盧綺韻 ,李安香 ,梁慶順 ,范冠杰 ,陶一鳴 ,張榮華,戴芳芳 ,胡曉靈,劉昀瑋 ,貌雯靖 ,劉振杰△

(1.廣東省中醫(yī)院,廣州 510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510120;3.暨南大學(xué),廣州 510632;4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029;5.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

代謝綜合征(metabolic syndrome,MetS)是人體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài),是一組以中心性肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、血脂異常以及高血壓聚集發(fā)病的代謝紊亂癥候群。據(jù)調(diào)查我國成年人MetS的患病率高達(dá)33.9%[1],作為心腦血管疾病的危險因素[2],其預(yù)防及治療已成為我國亟須解決的重要公共健康問題。目前對于MetS的防治,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局限于對其各個組分采取相應(yīng)的藥物治療。而中醫(yī)在長期反復(fù)的醫(yī)療實(shí)踐中,在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下,強(qiáng)調(diào)治病求本、標(biāo)本兼治。通過調(diào)和陰陽、氣血津液等方法,中醫(yī)在緩解MetS患者的癥狀及防治并發(fā)癥方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢[3-6]。然而目前文獻(xiàn)報道大多集中于MetS中醫(yī)理論的探討和闡述,缺乏中醫(yī)干預(yù)MetS方案構(gòu)建的系統(tǒng)論述。本文基于MetS陽氣虧虛、樞機(jī)不利的核心病機(jī),挖掘扶陽運(yùn)樞法治療MetS的理論和思想,并結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘、健康智能互聯(lián)網(wǎng)、健康管理、中醫(yī)養(yǎng)生保健相關(guān)研究和技術(shù),闡述扶陽運(yùn)樞理論干預(yù)MetS的方案構(gòu)建,旨在形成具有普適性的中醫(yī)綜合干預(yù)方法,為臨床治療提供參考。

1 扶陽運(yùn)樞療法的理論基礎(chǔ)

1.1 陽氣虧虛、樞機(jī)不利是MetS的核心病機(jī)

MetS是現(xiàn)代疾病,按組分可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肥胖”“消渴”“脾癉”等范疇,而古今醫(yī)家對于MetS的認(rèn)識眾說紛紜,尚未形成較為系統(tǒng)的認(rèn)識?！毒霸廊珪髦忆洝分杏小霸栒?即無形之火,以生以化,神機(jī)是也,性命系之”[7],強(qiáng)調(diào)了陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力。陽氣虛則激發(fā)、推動無力,臟腑氣化失司、物不歸于正化導(dǎo)致代謝失常,是MetS的萌始之因。腎為一身陽氣之根本、脾為后天之本,故以脾腎虧虛最為關(guān)鍵。平素飲食不節(jié),或過食肥甘厚膩、嗜食生冷寒涼, 或久坐少動,或憂思過度均可致脾胃功能受損。脾失運(yùn)化,中焦氣機(jī)不得斡旋;脾不散精,物不正化則為痰、為濕、為濁、為脂。腎為先天之本,寓元陰元陽,是一身陰陽之基。先天稟賦不足、腎精虧虛,或年老腎衰、真陽不足,或恣情縱欲、竭精耗真,或煩勞過度、強(qiáng)力而行等皆可致腎臟失用。腎虛不能濡養(yǎng)后天,則脾失所養(yǎng);脾腎氣化失常,則水飲、痰濕內(nèi)停,久則阻滯氣機(jī),瘀血痹阻脈絡(luò)。根據(jù)臨床觀察,MetS患者多表現(xiàn)為倦怠乏力、自汗或動輒汗出、畏寒、便溏、夜尿增多等氣(陽)虛證,本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)前期文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢、回顧性病例研究,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),認(rèn)為陽氣虧虛、樞機(jī)不利是MetS的核心病機(jī),是病之本,并貫穿于MetS之始終;而痰、濕、熱、瘀等實(shí)邪則為病之標(biāo),標(biāo)乃本之外現(xiàn)。

