鄭淑倩 楊馥曼 童紅霞

廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院血透室，廣州 511457

慢性腎衰竭是泌尿系統(tǒng)的常見病，素有“第二癌癥”之稱。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，全球人口中慢性腎臟疾病患病率達(dá)到總?cè)丝诘?.0%～16.0%。在我國(guó)，每年每百萬(wàn)人口中就有百名被確診為慢性腎衰竭，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)［1］。目前，臨床上慢性腎衰竭常用的治療方式為血液透析治療。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)血液透析患者人數(shù)已經(jīng)超過(guò)38.51萬(wàn)人次。血液透析治療雖然療效確切，但副作用大，易并發(fā)高磷血癥，也就是患者血磷達(dá)到1.77 mmol∕L以上。研究表明，我國(guó)血液透析治療患者中60.0%血磷未達(dá)標(biāo)，高磷血癥致使患者心血管鈣化，增加心血管事件發(fā)生率，隨著病情加重，還可能導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響患者生命健康［2-3］。低磷飲食治療是高磷血癥的有效治療方法之一，對(duì)患者血磷水平控制有較好效果。有數(shù)據(jù)顯示，在中老年高磷血癥血液透析患者中，能夠堅(jiān)持低磷飲食治療的患者比例僅為30%左右。如何提高患者的飲食依從性現(xiàn)已成為臨床上的重點(diǎn)研究課題。本文探討了中老年高磷血癥血液透析患者飲食依從性現(xiàn)況和影響因素。

資料與方法

1.一般資料

選取廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院2019 年1 月至2021年2月收治80例高磷血癥中老年血液透析患者為研究對(duì)象，男45例，女35例，年齡45～80（51.28±2.31）歲，血液透析時(shí)間6～36（16.32±2.32）個(gè)月。均自愿參與試驗(yàn)；均符合高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；本研究均通過(guò)廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)員審核批準(zhǔn)，80 例患者均已經(jīng)簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整者；合并其他重要臟器病變者；有精神病史、不自愿配合本組試驗(yàn)者；甲狀旁腺功能障礙者。

2.方法

2.1.一般資料調(diào)查 包括患者的年齡、性別、受教育程度、病因、透析時(shí)間以及婚姻狀況等。

2.2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理 ⑴組建微信群：在科室抽取11 名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)理人員組建成護(hù)理小組，詳細(xì)查閱高磷血癥血液透析患者飲食相關(guān)文獻(xiàn)資料，指導(dǎo)高磷血癥血液透析患者如何飲食，更全面地掌握高磷血癥血液透析患者飲食相關(guān)事項(xiàng)。所有護(hù)理人員在接受培訓(xùn)后必須參與相關(guān)培訓(xùn)考核，確認(rèn)考核合格后，方能參與高磷血癥血液透析患者相關(guān)護(hù)理。邀請(qǐng)患者及家屬加入微信群，由年資最高的護(hù)理人員作為總負(fù)責(zé)人，其余護(hù)理人員各自負(fù)責(zé)不同的患者，在護(hù)理過(guò)程中詳細(xì)記錄患者病情。⑵高磷血癥血液透析護(hù)理：在透析間歇日，每天早上7點(diǎn)、晚上7點(diǎn)在微信平臺(tái)推送高磷血癥血液透析相關(guān)健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行透析，提醒患者在日常生活中要保持低磷飲食習(xí)慣。由責(zé)任護(hù)理人員根據(jù)高磷血癥血液透析護(hù)理內(nèi)容，收集飲食教育的圖片、文字、視頻、語(yǔ)音信息，并在透析間歇日時(shí)發(fā)送到微信群。⑶控制液體及鈉鹽攝入：透析患者每天輸液量必須控制在患者體質(zhì)量5%以下，同時(shí)，提醒患者要注意控制水量攝入，盡量少吃水分含量比較高的食物，合理控制每天水分?jǐn)z入量。如果患者存在口渴癥狀，可咀嚼口香糖或者采取水含漱的方式緩解口渴癥狀。注意控制每天食鹽攝入量，詳細(xì)為患者和家屬講解限制食鹽攝入量和控制水分?jǐn)z入量之間的關(guān)系，在患者日常吃的菜中少放醬油、食鹽，提醒患者少吃腌制食物。⑷限制每天鉀攝入量：詳細(xì)為患者和家屬講解鉀攝入過(guò)多的危害性，將微元素含量表發(fā)送在微信群，并將各種食物鉀含量整理成表格，發(fā)給患者，讓患者在吃食物之前，可以查閱各類食物鉀含量，以免不知曉情況，而攝入過(guò)多鉀。同時(shí)，護(hù)理人員還可以在微信群分享各項(xiàng)去鉀的烹飪方法，如根莖類食物可以先將根莖切薄，然后通過(guò)浸泡減少鉀含量再烹煮，蔬菜可以先焯水。⑸限制每天磷攝入量：詳細(xì)為患者及家屬講解磷攝入過(guò)多對(duì)身體的危害，并為患者介紹高磷食物，如肉湯、海產(chǎn)品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等。⑹確保蛋白質(zhì)、熱量攝入充足：正常情況下，每天熱量攝入量應(yīng)維持在1.2～1.5 g∕kg，盡量多吃瘦肉、鮮奶等蛋白質(zhì)含量豐富的食物。⑺及時(shí)解答患者微信群中提出的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極在微信群表述自身想法和需求，保持足夠的耐心，給予患者更多鼓勵(lì)，鼓勵(lì)患者之間積極分享自身經(jīng)驗(yàn)。責(zé)任護(hù)士要每天反饋每一位患者情況，一旦出現(xiàn)異常要及時(shí)分析問(wèn)題原因，有針對(duì)性地解決。⑻心理護(hù)理：隨著患者血液透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者不僅要承受身體上的痛苦，且患者經(jīng)濟(jì)壓力比較大，加之患者擔(dān)心治療的預(yù)后效果，容易產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)患者心理變化，主動(dòng)和患者溝通、交流，了解患者負(fù)面情緒來(lái)源，有針對(duì)性地疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，給予患者更多的幫助，同時(shí)，提醒家屬多陪伴、關(guān)心患者，讓患者保持積極、樂(lè)觀的心態(tài)接受治療。⑼用藥護(hù)理：詳細(xì)為患者講解各種藥物的名稱、用法、使用劑量，告知患者和家屬遵循醫(yī)囑的重要性。在患者用藥期間，密切監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)，一旦患者身體出現(xiàn)不適，要及時(shí)告知臨床醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.3.低磷飲食相關(guān)知識(shí)及行為調(diào)查 采用自制飲食依從性評(píng)分表對(duì)所有患者以調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，由護(hù)士協(xié)助患者完成。該表包括識(shí)別低磷飲食，感知到疾病易感性、嚴(yán)重性，低磷飲食好處，低磷飲食障礙以及自我效能5個(gè)維度，共50個(gè)條目，總分100分，分值越高提示患者低磷飲食依從性越高。

