陳月瑩 ,龐 然

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

夜尿是一種常見的下尿路癥狀,國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)在2002年將夜尿癥定義為“患者夜間因尿意需醒來(lái)排尿≥1次”。有證據(jù)表明,每晚夜尿2次及以上時(shí)才有可能對(duì)患者產(chǎn)生困擾甚至更嚴(yán)重后果[1],因此我國(guó)夜尿癥診治指南建議將夜間排尿次數(shù)≥2次定義為夜尿癥。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),18歲以上人群的夜尿癥發(fā)病率為24.7%[2]。此外,多項(xiàng)調(diào)查研究顯示,60歲以上老年人群發(fā)病率在30%～80%之間,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加[3-6]。大量研究發(fā)現(xiàn),夜尿癥與疲憊、嗜睡、生產(chǎn)力和生活質(zhì)量下降、認(rèn)知功能障礙、肥胖、糖尿病、抑郁癥和心臟病等密切有關(guān)[7-8]。近期有高質(zhì)量的薈萃分析表明,夜尿癥可能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加約 20%、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加32%及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍有關(guān)[9-10]。夜尿癥根據(jù)其不同的病理生理機(jī)制主要分為五類:總尿量增加、夜間多尿、功能膀胱容量下降、睡眠障礙和混合因素[11],其有多種潛在病因,包括生理性和病理性因素,生理性因素通常見于夜間攝入液體過(guò)多、咖啡因、酒精、高鈉飲食等;高血、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、外周水腫、泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性改變等內(nèi)科疾病為常見病因[7-8]。目前臨床上治療夜尿癥以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)治療,并根據(jù)療效、患者病情進(jìn)展情況及不同內(nèi)外科病因采用藥物或外科手術(shù)治療,藥物常包括α受體阻滯劑、M受體阻滯劑、去氨加壓素及利尿劑等,以單用或聯(lián)合用藥為主。然而,臨床研究顯示,α受體阻滯劑存在體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn),去氨加壓素易引起低鈉血癥、口干、頭痛、惡心和水腫等,此外,因患者個(gè)體和基礎(chǔ)疾病差異,M受體阻滯劑與利尿劑亦不適用于所有患者[7-8]?？傮w而言,西醫(yī)治療因藥物不良反應(yīng)、療效不佳和手術(shù)并發(fā)癥等諸多因素以致無(wú)法滿足臨床需求[8]。夜尿癥在中醫(yī)學(xué)上并無(wú)具體病名,見于“尿頻”“腎虛”“淋證”“虛溺”等疾病范疇內(nèi)?，F(xiàn)代研究顯示針灸治療可有效改善患者夜尿次數(shù)及生活質(zhì)量,并具有安全性高等特點(diǎn)[12-13]。然而目前尚未有研究對(duì)針灸治療夜尿癥的選穴、頻次、歸經(jīng)、配伍規(guī)律等進(jìn)行系統(tǒng)分析,故本研究旨在通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法,整理歸納針灸治療夜尿癥的腧穴使用情況,探索其選穴思路與特點(diǎn),以期為臨床治療夜尿癥提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

制定檢索策略,以“夜尿”(夜尿、夜尿癥、夜尿頻、夜尿頻數(shù)、夜間多尿、老年性夜尿、夜尿頻多、夜尿次數(shù)、夜間尿頻、尿頻)依次并含“針”“刺”“灸”“穴”(針刺、針灸、拔罐、灸法、點(diǎn)刺放血、耳針、腕踝針、手足針、皮膚針?lè)?、穴位注射、?jīng)皮穴位電刺激、穴位貼敷、蜂針、頭針、平衡針、電針、芒針、皮內(nèi)針、微波針、激光針、火針、穴位埋線、腹針、頭皮針、梅花針、皮膚針)為主題進(jìn)行高級(jí)檢索,檢索中國(guó)知網(wǎng)(national knowledge infrastructure, CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WANFANG DATA)、維普咨詢中文期刊服務(wù)平臺(tái)(http://qikan.cqvip.Com/)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)。并檢索英文MEDLINE、PubMed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索主題詞包括:Nocturia、Nocturnal polyuria、Acupuncture、Pharmacopuncture、Acupuncture therapy、Electroacupuncture、Manual acupuncture、Dry Needle、moxibustion、Ear Acupuncture、Auricular acupuncture、Acupuncture、auricular、Auricular acupuncture、Warm acupuncture、Elongated needle等。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或病例系列研究;②明確診斷為夜尿癥的患者;③針灸作為主要治療手段、可單獨(dú)或結(jié)合其他中西醫(yī)方法;④有完整、明確的腧穴處方;⑤明確報(bào)告治療效果且有數(shù)據(jù)支持。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、理論探討類、個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)綜述的文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),收錄其中臨床數(shù)據(jù)較完整的一篇;③夜尿癥患者病例數(shù)少于30例的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理及錄入