1.2 扶陽運(yùn)樞法是MetS的基本大法

基于MetS陽氣虧虛、樞機(jī)不利的核心病機(jī),治以扶陽運(yùn)樞為基本原則[8]。何為“扶陽”?即助陽、護(hù)陽、運(yùn)陽,使之溫而充其源,運(yùn)而復(fù)其用,故以溫運(yùn)脾腎陽氣為主。何為“運(yùn)樞”?即運(yùn)轉(zhuǎn)開闔樞紐、調(diào)暢氣機(jī),因脾居中焦,應(yīng)以調(diào)運(yùn)脾氣為主。故“扶陽運(yùn)樞”旨在通過溫運(yùn)陽氣、調(diào)暢氣機(jī)從而恢復(fù)MetS患者的臟腑功能?！爸尾”厍笥诒尽?治療時注重顧護(hù)人體脾腎之陽氣。以脾虛為主者,當(dāng)溫運(yùn)中土;以腎虛為主者,當(dāng)補(bǔ)腎助陽;而脾腎兩虛者當(dāng)脾腎雙補(bǔ)以復(fù)先后天之用。此外,補(bǔ)陽的同時也要兼顧養(yǎng)脾腎之陰,是以陽得陰助而生化無窮。同時,“扶陽”與“運(yùn)樞”之間是相輔相成的,在疾病不同階段根據(jù)病情輕重而治療有所側(cè)重。

2 扶陽運(yùn)樞中醫(yī)診療方案的構(gòu)建思路

在國家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目“代謝綜合征中醫(yī)早期識別、干預(yù)及綜合服務(wù)技術(shù)的示范研究”的支持下,課題組圍繞以下2個方面的內(nèi)容構(gòu)建扶陽運(yùn)樞中醫(yī)診療方案。

2.1 基于多維度早期識別評估表,建立早期中醫(yī)識別模型

2.1.1 初步建立早期識別評估表 根據(jù)MetS在古籍中的記載,選擇對應(yīng)的中醫(yī)疾病,提取相應(yīng)的證素指標(biāo)及證候,以四診辨證、體質(zhì)辨識等為基礎(chǔ),提取MetS中醫(yī)危險證素;從情志因素,社會因素(文化程度、家庭情況、人際關(guān)系、收入情況等),生活方式(飲食、睡眠、運(yùn)動、日曬等)等人文學(xué)角度提取MetS相關(guān)因素,結(jié)合疾病指南,經(jīng)過專家反復(fù)論證與修改,設(shè)計并形成MetS多維度早期識別評估表,獲得國家作品登記證書(登記號:國作登字-2022-L-10169284)。

2.1.2 設(shè)計回顧性及橫斷面調(diào)查表開展調(diào)查分析 根據(jù)以上早期識別評估表的內(nèi)容,針對表格中復(fù)雜的因素,設(shè)定相應(yīng)調(diào)查對象的暴露因素、暴露程度,對廣東省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)研究院開展大樣本、多中心的回顧性研究及前瞻性橫斷面研究。納入對象為上述醫(yī)院內(nèi)的MetS前期與MetS患者,并以健康人群作為對照,總數(shù)5 000病例。由接受過本項(xiàng)目培訓(xùn)的研究者將病例觀察表資料錄入到暨南大學(xué)信息技術(shù)學(xué)院搭建的專屬數(shù)據(jù)平臺(https://ihealth.jnu.edu.cn/data),建立代謝人群數(shù)據(jù)庫。

2.1.3 研發(fā)早期識別指標(biāo)及識別技術(shù) 針對中醫(yī)相關(guān)證素、相關(guān)因素與MetS發(fā)病之間的變動關(guān)系,進(jìn)行高維度數(shù)據(jù)的變量篩選,同時進(jìn)行聚類、判別和其他多元相關(guān)分析,逐級篩選重要變量因素,優(yōu)化識別評估表,應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘最終確定中醫(yī)早期識別指標(biāo)。

2.1.4 建立早期中醫(yī)識別模型 根據(jù)識別指標(biāo)與疾病之間的關(guān)系,建立MetS早期中醫(yī)識別模型。通過個體的信息與模型進(jìn)行比對,經(jīng)專業(yè)算法分析,做出快速分析評估,建立“個體-指標(biāo)-早期識別模型”關(guān)系,并通過直觀形象的患病風(fēng)險比例進(jìn)行解析。根據(jù)早期識別模型,研發(fā)MetS疾病預(yù)測的中醫(yī)小程序,在廣東省中醫(yī)院、廣州市老人院中開展MetS早期中醫(yī)識別模型的驗(yàn)證,總數(shù)1 000病例,為精準(zhǔn)的個體化綜合健康干預(yù)及疾病預(yù)防做準(zhǔn)備。

