象如有無(wú)眼內(nèi)直肌增粗、移位，有無(wú)眶內(nèi)容物疝，有無(wú)眶內(nèi)積氣、眼瞼腫脹及眼瞼下積氣，有無(wú)眼球內(nèi)、后出血或滲出，有無(wú)視神經(jīng)損傷等，這有利于區(qū)分新鮮骨折和陳舊骨折及先天變異等；（4）因主、客觀因素可影響測(cè)量結(jié)果，且鑒定標(biāo)準(zhǔn)以2 mm 作為參數(shù)，這就要求法醫(yī)鑒定人員在日常檢案過(guò)程中更加科學(xué)、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致，可通過(guò)重復(fù)測(cè)量來(lái)避免誤差，如可由同一鑒定人反復(fù)多次測(cè)量及不同鑒定人測(cè)量進(jìn)行比對(duì)，再將CT 掃描測(cè)量的數(shù)值與臨床眼球突出計(jì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較和驗(yàn)證，綜合分析、判斷眼球內(nèi)陷程度。