賈亞鵬

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院(河南 南陽(yáng) 473000)

膽總管結(jié)石是膽道常見(jiàn)的急、慢性結(jié)石性疾病,多見(jiàn)于中老年群體,結(jié)石多位于中下段,但隨疾病進(jìn)展,膽總管擴(kuò)張、結(jié)石增多、增大、結(jié)石堆積、結(jié)石會(huì)發(fā)生上下移動(dòng),進(jìn)而累及肝總管[1-2]。膽總管結(jié)石主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性,繼發(fā)性膽總管結(jié)石由膽囊內(nèi)結(jié)石下降所致,原發(fā)性膽總管結(jié)石是膽總管中形成的結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石下落所致[3-4]。臨床多采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)進(jìn)行治療,但由于其復(fù)發(fā)率較高,因此應(yīng)用價(jià)值受限[5]。近年,在內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的同時(shí),內(nèi)鏡下小氣囊乳頭擴(kuò)張聯(lián)合網(wǎng)籃碎石取石術(shù)(EPBD)在膽總管結(jié)石中 的應(yīng)用逐漸廣泛,應(yīng)用價(jià)值較高。鑒于此,本研究主要討論了膽總管結(jié)石患者采用EPBD治療的臨床研究,詳細(xì)如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2019年1月-2021年7月本院收治的膽總管結(jié)石患者72例納入研究對(duì)象,將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組(n=36)、實(shí)驗(yàn)組(n=36)。實(shí)驗(yàn)組男18例、女18例;年齡33～77歲,平均(55.62±3.23)歲;病程2個(gè)月～12年,平均(5.20±1.21)年。對(duì)照組男21例、女15例;年齡34～76歲,平均(54.55±3.26)歲;病程2個(gè)月～11年,平均(5.52±1.13)年。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者資料經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批注,對(duì)于本次手術(shù)治療的具體情況,患者及其家屬均知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、B超等影像學(xué)診斷為膽總管結(jié)石;②知情并同意實(shí)驗(yàn);③結(jié)石直徑≥6mm;④醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn);

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠及哺乳期患者;②膽管腫物合并;③凝血功能障礙;④存在實(shí)驗(yàn)治療史。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 于術(shù)前6h以上停止進(jìn)食進(jìn)水,并采用宣教形式針對(duì)手術(shù)治療效果、預(yù)后、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況進(jìn)行講解,降低患者應(yīng)激反應(yīng),提升治療依從性。兩組患者均于術(shù)前15min開(kāi)展口咽部局麻,利用達(dá)克羅寧膠漿(10ml)(生產(chǎn)廠家:揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523,規(guī)格:(0.1g:10ml)*12支)口服方式,并實(shí)施射山莨若堿(10mg)(企業(yè)名稱:國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H41023400,規(guī)格:1ml:10mg)、哌替啶(50mg)(生產(chǎn)企業(yè):宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074,規(guī)格:2ml:100mg)、地西泮(10mg)(生產(chǎn)廠家:山西振東安特生物制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H14022662規(guī)格:2ml:10mg)靜脈注射于術(shù)前5～10min。

1.3.2 對(duì)照組開(kāi)展EST治療 患者行俯臥位,于十二指腸內(nèi)插入十二指腸鏡至降段,并實(shí)施乳頭位置探測(cè),確定其準(zhǔn)確位置后,于導(dǎo)絲引導(dǎo)下,利用切開(kāi)刀實(shí)施插管,選擇性進(jìn)入膽管,以10ml碘克沙醇注射液(生產(chǎn)企業(yè):江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20103675,規(guī)格:100ml:65.2g(100ml:32gⅠ))為造影劑,將其注入膽管后,實(shí)施膽管造影,由此觀察膽總管結(jié)石位置、大小及數(shù)量,根據(jù)獲取信息結(jié)合乳頭情況,確定乳頭括約肌切開(kāi)長(zhǎng)度,此長(zhǎng)度需確保不超過(guò)十二指腸纏頭皺襞,結(jié)合乳頭切開(kāi)直徑及結(jié)石大小位置,通過(guò)氣囊或網(wǎng)籃方式實(shí)施取石或碎石取石,完成后,再次實(shí)施膽管造影,以確保膽管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石,鼻膽引流管常規(guī)留置。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組開(kāi)展EPBD治療 患者取俯臥位,患者行俯臥位,于十二指腸內(nèi)插入十二指腸鏡至降段,并實(shí)施乳頭位置探測(cè),確定其準(zhǔn)確位置后,于導(dǎo)絲引導(dǎo)下,利用切開(kāi)刀實(shí)施插管,選擇性進(jìn)入膽管,以10ml碘克沙醇注射液為造影劑,將其注入膽管后,實(shí)施膽管造影,由此觀察膽總管結(jié)石位置、大小及數(shù)量,將小氣囊(6mm)沿導(dǎo)絲置入膽管,將乳頭口與小氣囊中部貼近,于壓力注射器作用下泵入造影劑,并逐漸增加壓力,通過(guò)內(nèi)鏡及X線進(jìn)行密切監(jiān)視,需擴(kuò)張的直徑及小氣囊規(guī)格是決定壓力大小的決定性因素,透視觀察小氣囊腰部逐漸消失,繼續(xù)維持1min,保持壓力不變,進(jìn)而使乳頭得到充分?jǐn)U張,擴(kuò)張達(dá)滿意后,造影劑抽出,氣囊拔出,利用網(wǎng)籃實(shí)施取石,針對(duì)較大結(jié)石(>6mm),利用網(wǎng)籃實(shí)施碎石后取石,完成后,再次實(shí)施膽管造影,以確保膽管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石,鼻膽引流管常規(guī)留置。