2.1.5 建立智慧型病歷數(shù)據(jù)庫、MetS信息知識圖譜 本項(xiàng)目中集合了多中心的信息資源,充分利用海量多源異構(gòu)數(shù)據(jù)之間的資源整合,進(jìn)行深入挖掘和智能分析,建立了智慧型病歷數(shù)據(jù)庫、MetS信息知識圖譜,以上流程見圖1。

圖1 建立代謝綜合征早期識別模型流程圖

2.2 構(gòu)建MetS智能健康物聯(lián)網(wǎng),建立扶陽運(yùn)樞綜合服務(wù)技術(shù)

2.2.1 構(gòu)建MetS智能健康物聯(lián)網(wǎng) 課題組利用智能手機(jī)、體脂秤、運(yùn)動手環(huán)、手機(jī)應(yīng)用程序、手機(jī)云端數(shù)據(jù)管理平臺等可移動監(jiān)測設(shè)備,以同步實(shí)時獲得多項(xiàng)信息數(shù)據(jù),包括基礎(chǔ)代謝監(jiān)測、血壓監(jiān)測、心率監(jiān)測、血氧監(jiān)測、睡眠監(jiān)測、運(yùn)動時間、中醫(yī)體質(zhì)分析、舌診分析等,形成多源的健康數(shù)據(jù)識讀、監(jiān)測終端,為“扶陽運(yùn)樞”中醫(yī)綜合技術(shù)方案的實(shí)施提供數(shù)字化支持(圖2)。

圖2 構(gòu)建代謝綜合征專用的智能健康物聯(lián)網(wǎng)

2.2.2 建立基于“扶陽運(yùn)樞”理論的中醫(yī)綜合技術(shù)方案 基于扶陽運(yùn)樞理論,形成以扶脾補(bǔ)腎的中藥湯劑內(nèi)服作為治療基礎(chǔ),聯(lián)合中醫(yī)起居調(diào)適、中醫(yī)膳食指導(dǎo)、日光浴等治療MetS的中醫(yī)綜合技術(shù)方案。通過前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),評價扶陽運(yùn)樞中醫(yī)方案治療MetS的臨床效果。

基于上述橫斷面研究,其結(jié)果發(fā)現(xiàn)MetS的中醫(yī)證型以脾腎氣(陽)虛為多,占全部證型的76%。脾腎氣(陽)虛證的核心癥狀為:乏力倦怠,畏寒肢冷,動則汗出,脘腹痞脹,便溏,夜尿增多,舌體胖大、邊有齒痕,性功能減退。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),受試者中有56.8%出現(xiàn)疲倦乏力癥狀,31%有畏寒肢冷癥狀,61%有自汗,10.8%出現(xiàn)大便溏,42.9%有夜尿增多癥狀,41%出現(xiàn)舌胖大,46.9%出現(xiàn)齒痕,29.1%出現(xiàn)腰膝酸軟(圖3)。并且通過生活習(xí)慣分析,發(fā)現(xiàn)受試者中有92%平素食用生冷,33.9%在1周內(nèi)食用生冷食物2次及以上,27.2%每日持續(xù)久坐時長大于6小時(圖4)。同時,前期開展扶陽運(yùn)樞法治療MetS的前瞻性隨機(jī)對照研究,結(jié)果初步顯示扶陽運(yùn)樞中醫(yī)方案可有效改善MetS患者血糖、血壓等代謝指標(biāo),以及體脂率和生活質(zhì)量。當(dāng)前相關(guān)研究進(jìn)一步驗(yàn)證了扶陽運(yùn)樞法治療MetS的療效,為扶陽運(yùn)樞中醫(yī)診療方案的臨床運(yùn)用提供了依據(jù)。

