唐欽妹 姜丹 劉勝子 周麗芳 徐鵬輝 李彩霞 潘玲 符霞

1福州市第二醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控辦，福州 350007；2中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院護(hù)理部，深圳 518048

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前終末期腎臟病患者最主要的腎臟替代治療方式之一［1-2］。全球約84%終末期腎臟病患者行MHD 治療［3-4］。營養(yǎng)不良是MHD 患者的常見并發(fā)癥之一，更是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加重患者心理負(fù)擔(dān)，增加患者住院率和病死率，給患者及社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力［5］。有研究指出，慢性腎臟病患者從病程進(jìn)展開始，營養(yǎng)不良及代謝紊亂等并發(fā)癥會(huì)隨著病情進(jìn)展發(fā)病率不斷提高［6］。因此，越來越多的臨床實(shí)踐和研究致力于改善患者的營養(yǎng)狀況，以期提高患者的生存質(zhì)量和生存周期［7-9］。本研究以《血液凈化專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》為依據(jù)，制定血液透析治療的目標(biāo)和關(guān)鍵結(jié)果體系，形成適用于腎臟病血液透析患者管理的目標(biāo)管理（OKR）體系；以研究構(gòu)建的血液透析質(zhì)量管理OKR體系為框架，根據(jù)血液透析管理現(xiàn)狀，制定適于福州市第二醫(yī)院當(dāng)前血液透析治療現(xiàn)狀的管理實(shí)施方案，落實(shí)OKR 體系，提升血液透析質(zhì)量管理，旨在改善患者營養(yǎng)不良水平。

資料與方法

1.一般資料

選取2023年1月至6月在福州市第二醫(yī)院行MHD的患者124 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各62 例。干預(yù)組男31 例，女31 例，年齡（57.15±15.49）歲；對(duì)照組男37 例，女25 例，年齡（57.52±14.75）歲。對(duì)照組透析治療時(shí)間2.00（1.04，5.08）年，干預(yù)組透析治療時(shí)間2.67（1.25，5.00）年。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴自愿參與研究并簽署知情同意書；⑵年齡18～75 歲；⑶規(guī)律血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月；⑷患者神志清楚，對(duì)答切題并配合；⑸既往無精神病史，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重心肺功能障礙等疾病影響康復(fù)者；⑵伴有精神行為異常不配合護(hù)理者。

2.干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)透析治療護(hù)理，透析時(shí)定時(shí)監(jiān)測患者生命體征，做好相關(guān)知識(shí)常規(guī)健康宣教，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況和對(duì)自我管理相關(guān)知識(shí)掌握度。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用OKR體系實(shí)施管理，具體如下。

2.1.構(gòu)建體系 以德爾菲法進(jìn)行3 輪專家函詢，對(duì)體系初稿修改，最后專家認(rèn)證確定血液透析質(zhì)量管理OKR 體系最終版。

2.2.組建團(tuán)隊(duì) 組建OKR 管理標(biāo)準(zhǔn)化組。組長由血液凈化?？浦魅螕?dān)任，護(hù)士長任副組長。血液透析醫(yī)生3 人，取得血液透析資格護(hù)士10人，營養(yǎng)師1人，均從事腎內(nèi)科一線工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。組長及護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；血液凈化?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)定期進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估及各種應(yīng)急事件的處理；營養(yǎng)師和主管護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)制訂及咨詢指導(dǎo)；血液凈化?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)跟進(jìn)并落實(shí)具體方案。根據(jù)患者的血液檢測指標(biāo)通過開同食譜計(jì)算器給患者提供個(gè)性化飲食食譜并利用食物模型對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教，用立體結(jié)構(gòu)可更生動(dòng)地給患者講解食物的重量和大小，更利于患者理解［10-11］；團(tuán)隊(duì)內(nèi)每位員分工明確，各司其職。

