孫紅梅 項招妮 孫兆蓮 李明鑫 劉昀 李文亮

1 煙臺市煙臺山醫(yī)院足踝外科，煙臺 264000；2 煙臺市煙臺山醫(yī)院小兒骨科，煙臺 264000；3煙臺市煙臺山醫(yī)院脊柱外科，煙臺 264000；4煙臺市煙臺山醫(yī)院北院感染科，煙臺 264000；5煙臺市煙臺山醫(yī)院兒科，煙臺 264000；6煙臺市煙臺山醫(yī)院創(chuàng)傷三科，煙臺 264000

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的創(chuàng)傷性疾病，踝關(guān)節(jié)突然遭受扭轉(zhuǎn)或間接暴力是引起踝關(guān)節(jié)骨折的主要原因，根據(jù)暴力方向、受傷時足部位置的不同可引起不同類型骨折［1］。臨床對于無移位的輕度骨折采用保守治療，但大部分患者均需進行手術(shù)復(fù)位治療，通過對患者踝關(guān)節(jié)骨折斷端進行精確的解剖復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性和完整性［2］。踝關(guān)節(jié)不同骨折類型、韌帶不同程度的損傷均會對踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。有研究表明，進行復(fù)位內(nèi)固定后的踝關(guān)節(jié)骨折患者約有10%術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的功能障礙，影響其后續(xù)日常生活活動能力，故需要術(shù)后有效功能鍛煉促進踝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，改善韌帶關(guān)節(jié)功能活動，避免肌肉萎縮，提升其生活質(zhì)量［3-4］。目前，煙臺市煙臺山醫(yī)院對踝關(guān)節(jié)骨折患者開展的康復(fù)訓(xùn)練通過微信平臺監(jiān)督訓(xùn)練效果，患者訓(xùn)練依從性得到提升，但當(dāng)前訓(xùn)練內(nèi)容存在系統(tǒng)性較差，針對性不足的缺點，對患者康復(fù)效果產(chǎn)生影響。量化運動模式是以患者病情狀態(tài)、康復(fù)目標為基礎(chǔ)，將訓(xùn)練任務(wù)明確，對患者進行干預(yù)的訓(xùn)練模式，與目前實施的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比其更具有目的性和針對性，可取得更好的功能恢復(fù)效果。目前，該種干預(yù)模式在ICU 機械蛹期患者、脛骨平臺骨折患者康復(fù)護理中應(yīng)用取得良好效果，但在踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用的相關(guān)研究較少［5-6］。本研究將量化康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)護理中，以美國骨科足踝協(xié)會踝-后足評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）作為量化依據(jù)對患者進行量化訓(xùn)練，并對其應(yīng)用效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性隨機對照試驗，選取2020 年6 月至2022年6月在煙臺市煙臺山醫(yī)院接受治療的86例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各43 例。⑴納入標準：符合《臨床診療指南·骨科分冊》［8］中對踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標準；單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；年齡18～75 歲；完成手術(shù)治療術(shù)。⑵排除標準：病理性骨折和∕或合并嚴重骨質(zhì)疏松；合并其他不能完成關(guān)節(jié)松動的外傷；合并精神疾患和∕或有精神疾病家族史；合并嚴重器質(zhì)性疾?。缓喜⒙韵男约膊?。⑶剔除標準：問卷填寫有誤或失訪；治療或隨訪期間病情發(fā)生變化不能繼續(xù)參與研究；自動退出。兩組患者一般資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者一般資料對比

本研究經(jīng)煙臺市煙臺山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2023060），患者知曉研究內(nèi)容同意參與并簽署知情同意書。

2.方法

建立康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組：科室護士長為組長，負責(zé)統(tǒng)籌人員組織培訓(xùn)；護師2 名，負責(zé)收集數(shù)據(jù)進行分析；護士6 名，負責(zé)實施具體康復(fù)干預(yù)、管理微信群監(jiān)督訓(xùn)練效果。護士長組織培訓(xùn)，培訓(xùn)對象為組成員，培訓(xùn)內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)知識、主動被動訓(xùn)練方式要點、機械動力牽拉工具及神經(jīng)電刺激使用方式及注意事項、與患者溝通交流技巧等。培訓(xùn)時間為1 周，培訓(xùn)結(jié)束后以填寫問卷方式進行考核，問卷滿分為100分，≥95分為合格，經(jīng)培訓(xùn)不合格者繼續(xù)培訓(xùn)，直至合格。質(zhì)量控制：護師在收集數(shù)據(jù)進行分析時遇到分歧征求護士長等第3 方意見，保證數(shù)據(jù)收集的公平性。為避免組間沾染，院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練時，將兩組患者放置在不同病區(qū)，禁止兩組患者和家屬私下交流研究相關(guān)內(nèi)容。護士長全程監(jiān)督康復(fù)方案實施全程，保證護理工作順利開展。