圖3 代謝綜合征患者常見癥狀比例圖

圖4 代謝綜合征患者部分生活習(xí)慣比例圖

3 扶陽運(yùn)樞中醫(yī)診療方案的臨床應(yīng)用

MetS屬于慢性疾病,其發(fā)病與體質(zhì)、生活作息、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈诽岢觥胺ㄓ陉庩?和于術(shù)數(shù),飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年”,強(qiáng)調(diào)規(guī)律、環(huán)境、生活方式等對于長壽的重要性。故基于MetS的病因病機(jī)、慢性疾病特點(diǎn),構(gòu)建了以扶陽運(yùn)樞療法為中心,以防、養(yǎng)、治三者結(jié)合,以中藥、日光浴療法、生活方式干預(yù)為手段的治療MetS的中醫(yī)綜合臨床方案。

3.1 扶陽運(yùn)樞中藥內(nèi)服

基于上述研究及多年臨床經(jīng)驗(yàn),課題組首創(chuàng)扶陽運(yùn)樞中藥方:黃芪、白術(shù)、干姜、黃連、荷葉、肉桂、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、葛根、玉米須等,臨床治療MetS頗有成效,并在臨床研究中初步驗(yàn)證其減重、改善胰島素抵抗、緩解中醫(yī)癥狀的療效。“虛則補(bǔ)之”,脾腎陽氣不足,首當(dāng)以溫運(yùn)中土。黃芪升補(bǔ)力強(qiáng),是溫養(yǎng)脾胃常用要藥,《本草正義》指出“凡中氣不振,脾土虛弱,清氣下陷者最宜”[9],配合白術(shù)補(bǔ)中燥濕,升清降濁,共健脾胃之運(yùn),兩藥同為君藥,溫運(yùn)脾陽之時不忘溫腎助陽,共調(diào)先后天之本?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》記載補(bǔ)骨脂為“壯火益土之要藥也”[10],臣以補(bǔ)骨脂、肉桂、淫羊藿,三者相配,以滋益精血,溫補(bǔ)脾腎。黃連有清熱燥濕,瀉火解毒之功,《本草經(jīng)集注》言其“主治熱氣……五臟冷熱,久下泄?jié)菽撗?止消渴大驚……益膽,治口瘡”[11],佐以黃連,黃連與干姜相配,辛開苦降,寒溫并施,取黃連除陽陷之郁熱,借干姜辛溫升散,以散脾家之寒凝,而溫補(bǔ)脾陽。脾腎不足,則清陽不升,濁陰不降,佐以葛根、荷葉升陽化濕和胃,玉米須寬腸下氣、利濕降濁。全方以溫助脾腎陽氣為先,同時調(diào)暢脾胃樞紐,使陽氣足而溫通無滯,氣行正常,樞運(yùn)有序。

在MetS不同階段可能出現(xiàn)痰、濕、熱、瘀等證,需在扶陽運(yùn)樞法基礎(chǔ)上,辨證給予化痰、祛濕、清熱、活血等治療。至于煎服法,亦有所不同,既要考慮扶陽運(yùn)樞要義,順陽氣升發(fā)之勢,同時應(yīng)結(jié)合MetS代謝性疾病特征,故囑患者每日煎取湯藥500 mL,每日早晨、上午頻頻溫服為佳。

3.2 日光浴療法

日光浴屬于自然療法,可增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防疾病,切合中醫(yī)“扶助陽氣”之精義,具有簡便廉驗(yàn)特點(diǎn)?；颊咴卺t(yī)生的指導(dǎo)下可長期自我完成和堅(jiān)持,在MetS的治療中兼具可行性和療效性。古人早已認(rèn)識到日光具有補(bǔ)益陽氣的作用,在《素問·四氣調(diào)神大論篇》中便以“無厭于日”強(qiáng)調(diào)了日曬的重要性,更在《養(yǎng)生隨筆》中詳細(xì)描述“清晨略進(jìn)飲食后,如值日晴風(fēng)定,就南窗下,背日光而坐……脊梁得有微暖,能使遍體和暢。日為太陽之精,其光壯人陽氣,極為補(bǔ)益。過午陰氣漸長,日光減暖,久坐非宜”[12],對日光浴的時機(jī)及方式具有一定的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代諸多研究認(rèn)為日光浴在改善機(jī)體代謝、促進(jìn)骨吸收、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌與心理環(huán)境等方面具有一定作用[13]。

3.3 生活方式干預(yù)