1.3.1 腧穴名稱標(biāo)準(zhǔn)化 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[14]對(duì)腧穴名稱、歸經(jīng)、定位加以規(guī)范。

1.3.2 針灸處方規(guī)范化 對(duì)于文獻(xiàn)中出現(xiàn)不同辨證分型有不同針灸方案的穴位處方,按照不同處方分別錄入;隨機(jī)對(duì)照類文獻(xiàn)中觀察組和對(duì)照組均含有相同的針灸療法,且選穴處方完全相同時(shí),穴位僅錄入一次;辨證分型基礎(chǔ)上有多組配穴者以“1 組主穴+1組配穴=1條處方”形式提取并錄入。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立針灸治療夜尿癥的數(shù)據(jù)庫(kù),采用Excel表格提取納入文獻(xiàn)中的選穴處方,統(tǒng)計(jì)腧穴頻次、歸經(jīng)、分布部位及特定穴,并將表格導(dǎo)入到中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V3.0)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析,設(shè)置支持度和置信度的數(shù)值,分析得出處方中的穴位組合及其頻次;基于FP-Tree優(yōu)化算法得出穴位組合相應(yīng)的關(guān)聯(lián)規(guī)則和穴位關(guān)系圖;運(yùn)用“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)-穴位分析”對(duì)穴位進(jìn)行聚類分析,歸納得出聚類組方,應(yīng)用kmeans算法+回歸模擬分析法得出穴位聚類分析圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)268篇,最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有63篇。共有87個(gè)針灸處方,涉及82個(gè)腧穴,總腧穴應(yīng)用頻次為506次。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療夜尿癥文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 腧穴使用頻次分析

圖2示,使用頻次居前5位的分別為關(guān)元49次(9.68%)、氣海48次(9.49%)、腎俞35次(6.92%)、三陰交31次(6.13%)、中極28次(5.53%),總占比為42.09%。

圖2 針刺治療夜尿癥腧穴使用頻次圖

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

共涉及14條經(jīng)脈、非經(jīng)穴位及經(jīng)外奇穴,任脈中腧穴使用次數(shù)最多(165次),其次為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(110次)、足少陰腎經(jīng)(68次)、足太陰脾經(jīng)(47次),占比分別為32.61%、21.74%、13.44%、9.29%,此4條經(jīng)脈共累計(jì)使用頻次為390次(77.08%)。此外,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)中腧穴使用個(gè)數(shù)居首位,為19個(gè)(23.17%),其次是非經(jīng)16個(gè)(19.51%)、督脈9個(gè)(10.98%)、足少陰腎經(jīng)(10.98%)9個(gè);另有經(jīng)脈奇穴2個(gè),為四神聰和安眠穴。腧穴歸經(jīng)及各經(jīng)脈中腧穴應(yīng)用情況見圖3和表1。

表1 針刺治療夜尿癥腧穴歸經(jīng)頻次表

圖3 針刺治療夜尿癥腧穴歸經(jīng)頻次圖

2.4 特定穴使用分析

如表2所示,共涉及13種特定穴,59個(gè)腧穴(71.95%),累計(jì)使用頻次為468次(92.49%),遠(yuǎn)高于非特定穴;其中使用頻次居前3位的為交會(huì)穴(156次)、募穴(92次)、背俞穴(79次),分別占比33.33%、19.66%、16.88%;另外,各特定穴中腧穴個(gè)數(shù)排前3位的為交會(huì)穴16個(gè)(19.51%)、背俞穴8個(gè)(9.76%)、八脈交會(huì)穴8個(gè)(9.76%)。

