李小紅 劉俊平 李 強 李 敏

1.河南省確山縣人民醫(yī)院(河南駐馬店 4632001);2.駐馬店市中心醫(yī)院(河南駐馬店 4630002);3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院(河南駐馬店 4630003)

大血管閉塞急性缺血性卒中(Acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO)是卒中主要的病理類型,占據我國腦卒中的70%左右,具有高病死率、高致殘率等特點,AIS-LVO患者血管再通與轉歸之間緊密相關[1-2]。AIS-LVO發(fā)病后4.5 h內給予阿替普酶(Recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓治療,具安全性、有效性等優(yōu)點,可改善患者臨床癥狀[3]。研究發(fā)現(xiàn)AIS患者接受溶栓治療后,部分患者依舊表現(xiàn)中/重度殘疾,因而早期預測rt-PA靜脈溶栓治療后疾病轉歸具有重要意義[4]。目前關于rt-PA靜脈溶栓治療后疾病轉歸影響因素的研究相對較少,因此,本研究主要探討影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后疾病轉歸的相關因素,為降低轉歸不良發(fā)生率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2021年10月本院收治的87例AIS-LVO患者為研究對象,根據出院或溶栓后14d采用改良Rankin量表(mRS)評價患者臨床轉歸[5],≤2分視為轉歸良好組(50例),>2分視為轉歸不良組(37例)。轉歸良好組中男35例、女15例;年齡51～75歲,平均(62.07±3.32)歲。轉歸不良組中男20例、女17例;年齡52～74歲,平均(62.35±2.45)歲。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準:均符合AIS-LVO相關診斷標準[6];發(fā)病4.5h內接受溶栓治療;治療前患者癥狀無改善;MRI檢查證實存在AIS;免疫功能正常;CT血管造影(CAT)確診為大血管閉塞;前循環(huán)閉塞時間≤6h;后循環(huán)閉塞時間分別≤24h。排除標準:睡眠/出血性卒中者;合并顱內出血、顱內腫瘤者;既往心肌梗死病史;心、肝等功能不全者;近期接受肝素等抗凝治療者;合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3方法 rt-PA(德國Boehringer Ingelheim公司,國藥準字SJ20160054,規(guī)格:20mg/支)0.9mg/kg溶解于生理鹽水(100mL),1min內外周靜脈推注總劑量10%,持續(xù)靜脈滴注(總劑量90%)1h,劑量≤90mg,溶栓治療24h后,經顱腦CT/MRI檢查,若無腦出血者給予神經保護、抗血小板藥物治療。

1.4觀察指標 (1)收集AIS-LVO患者臨床資料:年齡、性別、血壓水平、梗死分布、血常規(guī)、生化常規(guī)[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白a、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肌酐、血紅蛋白]、吞咽功能障礙。(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估神經功能缺損[7]:包括前/后循環(huán)、運動、言語、感覺等15項內容,總分為42分,≤8分判定為輕度卒中,>8分判定為中重度卒中。(3)影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的單因素分析、Logistic回歸多因素分析;(4)受試者工作特征(ROC)曲線分析Logistic回歸模型對AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的預測價值。

2 結果

2.1rt-PA靜脈溶栓后疾病轉歸情況

87例患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后轉歸良好50例57.47%(50/87)、轉歸不良37例42.53%(37/87)。

2.2rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的單因素分析

兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往卒中史、吸煙、梗死分布、收縮壓、舒張壓、淋巴細胞、血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。轉歸不良組心房顫動、飲酒、TG、TC、LDL-C、脂蛋白a、肌酐、白細胞、中性粒細胞、CRP、NIHSS評分、卒中嚴重程度、吞咽功能障礙、PCT、嗜酸性粒細胞與轉歸良好組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的單因素分析

2.3轉歸不良多因素分析

以轉歸不良為因變量,納入單因素分析差異顯著指標為自變量,自變量賦值見表2。Logistic回歸分析影響rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的相關因素,結果顯示,中重度腦卒中、NIHSS評分>6.76分、脂蛋白a>224.98 mg/L、CRP>5.78 mg/L、PCT>0.84 ng/mL、TG>1.63 mmol/L、TC>4.60 mmol/L、LDL-C>2.67 mmol/L、中性粒細胞>4.32×109/L、白細胞>6.13×109/L、嗜酸性粒細胞≤0.16×109/L是轉歸不良的影響因素,見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響轉歸不良的Logistic多因素分析

2.4Logistic回歸模型對患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的預測價值

采用Logistic回歸模型統(tǒng)計分析數據集,得到患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC曲線,結果顯示,AUC為0.888(95%CI:0.812～0.927),當Log(P)>4.136時,敏感度為83.78%,特異度為84.00%。

