路韋唯，呂 瑞，袁 飛

1.中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心放射科，天津 300162；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院淋巴瘤診療中心，天津300020

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種單克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性血液系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人［1］。全身低劑量CT（whole body low-dose CT，WB-LDCT）于2019 年被國際骨髓瘤工作組推薦為MM 的初篩影像學(xué)全身檢查［2］。張科民等［3-5］通過臨床應(yīng)用證實，WB-LDCT 對MM 的診斷效能、臨床分期明顯優(yōu)于DR，且WB-LDCT 還可發(fā)現(xiàn)軟組織漿細(xì)胞瘤，如四肢骨（肱骨/股骨）髓腔內(nèi)的病灶。正常成年人四肢骨髓腔內(nèi)由黃骨髓填充，CT 值-100～-30 HU。Koutoulidis 等［6-9］研究發(fā)現(xiàn)部分MM 患者的四肢骨髓腔內(nèi)可見異常軟組織密度灶（結(jié)節(jié)型、彌漫型、混合型），并證實MM 有四肢骨病灶患者的腫瘤負(fù)荷更高、5 年無進(jìn)展生存期和總體生存期均低于正常型。但四肢骨髓腔內(nèi)軟組織密度影并不全是漿細(xì)胞瘤，仍有部分紅骨髓（由于貧血等因素導(dǎo)致紅黃骨髓轉(zhuǎn)化，屬于正常組織），目前相關(guān)研究均籠統(tǒng)分析、未區(qū)分2 種組織，且國際范圍內(nèi)尚無利用WB-LDCT 區(qū)分2 種組織的方法及研究。本研究旨在利用WB-LDCT及血液學(xué)指標(biāo)，繪制ROC 曲線，探尋區(qū)分2 種組織的變量及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性篩選2020 年12 月至2022 年6 月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院確診為MM 的患者24 例，男20 例，女4 例；年齡45～78 歲，平均（59.1±8.7）歲。共124 個病灶，其中漿細(xì)胞瘤81 個（漿細(xì)胞瘤組）和紅骨髓43 個（紅骨髓組）。收集患者的WB-LDCT、全身磁共振成像（WB-MRI）及臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022 年修訂）》［1］確診為MM 的初治患者。②在治療前行WB-LDCT 及WB-MRI 檢查（2 項檢查間隔≤3 d），且患者知情同意。③WB-LDCT 示四肢骨（肱骨/股骨）髓腔內(nèi)可見軟組織密度影（CT 值≥-30 HU）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不自主運動、異物、金屬植入物等導(dǎo)致圖像偽影重。②病例資料不完整或無WB-MRI 定期療效評估（至少4 個療程）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

WB-LDCT 采用聯(lián)影uCT 960+320 排螺旋CT。掃描范圍自雙肘至雙膝。掃描參數(shù)：120 kV，70 mAs，準(zhǔn)直0.625 mm，矩陣512×512，視野500 mm×500 mm，層厚5 mm，迭代算法重建。行層厚1 mm、層距0.5 mm薄層重建，全脊柱行矢狀位MPR，雙側(cè)肱骨和股骨行長軸冠狀位MPR。

WB-MRI 采用Siemens Magnetom Skyra 3.0 T 超導(dǎo)型MRI，頭頸線圈+3 塊體線圈，共分5 段，利用拼接技術(shù)行全身成像。掃描范圍自顱頂至雙膝。掃描序列與參數(shù)：矢狀位T1WI，TR 600 ms，TE 8.5 ms，層厚5 mm；矢狀位T2-Dixon，TR 2 500 ms，TE 86 ms，層厚5 mm；橫軸位T1-Dxion，TR 3.9 ms，TE 1.2 ms，層厚5 mm；橫軸位T2WI，TR 6 940 ms，TE 78 ms，層厚5 mm；橫軸位DWI，b 值50、800 s/mm2，TR 7 150 ms，TE 63 ms，層厚5 mm，行MIP+灰度反轉(zhuǎn)得到類PET圖像。

1.3 圖像處理

WB-LDCT：由2 名主治醫(yī)師分別在雙側(cè)肱骨和股骨MPR 軟組織窗圖像上識別病灶并測量，利用多邊形工具手動勾畫ROI，避開骨皮質(zhì)及鈣斑，記錄病灶的形態(tài)、部位、范圍、面積、CT 值、邊界，并將病灶統(tǒng)一編號。