1.4觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者取石成功率、近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。①記錄兩組患者取石成功率;②近期并發(fā)癥情況:于術(shù)后針對(duì)患者腹部體征、生命體征情況進(jìn)行密切關(guān)注,并監(jiān)測(cè)鼻膽管引流情況,對(duì)血清淀粉酶及血常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),以便對(duì)乳頭出血、高淀粉酶血癥、十二指腸穿孔(術(shù)后伴腹膜炎及腹部劇痛共同發(fā)聲,X線檢查有游離氣體存于腹部)、膽道感染及胰腺炎(PEP)(分別于術(shù)后6h、24h檢測(cè)血、尿蛋白酶,并加測(cè)肝功能,若明顯腹痛伴隨超出正常水平3倍的淀粉酶升高即可診斷為PEP;若淀粉酶升高,但未達(dá)到正常范圍3倍,即可診斷為高淀粉酶血癥)情況盡早發(fā)現(xiàn)[6];③遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況:術(shù)后開(kāi)展隨訪,隨訪時(shí)間為1年,針對(duì)患者的反流性膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了解。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù),以表示計(jì)量資料,組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1取石成功率 兩組患者取石成功率近似,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 取石成功率[n(%)]

2.2近期并發(fā)癥情況 近期并發(fā)癥中,高淀粉酶血癥、乳頭出血、十二指腸穿孔、PEP發(fā)生率組間均無(wú)較大差異(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組膽道感染率較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 近期并發(fā)癥情況[n(%)]

2.3遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況 兩組間反流性膽管炎發(fā)生率無(wú)較大差異(P>0.05),結(jié)石復(fù)發(fā)率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石增多、增大造成膽道阻塞、膽汁淤積時(shí),會(huì)誘發(fā)細(xì)菌感染,提升膽管炎病發(fā)率,以黃疸、發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀為主,若未得到及時(shí)有效治療,會(huì)隨疾病進(jìn)展進(jìn)一步引發(fā)肝膿腫、休克、多器官衰竭等疾病,嚴(yán)重時(shí)甚至致其死亡;同時(shí)若結(jié)石位置較低會(huì)增加胰管梗阻率,導(dǎo)致胰液無(wú)法有效排除,誘發(fā)急性胰腺炎;針對(duì)長(zhǎng)期梗阻于膽道的結(jié)石無(wú)有效的治療方案,會(huì)增加對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損傷,誘發(fā)膽汁性肝硬化,影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[7-9]。

本研究中,兩組患者取石成功率近似,近期并發(fā)癥中,高淀粉酶血癥、乳頭出血、十二指腸穿孔、PEP發(fā)生率組間均無(wú)較大差異,實(shí)驗(yàn)組膽道感染率較對(duì)照組明顯降低,兩組間反流性膽管炎發(fā)生率無(wú)較大差異,結(jié)石復(fù)發(fā)率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明,膽總管結(jié)石患者采用EST、EPBD治療效果相似,但EPBD治療可進(jìn)一步降低膽結(jié)石復(fù)發(fā)率及膽道感染對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響,預(yù)后更佳。EST手術(shù)在內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的影響下,成為治療膽總管結(jié)石的主要方式之一,相關(guān)研究調(diào)查顯示[10-11],其治療成功率可高達(dá)85%～96%,本研究中其成功率為94.44%,與其存在一致性。但EST術(shù)后由于乳頭括約肌受到損,會(huì)導(dǎo)致其功能喪失,進(jìn)而誘發(fā)穿孔、膽道感染、出血等并發(fā)癥,同時(shí),術(shù)后部分患者消化液會(huì)由十二指腸流至膽管,引發(fā)反流性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā),嚴(yán)重者甚至發(fā)生膽管癌,影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。EPBD手術(shù)方式未損傷十二指腸乳頭結(jié)構(gòu),避免乳頭功能喪失的基礎(chǔ)上,可明顯降低膽道感染、出血、結(jié)石復(fù)發(fā)、穿孔等并發(fā)癥,但通過(guò)小氣囊擴(kuò)張會(huì)使膽胰管受壓,隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),會(huì)增加胰腺炎發(fā)生率,同時(shí)氣囊直徑的增加也是影響括約肌增大的關(guān)鍵原因[12-13]。國(guó)內(nèi)外有研究顯示[14-15],EPBD手術(shù)中,小氣囊擴(kuò)張程度及乳頭結(jié)構(gòu)未損壞是限制直接取石的關(guān)鍵因素,因此通過(guò)網(wǎng)籃機(jī)械碎石取石術(shù)進(jìn)行聯(lián)合取石,可明顯提升治療效果,增加取石成功率,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述,膽總管結(jié)石采用EPBD治療可有效降低膽道感染,針結(jié)石復(fù)發(fā)具有較大的干預(yù)效果。