飲食不節(jié)、起居無常、作息妄為是MetS起病的重要原因,適當(dāng)調(diào)整生活方式,形成良好的生活習(xí)慣,符合養(yǎng)生之道,即未病先防、既病防變,正如孫思邈所言“謂其醫(yī)者,先曉病源,知其所犯,先以食療,不瘥,然后命藥,十去其九。故善養(yǎng)生者,謹(jǐn)先行之?dāng)z生之法,豈不為有裕矣”[14]。

3.3.1 節(jié)飲食 (1)適寒熱:食物具有寒熱溫涼性質(zhì),過食偏性食物易致陰陽失衡,如嗜食生冷可損傷脾腎陽氣,過食火熱炙烤可助熱傷陰。MetS診療方案雖以扶陽為主,但陰陽平衡為根本目的,提倡寒熱溫涼適宜,不可偏嗜。(2)順?biāo)臅r:順?biāo)臅r強(qiáng)調(diào)順應(yīng)自然時節(jié)變化,“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”,可根據(jù)四時生、長、化、收、藏規(guī)律調(diào)整飲食。如《素問·臟氣法時論篇》記載,春季宜食甘少食酸,“肝色青,宜食甘,粳米飯、牛肉、棗、葵皆甘”;夏季宜食酸少食大熱之物,“心色赤,宜食酸,犬肉、麻、李、韭皆酸”;秋宜食苦而少食干燥之品,“肺色白,宜食苦,麥、杏、羊肉、薤皆苦”;冬季宜食辛溫忌寒涼,“腎色黑,宜食辛,黃黍、雞肉、桃、蔥皆辛”。(3)重禁忌:MetS患者以陽氣虧虛、樞機(jī)不利為基本病機(jī),故忌食生冷肥甘厚膩,免傷脾陽,防濕濁內(nèi)生。另有研究提示,避免高能量、高油、高糖、高脂肪的膳食模式有助于減少M(fèi)etS發(fā)病風(fēng)險或減少M(fèi)etS代謝異常組分[15]。

3.3.2 調(diào)起居 起居有常主要是指起臥作息情志等符合自然和人體的生理節(jié)律?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》曰“春三月,夜臥早起,披發(fā)緩形,廣步于庭……夏三月,夜臥早起,無厭于日……秋三月,早臥早起,與雞俱興……冬三月,早臥晚起,必待日光”“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑”。四季寒暑、晝夜晨昏不斷交替循環(huán),起居順應(yīng)陽氣的生、長、收、藏,陰陽消長變化。起居指導(dǎo)如下:(1)作息規(guī)律:一日之中應(yīng)起臥有常,注重子午覺[16-17],即夜晚子時前入睡,白日午時小憩,勞逸結(jié)合。一年之中順?biāo)臅r起臥,如春夏季夜臥早起助陽氣生長,秋季早臥早起、冬季早臥晚起使陽氣收藏。(2)寒溫適宜:夏秋不可長時間處于空調(diào)室內(nèi),春冬做好衣物保暖,避免長期居于陰冷潮濕環(huán)境。(3)調(diào)暢情志:疾病與情緒相互影響,如陰類疾病易表現(xiàn)為情緒低落消沉,陽類疾病則多表現(xiàn)為亢奮煩躁;而情緒影響臟腑功能多為“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。

4 結(jié)語

綜上所述,課題組前期結(jié)合中醫(yī)文獻(xiàn)和現(xiàn)代專家經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)證素和人文學(xué)因素、中醫(yī)診斷和西醫(yī)指南等,提煉多層次、多角度的MetS早期識別指標(biāo)體系,通過回顧性病例分析和前瞻性橫斷面病例研究發(fā)現(xiàn),脾腎陽虛是MetS的最常見中醫(yī)證型,在此基礎(chǔ)上構(gòu)建智能健康物聯(lián)網(wǎng),研發(fā)多元感知的智能終端,持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測MetS人群健康狀況,利用多中心、廣域整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息,充分發(fā)揮中醫(yī)“簡、便、效、廉”的特色,構(gòu)建扶陽運(yùn)樞中醫(yī)診療方案。下一步擬開展前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究,評價扶陽運(yùn)樞中醫(yī)診療方案的臨床效果,并開展社會、經(jīng)濟(jì)和生態(tài)效益評價,建立推廣應(yīng)用的示范樣板,為相關(guān)決策部門科學(xué)有效地制定MetS健康政策提供依據(jù)。