2.4.社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）調(diào)查［3］采用SSRS 對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查，由護(hù)士協(xié)助患者完成調(diào)查內(nèi)容。該量表包括3 個(gè)維度的10 個(gè)條目，分別為3 條客觀支持、4 條主觀支持以及3 條對(duì)社會(huì)支持的利用度。每個(gè)條目從無(wú)支持到支持度高分為4 個(gè)等級(jí)，共計(jì)40 分，由患者自行評(píng)分，患者評(píng)分與社會(huì)支持度呈正相關(guān)，總分在20 分以下者為社會(huì)支持較少，≥20～30 分為社會(huì)支持度一般，≥30～40 為社會(huì)支持度高。

3.觀察指標(biāo)

⑴對(duì)所有研究對(duì)象的低磷飲食依從性問(wèn)卷、SSRS 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。⑵記錄患者護(hù)理前后血磷、血鈣、鈣磷乘積指標(biāo)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 20.0 軟件處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者飲食依從性評(píng)分為（58.55±8.21）分，飲食依從性較差。

性別、年齡對(duì)患者飲食依從性的影響不大，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；患者受教育程度、SSRS 評(píng)分以及血液透析時(shí)間對(duì)患者飲食依從性的影響較為明顯，受教育程度越高、SSRS 評(píng)分越高、血液透析時(shí)間越短患者飲食依從性越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 中老年高磷血癥血液透析患者在不同影響因素下的飲食依從性情況分析（分，）

表1 中老年高磷血癥血液透析患者在不同影響因素下的飲食依從性情況分析（分，）

注：SSRS為社會(huì)支持評(píng)定量表

患者護(hù)理后血磷、血鈣、鈣磷乘積均比護(hù)理前優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 中老年高磷血癥血液透析患者護(hù)理前后血磷、血鈣、鈣磷乘積指標(biāo)對(duì)比（）

表2 中老年高磷血癥血液透析患者護(hù)理前后血磷、血鈣、鈣磷乘積指標(biāo)對(duì)比（）

討論

腎臟是磷排泄的主要器官。腎功能正常者機(jī)體每日攝入和排出的磷是相對(duì)平衡的。當(dāng)慢性或急性腎臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，因代謝產(chǎn)物蓄積以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡被打破，致使機(jī)體內(nèi)分泌功能受損而造成的一系列癥狀，機(jī)體對(duì)磷的排泄能力不足，導(dǎo)致血清中的磷因無(wú)法排出而聚集，最終致使患者發(fā)生高磷血癥［4］。在臨床終末期腎病的治療中，血液透析治療為主要治療方式之一。雖然血液透析治療可在一定程度上起到代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，透析清除磷的能力也有限，因此機(jī)體每日攝入的磷不能被充分排出體外，血磷濃度不斷升高，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。低磷飲食治療是目前國(guó)際上較為推薦的高磷血癥治療方式之一［5-6］。它通過(guò)減少患者對(duì)磷的攝入，可有效降低患者的血磷濃度。目前，對(duì)于高磷血癥血液透析治療患者的低磷飲食治療在國(guó)際上已被廣泛開展，形成系統(tǒng)的治療體系框架，但在我國(guó)尚處于探索階段。由于缺乏系統(tǒng)的治療體系框架，隨著飲食治療時(shí)間的增加，患者依從性會(huì)不斷降低，造成治療效果不理想的情況。本研究中80 例患者的飲食依從性評(píng)分僅為（58.55±8.21）分，進(jìn)一步證實(shí)了飲食依從性差這一事實(shí)。提高患者飲食依從性是治療高磷血癥的關(guān)鍵。