表2 針刺治療夜尿癥特定穴使用情況

2.5 腧穴分布部位分析

腧穴主要分布在腹部、背部和下肢,腹部累計(jì)腧穴使用頻次最多(211個(gè)),其次為背部(132個(gè))、下肢(121個(gè)),且腹部腧穴均集中于下腹部,背部使用頻次居前5的腧穴均位于腰骶部,見表3。

表3 針刺治療夜尿癥腧穴分布部位及頻次表

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

支持度(腧穴組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次占處方總頻次的比率)與置信度(前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率)表示腧穴配伍關(guān)系的效用性,設(shè)置支持度>14%,置信度>70%,共得到23組腧穴配伍組合,如表4所示,頻次居前5位的分別為“氣海-關(guān)元”(38次)、“關(guān)元-氣?！?38次)、“中極-關(guān)元”(24次)、“氣海-中極-關(guān)元”(18次)、“關(guān)元-中極-氣海”(18次)。核心腧穴10個(gè):關(guān)元、氣海、中極、腎俞、足三里、三陰交、太溪、膀胱俞、橫骨、曲骨。其中“關(guān)元-氣?！薄皻夂?關(guān)元”支持度最高為43.68%,說(shuō)明關(guān)元與氣海同時(shí)出現(xiàn)在同一處方中的比率為43.68%,且置信度最高達(dá)100%的穴位組合為“氣海-腎俞-關(guān)元”和“腎俞-中極-關(guān)元”。關(guān)聯(lián)規(guī)則體現(xiàn)腧穴配伍使用情況,如圖4所示,針刺治療夜尿癥的核心腧穴組合為“氣海-關(guān)元-腎俞-足三里-三陰交”。

表4 針灸治療夜尿癥的腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

圖4 針刺治療夜尿癥的核心穴位網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 聚類分析

采用K-means聚類算法與回歸模型進(jìn)行聚類分析,得到3個(gè)穴位核心聚類群。第一大類為關(guān)元、腎俞、氣海、三陰交和中極;第二大類為氣海、關(guān)元、三陰交、曲骨、足三里;第三大類為關(guān)元、腎俞、氣海、三陰交和中極,見表5、圖5、圖6。

表5 針灸治療夜尿癥的聚類分析結(jié)果

圖5 聚類分析 K-means算法聚類

3 討論

夜尿癥在中醫(yī)上并無(wú)確切病名,后世醫(yī)家大多將夜尿癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿頻”“腎虛”“淋證”“遺溺”等范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失常等內(nèi)外因素均可致夜尿,病位在腎和膀胱,同時(shí)與肺、肝、脾胃、心等臟腑功能密切相關(guān)。這在古籍中有廣泛記載,正如《諸病源候論·凡八論》中曰“腎與膀胱為表里,俱主水”[15]。《普濟(jì)方》413卷記載《針灸甲乙經(jīng)》以經(jīng)列穴法,將任脈穴列于腎經(jīng),督脈穴列于膀胱經(jīng)[16]。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“飲入于胃……脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行……”?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》曰“肺痿吐涎沫而不咳者……多遺尿,小便數(shù)……以上虛不能制下故也”[17]。而南宋時(shí)期陳言論“治心腎氣虛,神志不守,小便淋瀝”[18]。從眾多古籍及現(xiàn)代臨床研究中發(fā)現(xiàn),夜尿癥多見于老年人群,與五臟六腑密切相關(guān),以虛實(shí)夾雜為基本病機(jī),其中腎虛為根本,腎陽(yáng)虧虛、脾腎兩虛證為常見證型。這與本研究結(jié)果一致,老年性夜尿癥相關(guān)的研究約占總納入文獻(xiàn)數(shù)量的71%,而明確分型為腎陽(yáng)虧虛或脾腎虛證的文獻(xiàn)約占44%,其余未明確辨證分型?，F(xiàn)代研究證實(shí),針灸治療夜尿癥具有一定療效和優(yōu)勢(shì)[12-13],不同文獻(xiàn)中所選腧穴各異。因此,本研究旨在運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,整理歸納針灸治療夜尿癥腧穴使用情況,梳理選穴思路與特點(diǎn),為臨床療效獲益提供更佳選擇。