2.3.培訓(xùn)體系 2022年8月開始，分批組織科室人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)OKR 管理法，學(xué)會(huì)監(jiān)測總結(jié)分析患者階段性營養(yǎng)指標(biāo)作為下一階段目標(biāo)值的依據(jù)。倡導(dǎo)建立“以結(jié)果為導(dǎo)向”的質(zhì)控文化，如經(jīng)常檢測患者的營養(yǎng)結(jié)果指標(biāo)和患者臨床癥狀及自我感覺進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)調(diào)整。營養(yǎng)指標(biāo)由營養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)體不同而定，由責(zé)任護(hù)士落實(shí)（即指導(dǎo)、督促、檢查，包括提供可行的飲食品種和促進(jìn)食欲方法或控制喜愛某些不利于疾病康復(fù)的食物品種的方法）。

2.4.基線調(diào)查 通過血液透析信息系統(tǒng)，摸底福州市第二醫(yī)院近2 年《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）》中腎病專業(yè)透析患者營養(yǎng)指標(biāo)管理及指標(biāo)完成情況。

2.5.確定目標(biāo) 多次與質(zhì)控員商討，以“改善患者營養(yǎng)指標(biāo)”和“提高M(jìn)HD 患者自我管理能力”為根本目標(biāo)；根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果確定適合福州市第二醫(yī)院的階段性目標(biāo)；結(jié)合福州市第二醫(yī)院的年度質(zhì)控考核方案，制定出具體中長期考核目標(biāo)及專科考核標(biāo)準(zhǔn)；科室再細(xì)化各員工季度目標(biāo)，員工根據(jù)科級(jí)目標(biāo)制定具體的季度目標(biāo)。

2.6.調(diào)整目標(biāo) 對(duì)所獲得的指標(biāo)進(jìn)行定期分析、評(píng)價(jià)、反饋，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，適時(shí)調(diào)整階段目標(biāo)。通過血液透析信息系統(tǒng)根據(jù)具體的階段目標(biāo)值，自動(dòng)抓取跟蹤指標(biāo)數(shù)據(jù)（增加階段目標(biāo)提醒），適時(shí)調(diào)整目標(biāo)，但總的原則是不影響年度目標(biāo)；達(dá)標(biāo)的進(jìn)入下一階段目標(biāo)，未達(dá)標(biāo)的予以提醒。

2.7.評(píng)估反饋 每季度召開評(píng)估會(huì)議，分析原因，制定改進(jìn)措施。

3.評(píng)價(jià)方法

本研究通過監(jiān)測患者透析前部分營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)（血紅蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白）和調(diào)查血液透析患者自我管理行為前后差異變化來評(píng)估OKR管理效果。

3.1.營養(yǎng)指標(biāo) 采集患者血生化標(biāo)本檢測血紅蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白。

3.2.血液透析患者自我管理行為能力問卷 本研究《血液透析患者自我管理行為能力問卷》引用李慧等［12］設(shè)計(jì)的血液透析患者自我管理行為能力問卷，編制了4 個(gè)維度共20 個(gè)條目的血液透析患者自我管理量表。4 個(gè)維度分別為伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我護(hù)理、問題解決、情緒處理。該量表采用4 級(jí)評(píng)分法，得分項(xiàng)分別以從不、偶爾、經(jīng)常、總是表示。自我管理總分為80分，其中自我管理得分＜40為低分，自我管理得分40～60 為中分，自我管理得分≥60 為高分。得分越高，表示自我管理行為越好。量表的Cronbach’s α 值為0.87，4個(gè)維度的Cronbach α值在0.70～0.79之間。

4.統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。兩組患者自我管理水平比較見表2。

表1 兩組維持性血液透析患者管理前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組維持性血液透析患者管理前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用目標(biāo)管理體系實(shí)施管理

表2 兩組維持性血液透析患者管理前后自我管理水平比較（分,）

表2 兩組維持性血液透析患者管理前后自我管理水平比較（分,）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用目標(biāo)管理體系實(shí)施管理

討論

1.構(gòu)建血液透析質(zhì)量管理OKR體系模型有較強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性