3 討論

早期AIS-LVO給予rt-PA靜脈溶栓治療可促進腦組織血管再通,恢復前向血流,增強其血液供應能力,治療效果較好,但仍有部分患者預后不良[8]。本研究結果顯示,87例患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后轉歸良好發(fā)生率57.47%、轉歸不良發(fā)生率42.53%,與相關研究報道結果相似[9]。因而深入分析影響其轉歸不良的影響因素有助于改善患者預后。

本研究單因素分析顯示,心房顫動、飲酒、TG、TC、LDL-C、脂蛋白a、肌酐、白細胞、中性粒細胞、CRP、NIHSS評分、卒中嚴重程度、吞咽功能障礙、PCT、嗜酸性粒細胞是影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓治療后轉歸不良的影響因素。NIHSS用于反映卒中嚴重程度,分值高低可影響其轉歸狀態(tài),轉歸良好患者NIHSS評分降低,rt-PA靜脈溶栓后輕度卒中患者轉歸良好比例明顯升高[10]。本研究結果顯示,NIHSS評分升高、中重度卒中是AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn),轉歸不良組心房顫動、飲酒過度患者比例高于轉歸良好組,表明伴有心房顫動、飲酒過度患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后轉歸較差。這可能是纖維蛋白、血小板構成動脈粥樣硬化形成的血栓,rt-PA可直接靶向纖維蛋白,由于紅細胞為主要成分構成心源性栓子導致其對rt-PA不敏感。治療后應著重關注AIS-LVO患者是否伴有心房顫動,囑咐其忌酒。中性粒細胞、白細胞升高、嗜酸性粒細胞減少會影響腦卒中患者預后,并可預測急性缺血性卒中嚴重程度,且與其臨床轉歸有關[11]。分析原因可能在于中性粒細胞、白細胞升高,腦組織等遠端組織受到缺血性損傷,進一步影響患者轉歸狀況,嗜酸性粒細胞可影響血管內皮功能,轉歸不良患者體內氧化應激反應加重,可促進腎上腺素釋放,促進細胞凋亡,減少嗜酸性粒細胞。

TG、TC、LDL-C、肌酐水平與動脈粥樣硬化、血栓形成密切相關,血脂水平升高可增加血液黏度,降低血脂水平可增強腦組織氧-血供應,改變其低灌注狀態(tài),改善神經功能[12]。本研究顯示,轉歸不良組TG、TC、LDL-C、肌酐水平均高于轉歸良好組。這可能是AIS-LVO患者血脂水平升高導致rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良,在生活中應通過控制飲食、作息等改善其血脂水平,以此降低轉歸不良發(fā)生率。脂蛋白a屬于大分子脂蛋白,可促進血栓形成,并影響卒中患者rt-PA靜脈溶栓治療后轉歸[13]。本研究結果顯示,轉歸不良組脂蛋白a水平高于轉歸良好組,其作用機制可能在于脂蛋白a可競爭性抑制rt-PA對纖維蛋白原的作用,氧化反應條件下,脂蛋白a可結合清道夫細胞受體,促進LDL-C攝取過程,并促進血栓形成,降解抗纖維蛋白。CRP與卒中嚴重程度呈正相關,并可促進黏附分子釋放;PCT屬于多肽分子,淋巴細胞、單核細胞等分泌合成PCT,早期AIS患者PCT水平升高,并可作為預測卒中嚴重程度的標志物[14-15]。本研究結果顯示,轉歸不良組CRP、PCT水平高于轉歸良好組,表明CRP、PCT水平升高與AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良有關。

本研究Logistic多因素分析顯示,脂蛋白a、CRP、PCT、TG、TC、LDL-C、中性粒細胞、白細胞、嗜酸性粒細胞、NIHSS評分、卒中嚴重程度是患者溶栓后轉歸不良的獨立危險因素。本研究進一步分析顯示,Logistic回歸模型對患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良具有良好的預測價值。對于AIS-LVO患者,在臨床治療基礎上應針對上述影響轉歸不良的危險因素進行早期干預、防治,應按時復查,改善飲食習慣,積極配合醫(yī)護人員,遵循醫(yī)囑,有助于降低其轉歸不良發(fā)生率。

綜上所述,脂蛋白a、CRP、PCT、TG、TC、LDL-C、中性粒細胞、白細胞、嗜酸性粒細胞、NIHSS評分、卒中嚴重程度是影響AIS-LVO患者rt-PA靜脈溶栓后轉歸不良的影響因素。治療前醫(yī)生應完善相關檢查,考慮多方面因素以此提高rt-PA靜脈溶栓治療效果,應根據不同患者實際情況制定方案,降低轉歸不良風險。本研究納入樣本量較小,未分析AIS-LVO病因、轉歸不良的相關性,下一步將擴大樣本量進行深入分析。