患者飲食依從性的影響因素眾多，主要包括血液透析時(shí)間、患者受教育程度、SSRS 評(píng)分、年齡以及性別等［7］。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)患者飲食依從性的影響較大的主要是SSRS評(píng)分、受教育程度以及血液透析時(shí)間；患者受教育程度越高飲食依從性越高，透析時(shí)間越長(zhǎng)飲食依從性越低，SSRS 評(píng)分大于30 的患者飲食依從性一般較高，而SSRS 評(píng)分小于20 分的患者飲食依從性明顯降低［8］。分析原因主要包括以下幾點(diǎn)：⑴飲食在傳統(tǒng)的觀念中一直被認(rèn)為是非常重要的，受傳統(tǒng)觀念影響，大部分患者，無(wú)論性別、年齡，在得知自己需要控制飲食的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗拒心理［9-11］。尤其是剛知曉的時(shí)期，抗拒、逃避心理最為強(qiáng)烈，部分文化程度不高的患者甚至?xí)?duì)該方式產(chǎn)生懷疑，直接違背醫(yī)囑，而文化程度較高的患者則往往能在一段時(shí)間內(nèi)接受這一結(jié)果［12-14］。在此期間，醫(yī)護(hù)工作者及家屬需要幫助患者盡早接受事實(shí)，縮短反應(yīng)期。⑵高磷血癥血液透析的治療周期較長(zhǎng)，若經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的治療仍未取得理想的治療結(jié)果，多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)焦慮心理，擔(dān)心無(wú)法治愈［15］。此時(shí)，部分患者會(huì)向身邊較為親近的人發(fā)泄，尤其是配偶和家人，如果在此期間配偶和家人不能理解患者，患者得不到安慰和幫助，會(huì)使他們產(chǎn)生更為強(qiáng)烈的失望感及挫折感，徹底對(duì)身邊的朋友和家人失望，演化出悲憤情緒，拒不遵醫(yī)囑治療，致使患者飲食依從性降低［16-18］。⑶經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的治療折磨，卻仍然無(wú)法達(dá)到理想治療效果時(shí)，部分患者會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的悲觀情緒，失去對(duì)人生的希望［14］。長(zhǎng)時(shí)間沉浸在無(wú)法得到有效治療的悲痛中，患者可出現(xiàn)疲憊、緊張等不健康心理，但經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后，解脫感會(huì)代替這些不良情緒，患者會(huì)慢慢接受事實(shí)；值得注意的是，這種解脫感往往會(huì)伴隨抑郁、恐懼及絕望等不良情緒，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題；此時(shí)，患者的飲食依從性也會(huì)隨之嚴(yán)重降低［19-21］。這與本研究結(jié)果“性別以及年齡對(duì)患者飲食依從性的影響并不明顯（均P＞0.05）；患者受教育程度、SSRS 評(píng)分以及血液透析時(shí)間對(duì)患者飲食依從性的影響較為明顯（均P＜0.05）”一致。

針對(duì)高磷血癥血液透析患者，需要重視其護(hù)理干預(yù)力度。本研究發(fā)現(xiàn)，患者通過(guò)護(hù)理后血磷、血鈣、鈣磷乘積明顯比護(hù)理前優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。由此可見，加強(qiáng)高磷血癥血液透析患者護(hù)理干預(yù)，積極對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對(duì)患者血磷、血鈣、鈣磷乘積控制具有重要的意義。

綜上所述，我國(guó)中老年高磷血癥血液透析患者飲食依從性較低?；颊呤芙逃潭取SRS 評(píng)分以及血液透析時(shí)間是影響患者飲食依從性的主要因素。我們應(yīng)采用合理的干預(yù)來(lái)提高患者飲食依從性、治療效果，改善患者預(yù)后。在具體實(shí)施過(guò)程中，首先要組織護(hù)理人員參與相關(guān)培訓(xùn)，了解高磷血癥血液透析患者飲食護(hù)理的重要性，考核合格后方能對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中需要積極和患者溝通交流，加強(qiáng)患者健康教育，讓患者意識(shí)到日常飲食對(duì)病情的影響，了解各類食物鉀、磷含量，合理控制每天水分、鉀、磷攝入量，同時(shí)積極配合醫(yī)生堅(jiān)持用藥，從而有效控制病情發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄭淑倩：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章；楊馥曼：采集數(shù)據(jù)；童紅霞：支持性貢獻(xiàn)