英特爾公司CEO 安迪·格魯夫發(fā)明了OKR。隨后，谷歌的約翰·道爾將之引入谷歌并取得了較大成功［13］。OKR通過明確公司和團(tuán)隊(duì)的“目標(biāo)”以及目標(biāo)達(dá)成的可衡量的“關(guān)鍵結(jié)果”讓組織管理更聚焦，能時(shí)刻響應(yīng)外部變化［14］。OKR管理模式的特點(diǎn)就是要求員工把精力集中在具體目標(biāo)上，并在實(shí)施過程中根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果做出可衡量和量化的調(diào)節(jié)。OKR 不僅是一個(gè)績效管理的工具，更是一個(gè)融合個(gè)體與組織目標(biāo)的創(chuàng)新利器［15］。OKR管理模式重視與外部環(huán)境的互動(dòng)性。以年度為單位設(shè)置院級(jí)目標(biāo)，然后將目標(biāo)按照季度或月份分解到科室各治療組及個(gè)人，在目標(biāo)時(shí)間內(nèi)會(huì)重新審視相關(guān)目標(biāo)，個(gè)體、團(tuán)隊(duì)完成情況，可根據(jù)環(huán)境變化調(diào)整目標(biāo)。在實(shí)施過程重視員工的主動(dòng)性，使其能自下而上地設(shè)定自己的目標(biāo)并實(shí)現(xiàn)。通過整合個(gè)體目標(biāo)與組織目標(biāo)，能發(fā)揮各級(jí)員工的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)個(gè)人效用和組織效率的最大化。通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）》［16-17］制定血液透析質(zhì)量管理OKR 體系初步方案，并以德爾菲法進(jìn)行專家函詢，對(duì)體系初稿進(jìn)行修改；最后進(jìn)行專家認(rèn)證，確定血液透析質(zhì)量管理OKR 體系最終版。OKR是一種目標(biāo)管理工具。其管理思想是德魯克所提倡的目標(biāo)驅(qū)動(dòng)。

2.OKR管理有助于改善患者營養(yǎng)水平

OKR管理模式是一種民主、互動(dòng)參與式管理模式，可以調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性和能動(dòng)性；改善患者營養(yǎng)指標(biāo)方案由管理者和責(zé)任醫(yī)護(hù)共同制定，制定的干預(yù)方案更具個(gè)體化和可操作化［18-19］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組部分營養(yǎng)指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.001）。通過OKR 指標(biāo)管理改善患者營養(yǎng)指標(biāo)計(jì)劃從護(hù)長、健康宣教小組乃至所有醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生和護(hù)士）層面分解，實(shí)行分層責(zé)任制管理［20］。首先，科室進(jìn)行組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)OKR 管理法，倡導(dǎo)建立“以結(jié)果為導(dǎo)向”的質(zhì)控文化。其次，摸底福州市第二醫(yī)院近2 年《血液凈化專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）》中血液透析營養(yǎng)管理指標(biāo)完成情況，組織成員討論，制定中長期及短期目標(biāo)并落實(shí)。制定的營養(yǎng)指標(biāo)目標(biāo)務(wù)必是具體的、可衡量的目標(biāo)，對(duì)所獲得的指標(biāo)進(jìn)行定期分析、評(píng)價(jià)、反饋，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，根據(jù)科室實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整階段目標(biāo)。同時(shí)以組為單位，通過信息系統(tǒng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)，并提醒營養(yǎng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的透析患者的管床護(hù)士和醫(yī)生。最后每季度召開評(píng)估會(huì)議，分析患者營養(yǎng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的原因并制定改進(jìn)措施。以半年期為單位進(jìn)行非正式考核評(píng)分，考核評(píng)分包括個(gè)人評(píng)分、科室評(píng)分和院級(jí)評(píng)分3個(gè)方面，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.OKR管理有助于提升MHD患者自我管理能力

隨著終末期腎臟病患病人數(shù)的增加，我國大約80%的慢性腎臟疾病患者選擇血液透析來維持生命。MHD 患者每周必須固定時(shí)間在醫(yī)院接受透析治療，同時(shí)透析間期也要限制飲食的攝入、控水和規(guī)律服藥，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，提高患者的自我管理能力至關(guān)重要。研究表明，MHD 患者一般自我管理能力較低，其生活質(zhì)量與透析的質(zhì)量密切相關(guān)，而透析的質(zhì)量取決于患者的自我管理能力［21-23］?；颊叩淖晕夜芾硭街饕苣挲g、性別、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況主觀能動(dòng)性、透析頻率、透析持續(xù)時(shí)間、家庭支持狀況和醫(yī)務(wù)人員管理模式等因素的影響。大量研究致力于提高M(jìn)HD 患者的自我管理能力［24-26］，從而提高透析充分性和患者生存質(zhì)量。