本研究顯示,針灸治療夜尿癥中使用頻次較高的腧穴為關(guān)元、氣海、腎俞與三陰交。關(guān)元既為小腸經(jīng)募穴,也為任脈與三陰經(jīng)之交會(huì)穴,乃男子藏精、女子藏胞之所。針灸關(guān)元穴能直接促進(jìn)腎和膀胱氣血運(yùn)行,同時(shí)可調(diào)節(jié)肝脾腎三條陰經(jīng)之精氣血,促進(jìn)機(jī)體水液輸布和代謝正常運(yùn)行,從而改善排尿癥狀;氣海為元?dú)庵?《道藏》中提到氣海與兩腎相屬,腎屬水,氣與水互為子母,水在人身為陰,獨(dú)陰不能升化,必須濟(jì)之以陽(yáng)。針刺氣海穴,具有培補(bǔ)元?dú)庵?亦能溫腎固精、助腎氣化。腎俞為補(bǔ)腎要穴,針灸該穴能疏通腰骶局部經(jīng)氣,調(diào)節(jié)腎與膀胱的氣化功能[19]?，F(xiàn)代研究顯示,針灸刺激腎俞穴能促進(jìn)尿道括約肌收縮,增強(qiáng)膀胱逼尿肌與膀胱內(nèi)括約肌的自主調(diào)節(jié)能力,增加膀胱容量,進(jìn)而減少夜尿次數(shù)。腎俞與關(guān)元、氣海穴配伍符合前后配穴法[20-21],亦稱腹背陰陽(yáng)配穴法,腹為陰,腰為陽(yáng),此配穴法體現(xiàn)出針灸“從陽(yáng)引陰”“從陰引陽(yáng)”的作用;此外,三穴位置均接近膀胱,亦體現(xiàn)出傳統(tǒng)針灸理論“腧穴所在,主治所及”的特點(diǎn)。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,屬治療泌尿、生殖系統(tǒng)疾病之要穴,亦能體現(xiàn)遠(yuǎn)近配穴與“經(jīng)脈所過(guò),主治所及” 的配穴特點(diǎn)。與傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為夜尿多歸因腎陽(yáng)虛,腎失固攝,腎與膀胱相表里,腎氣化失常,則固攝膀胱失約,膀胱氣化不利,發(fā)為夜尿相符。此外,夜尿癥多見于老年患者,與脾腎功能密切相關(guān),因年齡漸長(zhǎng),腎精漸虧,后天脾胃失養(yǎng),故脾腎氣虛、腎陽(yáng)虛證多見。四穴合用可共奏溫腎固攝、健脾益氣之功。

從腧穴歸經(jīng)分析,針灸治療夜尿癥以任脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。任脈為陰脈之海,主一身之陰氣,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為陽(yáng)經(jīng),兩經(jīng)合用可調(diào)理機(jī)體整體之陰陽(yáng)。本研究中所選任脈腧穴多集中于下腹部鄰近膀胱處,且關(guān)元、氣海、中極等腧穴使用頻次較高,現(xiàn)代研究表明,關(guān)元、氣海、中極均位于膀胱的體表投影處,針灸可將刺激信號(hào)由膀胱及周圍組織傳至大腦神經(jīng)中樞,調(diào)控膀胱逼尿肌和尿道括約肌功能,同時(shí)上調(diào)機(jī)體免疫功能,提高免疫力,從而改善膀胱和尿道排尿功能[13,22]。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“挾脊抵腰中,入循膂”,《靈樞·經(jīng)脈》曰“膀胱足太陽(yáng)之脈……絡(luò)腎,屬膀胱”。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于背部,陳華等[23]研究發(fā)現(xiàn),人體交感干與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的體表投影高度吻合,刺激腎俞、脾俞等背俞穴后,通過(guò)脊神經(jīng)-中樞信號(hào)通路傳入交感干而達(dá)到調(diào)節(jié)腎與膀胱功能的作用。