2.1.對照組 行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。⑴建立微信群及微信公眾號：科室專人建立微信公眾號，將踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)知識以文字、圖片、視頻方式展示，放置在專門板塊。1名護士建立名為“線上宣教”的微信群，患者入院后將其拉入群聊，個人群聊昵稱為住院號+姓名。微信公眾號每周更新康復(fù)訓(xùn)練知識，并鼓勵患者在公眾號內(nèi)投稿，分享訓(xùn)練經(jīng)歷。鼓勵患者在微信群中講述術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練遇到的問題，每完成一項訓(xùn)練后在微信打卡。微信群管理者統(tǒng)計患者訓(xùn)練情況，督促其訓(xùn)練依從。⑵康復(fù)內(nèi)容：入院后至術(shù)日，進行肺功能鍛煉，被動按摩腓腸肌，麻醉失效后進行股四頭肌收縮訓(xùn)練、股前方肌股后肌訓(xùn)練，5 s∕次，10 次∕組，1 組∕d。術(shù)后1～2 d，在以上基礎(chǔ)上進行直腿抬高訓(xùn)練，維持5 s∕次，10次∕組，1 組∕d。術(shù)后3 d 至1 周，使用毛巾進行踝關(guān)節(jié)背伸屈曲、內(nèi)翻外翻拉伸運動，5 s∕次，10次∕組，3組∕d。術(shù)后第2周，以上基礎(chǔ)上加站立位腓腸肌拉伸練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d；站立位比目魚肌拉伸練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d。術(shù)后第3 周，踝關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d。術(shù)后第4 周，踝關(guān)節(jié)背伸抗阻運動，3 次∕組，3 組∕d；踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻運動，3 次∕組，3 組∕d；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻抗阻練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d；踝關(guān)節(jié)外翻抗阻練習(xí)，3 次∕組，3 組∕d。術(shù)后第5～12 周，逐漸增加踝關(guān)節(jié)運動力度，使用患側(cè)踝關(guān)節(jié)進行日常功能訓(xùn)練。

2.2.研究組 行AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練。微信平臺監(jiān)督方式同對照組?；颊咝g(shù)后48 h 對患者具體情況進行AOFAS 踝與足評分，AOFAS 包括疼痛、功能自主活動支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、踝關(guān)節(jié)屈曲伸展、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外翻、足部對線等內(nèi)容，共100 分，90～100 分為優(yōu)；75～＜90 分為良；50～＜75 分為可；＜50 分為差，評分與踝關(guān)節(jié)活動度成正比。具體分級標準干預(yù)內(nèi)容如下。⑴75～100 分：主動、被動康復(fù)訓(xùn)練同對照組。⑵50～＜75 分：在對照組基礎(chǔ)上，以關(guān)節(jié)松動為主，術(shù)后佩戴機械動力牽拉工具，術(shù)后1～2 d進行跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動，10 min∕次，3 次∕d。術(shù)后第3 天至1 周，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運動，逐漸達最大活動范圍，堅持5 s，15 min∕次，3 次∕d。術(shù)后第2～4 周，重復(fù)前期訓(xùn)練，增加抗阻訓(xùn)練，在機械動力牽拉支架保護下進行，20 min∕次，3 次∕d。術(shù)后第5～12 周，主被動運動踝關(guān)節(jié)，逐漸進行站立訓(xùn)練，20 min∕次，3 次∕d。⑶＜50分：在以上干預(yù)同時進行神經(jīng)肌肉電刺激，患者仰臥，患側(cè)肢體小腿下墊軟枕，足跟稍離床面，囑患者閉眼放松，頭部制動。將電極片放置在患者患側(cè)下肢腓骨小頭下腓總神經(jīng)處和腘窩處，逐漸增加輸出刺激度，直至患者出現(xiàn)相關(guān)踝關(guān)節(jié)運動狀態(tài)。分別進行3 種刺激（踝關(guān)節(jié)主動屈伸、被動背伸、腓總神經(jīng)電刺激）來致使踝關(guān)節(jié)屈伸。電刺激20 s，休息1 min，10 次∕組，2 組∕d。

3.觀察指標

⑴踝關(guān)節(jié)功能。采用踝關(guān)節(jié)功能評價量表（Ankle Joint Functional Assessment Tool，AJFAT）［9］，該量表包括疼痛、腫脹癥狀、上下樓梯等12 條目，每條目賦予0～4 分，總分為0～48 分，評分與踝關(guān)節(jié)功能成正比，量表Cronbach’s α 系數(shù)=0.948。⑵日常生活活動能力。采用軀體生活自理量表（Physical Self-Maintenance，PSMS）［10］，該量表包括穿衣、梳洗等6 條目，每條目賦予0～4 分，總分為0～24 分，評分與日常生活活動能力成正比，量表Cronbach’s α 系數(shù)=0.940。

4.資料收集方法

由護師指導(dǎo)患者在院內(nèi)獨立完成填寫（AJFAT 及PSMS），護師僅對量表條目進行講解，不給結(jié)果填寫建議，填寫結(jié)束后面對面回收問卷。本研究共發(fā)放86 份問卷，對照組和研究組均有1例患者因失訪剔除，有效回收84份，有效回收率=97.67%。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后次日，兩組AJFAT、PSMS 總評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后12 周，兩組患者AJFAT、PSMS總評分均較術(shù)后次日有所提升，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后次日、術(shù)后12周的AJFAT與PSMS總評分對比（分，）