目前，對(duì)患者的質(zhì)量管理模式主要以PDCA 管理模式為主；該模式包括計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和處理（action）4 個(gè)階段，不斷對(duì)患者透析質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［27］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PDCA管理模式雖然取得了一定臨床效果，但是存在一些局限性［28-29］。PDCA 循環(huán)是讓人員對(duì)現(xiàn)有工作進(jìn)行完善，而對(duì)患者的管理模式容易形成固化思維，嚴(yán)格按照PDCA 的程序流程，缺乏創(chuàng)新性和全面性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組自我管理能力顯著高于對(duì)照組（P＜0.001）。分析原因，提升MHD 患者自我管理能力的核心環(huán)節(jié)在于對(duì)患者的管理；醫(yī)務(wù)人員將患者視為一個(gè)整體進(jìn)行管理，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，全面提升其自我管理的能力。

OKR 管理模式，可幫助醫(yī)務(wù)人員依據(jù)現(xiàn)有基線值制定目標(biāo)，并根據(jù)完成情況實(shí)時(shí)監(jiān)測、更新目標(biāo)。兩種管理模式不同之處：⑴OKR 目標(biāo)設(shè)置方式不一樣。OKR 是一種目標(biāo)管理工具，更重視上、下級(jí)的雙向溝通。OKR目標(biāo)的產(chǎn)生是醫(yī)院管理部門與科室基于關(guān)鍵績效指標(biāo)的績效管理方案共同討論制定的，方案的制定更貼合醫(yī)院和科室的工作實(shí)際，更容易調(diào)動(dòng)人員的積極性，知曉工作重點(diǎn)。⑵OKR 目標(biāo)公開方式和溝通方式不同。OKR管理模式設(shè)置的目標(biāo)及進(jìn)展都是公開的，團(tuán)隊(duì)成員間可以互相溝通和互相幫助，不斷調(diào)整OKR 方案，更好地完成OKR 制定的目標(biāo)。⑶考核群體更廣泛。以往的考核比較注重醫(yī)務(wù)人員指標(biāo)考核。OKR指標(biāo)考核增加科室評(píng)估和院級(jí)評(píng)估，每半年科室會(huì)進(jìn)行1 次評(píng)估，主要是考核過去半年的績效，并根據(jù)科室評(píng)估的結(jié)果做出能級(jí)測評(píng)，同時(shí)每年根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)完成情況評(píng)價(jià)科室質(zhì)量指標(biāo)。因此，基于OKR 管理模式對(duì)患者的營養(yǎng)指標(biāo)管理具有更好的管理效果。

綜上所述，血液透析患者的營養(yǎng)指標(biāo)和自我管理能力與患者的預(yù)后和生存質(zhì)量密切相關(guān)。目前，我國血液透析患者人數(shù)激增，患者的管理內(nèi)容和管理方式還存在許多問題，需要醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中不斷完善，通過高效的管理模式給透析患者帶來更好的透析服務(wù)和透析質(zhì)量。OKR管理模式優(yōu)勢在于能夠持續(xù)追蹤設(shè)置的目標(biāo)完成情況并確保最終目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的一種有效管理方法，在各個(gè)領(lǐng)域都取得了較好的工作成效。同樣，本研究將OKR 管理理念用于血液透析患者的管理，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的管理效率，規(guī)范管理制度和流程，設(shè)置了具體可行的目標(biāo)，改善了患者的營養(yǎng)指標(biāo)和自我管理能力，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明唐欽妹：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持；姜丹：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；劉勝子、周麗芳、徐鵬輝、李彩霞：實(shí)施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；潘玲：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)；符霞：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)