從腧穴特定穴使用情況分析,文獻(xiàn)中特定穴使用頻次遠(yuǎn)高于非特定穴,占總使用頻次的92.49%,其中以交會(huì)穴、募穴和背俞穴為主,交會(huì)穴和募穴累計(jì)使用頻次較高,分別以三陰交和關(guān)元、中極為代表,中極穴為膀胱募穴,具有約束水道、調(diào)節(jié)膀胱功能之效。我國(guó)著名針灸學(xué)家靳瑞教授將此三陰交、關(guān)元和中極三穴稱為尿三針,為治療夜尿、遺尿、尿失禁等泌尿系統(tǒng)疾病之要穴[24]。

從腧穴分布部位分析,選穴多集中于腹部和背部,體現(xiàn)了針灸前后配穴的特點(diǎn),腹部又以下腹部的關(guān)元、氣海和中極為主,局部針刺配合灸法溫?zé)嶂钥沙浞职l(fā)揮近治作用,具有補(bǔ)腎益精、溫陽(yáng)縮泉之效[25]。背部則以腰骶部膀胱經(jīng)腧穴為主,現(xiàn)代研究表明,腰骶部腧穴與腎臟和骶神經(jīng)功能狀態(tài)緊密聯(lián)系,局部針灸既能加強(qiáng)腎臟調(diào)節(jié)水液代謝的能力,又能改善骶神經(jīng)調(diào)控排尿系統(tǒng)功能,抑制過(guò)度活動(dòng)的逼尿肌,改善膀胱控尿功能,且從整體上提高機(jī)體免疫力[26]。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示,相關(guān)性較高的配伍組合為氣海與關(guān)元、中極與關(guān)元以及氣海、中極與關(guān)元。關(guān)元與氣海、中極既為使用頻次較高的腧穴,可見亦是常見配伍組合,屬同名經(jīng)配穴法,取同氣相求之意,以達(dá)到增加療效的作用;置信度表示當(dāng)前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率,本研究中置信度高達(dá)100%的組合分別為氣海、腎俞與關(guān)元,腎俞、中極與關(guān)元,即當(dāng)選用氣海與腎俞或腎俞與中極時(shí),關(guān)元隨之出現(xiàn)的概率較高,表明二者為針灸治療夜尿癥的常用組合腧穴。

聚類分析結(jié)果顯示,聚類1腧穴頻次明顯高于聚類2和聚類3,其與關(guān)聯(lián)規(guī)則的核心穴位重合度較高,再次證明關(guān)元、氣海、腎俞、三陰交是針灸治療夜尿癥常用腧穴。聚類2中,曲骨屬任脈與足厥陰肝經(jīng)交會(huì)穴,足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰部而至小腹,加之任、沖、督三脈同起胞宮,因此曲骨穴可溫陽(yáng)補(bǔ)腎,助膀胱恢復(fù)功能,足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,是常用的強(qiáng)壯保健要穴,二者同與關(guān)元、氣海、三陰交合用,既能溫補(bǔ)腎陽(yáng),又可健脾益氣。此外,聚類3中,百會(huì)穴歸屬于督脈, 督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)氣,有固攝溫陽(yáng)的作用。聚類1、2、3的配伍均體現(xiàn)了本病健脾益氣、溫腎壯陽(yáng)的原則。

綜上所述,本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法探討和分析針灸治療夜尿癥的選穴思路與特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)臨床上治療本病多選用關(guān)元、氣海、腎俞、三陰交、中極穴,所選腧穴多集中于背部、腹部,以任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主,本病亦重視特定穴的使用,多選用交會(huì)穴、募穴及背俞穴,在腧穴配伍方面配穴方法多樣,包括前后配穴法、同名經(jīng)配穴法、遠(yuǎn)近配穴法、俞募配穴法等,重視補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)固攝,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減。從總納入的研究文獻(xiàn)報(bào)道分析,針灸治療夜尿癥總體療效顯著,對(duì)于改善夜尿次數(shù)、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量等方面均有一定的優(yōu)勢(shì),且針灸安全性高,不良反應(yīng)小,但缺乏大樣本的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià),因此針灸治療夜尿癥的確切療效與安全性有待未來(lái)繼續(xù)深入研究。