注：對照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，研究組行美國骨科足踝協(xié)會踝-后足評分量化康復(fù)訓(xùn)練；AJFAT為踝關(guān)節(jié)功能評價量表，PSMS為軀體生活自理量表；與同組術(shù)后次日對比，aP＜0.05

討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 周，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)后次日有提升，且研究組高于對照組（P＜0.05），提示AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練可有效改善踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能，且改善程度優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練分為早中晚期，早期功能訓(xùn)練主要是主動被動屈伸踝關(guān)節(jié)，助于減輕局部組織腫脹，同時進行屈伸膝關(guān)節(jié)、進行股四頭肌收縮訓(xùn)練等可有效預(yù)防血栓并發(fā)癥；中期訓(xùn)練以部分負重為主適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，盡量維持關(guān)節(jié)的正?；顒臃龋欢砥谟?xùn)練主要是加強下蹲、站立訓(xùn)練等，以盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常功能［11-18］。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要依靠患者主觀判斷決定運動的力量和關(guān)節(jié)活動范圍，不同關(guān)節(jié)活動力的患者制定的訓(xùn)練任務(wù)相同，該種訓(xùn)練方式存在一定不足，包括在訓(xùn)練中僅依靠感覺決定訓(xùn)練，訓(xùn)練強度不易控制；在運動中訓(xùn)練過度或用力不當(dāng)可能影響患者愈合，患者疼痛閾值存在明顯個體差異；在進行運動中對骨折端造成損傷患者也并未產(chǎn)生明顯疼痛，對于踝關(guān)節(jié)功能活動明顯受限痛感明顯的患者可能不愿進行康復(fù)訓(xùn)練等［12］。本研究在院內(nèi)實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開展AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練，對需要進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者進行AOFAS 踝關(guān)節(jié)活動度評分，根據(jù)評分情況給予相應(yīng)針對性干預(yù)。對活動度良好的患者指導(dǎo)其常規(guī)主動被動康復(fù)訓(xùn)練即可；對于評分一般的患者在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入機械輔助關(guān)節(jié)放松訓(xùn)練，在機械動力牽拉工具的幫助下進行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練用來解決關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬的問題，同時可改變關(guān)節(jié)靜止位置及運動速度，直接牽拉關(guān)節(jié)周圍軟組織，維持或增加肌肉韌帶的延展性，增加關(guān)節(jié)活動范圍，改善關(guān)節(jié)活動能力。有研究表明，關(guān)節(jié)松動術(shù)可有效結(jié)合損傷局部關(guān)節(jié)運動，緩解關(guān)節(jié)活動障礙，治療骨折受麻木疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)粘連僵硬的問題，可為本研究干預(yù)方案的制定提供參考［19-25］。通過機械輔助關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練提升踝關(guān)節(jié)功能評分一般的患者關(guān)節(jié)運動狀態(tài)，進一步提升其康復(fù)效果。對于關(guān)節(jié)活動度評分較差的患者，主動被動訓(xùn)練較差，機械性關(guān)節(jié)松動也不能完全滿足患者運動需求，在此基礎(chǔ)上進行神經(jīng)肌肉刺激，通過刺激踝關(guān)節(jié)神經(jīng)促使踝關(guān)節(jié)進行屈曲背伸運動，在高水平電刺激下產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)屈伸，并可對抗痙攣，改善踝關(guān)節(jié)背伸肌的運動，從而改善踝關(guān)節(jié)功能［26］。于麗麗等［27］研究結(jié)果顯示，量化評估指導(dǎo)的護理模式可有效改善老年骨折患者自我管理能力，提升關(guān)節(jié)功能活動能力，與本文研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 周，兩組患者日常生活活動能力較術(shù)后次日提升，且研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示AOFAS 康復(fù)訓(xùn)練可有效提升患者日常生活活動能力，且改善程度優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)主要功能是維持機體的負重功能，在行走時維持下肢正常步態(tài)，骨折后康復(fù)訓(xùn)練效果不佳、關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)間隙變化對患者日常生活活動能力將產(chǎn)生負面影響。相反，提升患者踝關(guān)節(jié)功能可有效提升患者日?；顒庸δ?。本研究使用AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者AOFAS 關(guān)節(jié)活動度將訓(xùn)練任務(wù)清晰化，可有效提升患者踝關(guān)節(jié)功能與日常活動能力。高東紅等［28］將量化式踝泵訓(xùn)練應(yīng)用于腰椎骨折患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，量化式康復(fù)訓(xùn)練可有效降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，提升其活動能力，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，AOFAS 量化康復(fù)訓(xùn)練可提升踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能與日?；顒幽芰?。

作者貢獻聲明孫紅梅：研究實施、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫與修改、統(tǒng)計學(xué)分析、研究指導(dǎo)；項招妮：研究實施、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析、論文修改；孫兆蓮：研究實施、數(shù)據(jù)整理、論文修改；李明鑫、劉昀：研究實施、數(shù)據(jù)整理、研究指導(dǎo)、論文修改；李文亮：研究實施、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析、研究指導(dǎo)、論文修改