WB-MRI：同上2 名主治醫(yī)師按照病灶編號，測量病灶的ADC 值、T1WI 同+反相位的信號強度并計算同反相位信號下降比。

1.4 漿細(xì)胞瘤病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)

由1 位副主任醫(yī)師進(jìn)行漿細(xì)胞瘤病灶判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：DWI 呈高信號，且T1WI 反相位較同相位信號下降比≤20%、ADC 值≥0.5×10-3mm2/s，并經(jīng)臨床隨診符合（4 個療程后復(fù)查WB-MRI，病灶信號變化與其他部位漿細(xì)胞瘤一致）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用的統(tǒng)計軟件為SPSS 22.0，計量資料滿足正態(tài)分布，采用表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗；不滿足正態(tài)分布，采用M（QL，QU）表示，組間比較行Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。通過ROC 曲線評價各指標(biāo)的診斷效能。采用Kappa 檢驗和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation efficient，ICC）評價2 名醫(yī)師測量數(shù)據(jù)的一致性，ICC>0.8 提示一致性良好。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析

2 名醫(yī)師在MPR 圖像上對病灶的識別（K=1）及測量一致性良好（ICC=0.92）；2 名醫(yī)師對病灶A(yù)DC 值及信號強度測量一致性良好（ICC=0.90）。

2.2 2 組基本資料比較

2 組病灶的形態(tài)、CT 值、邊界差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），余變量組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05；表1，2）。WB-LDCT 及WB-MRI 圖像見圖1～3。

圖1 多發(fā)性骨髓瘤患者全身低劑量CT（WB-LDCT）、全身磁共振成像（WB-MRI）圖像 注：患者，男，49 歲，多發(fā)性骨髓瘤（IgAλ型），Durie-Salmen 分期（DS 分期）Ⅱ期A 組，修訂的國際分期系統(tǒng)（R-ISS）Ⅱ期。圖1a～1f 分別為CT、類PET、DWI、ADC、同相位及反相位圖像。CT 示股骨髓腔斑片影（箭），CT 值24 HU；類PET 輕度濃聚（箭）；DWI 呈稍高信號；ADC 值0.465×10-3 mm2/s；T1WI 同反相位信號下降比75.8%，診斷為斑片型-紅骨髓 圖2 多發(fā)性骨髓瘤患者WB-LDCT、WB-MRI 圖像 注：患者，女，67 歲，多發(fā)性骨髓瘤（輕鏈r 型）（DS Ⅲ期，R-ISS Ⅱ期）。圖2a～2f 分別為CT、類PET、DWI、ADC、同相位及反相位圖像。CT 示股骨髓腔結(jié)節(jié)影（箭），CT 值84 HU；類PET 中度濃聚（箭）；DWI 呈高信號；ADC 值0.754×10-3 mm2/s；T1WI 同反相位信號下降比7.1%，診斷為結(jié)節(jié)型漿細(xì)胞瘤灶

圖3 多發(fā)性骨髓瘤患者WB-LDCT、WB-MRI 圖像 注：患者，男，48 歲，多發(fā)性骨髓瘤（輕鏈r 型）（DS Ⅲ期，R-ISS Ⅰ期）。圖3a～3f 分別為CT、類PET、DWI、ADC、同相位及反相位圖像。CT 示股骨髓腔鑄型影（箭），CT 值92 HU；DWI 呈高信號；類PET 明顯濃聚（箭）；ADC 值0.606×10-3 mm2/s；T1WI 同反相位信號下降比6.6%，診斷為彌漫型漿細(xì)胞瘤灶

表1 2 組影像學(xué)資料比較

表2 2 組臨床資料比較

2.3 變量的診斷效能（表3）

表3 變量的診斷效能

將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（形態(tài)、CT 值、邊界）納入ROC 曲線診斷模型。CT 值≥49.5 HU 對漿細(xì)胞瘤診斷的AUC 為0.98，截斷值為49.5 HU，敏感度為98.8%，特異度為98.0%；形態(tài)為結(jié)節(jié)/鑄型的診斷敏感度為100.0%、特異度為69.8%；邊界清楚的診斷敏感度為96.3%、特異度96.0%。組合變量中CT值≥49.5 HU+結(jié)節(jié)/鑄型的約登指數(shù)最高（0.978），敏感度為96.0%，特異度為98.6%；CT 值≥49.5 HU+結(jié)節(jié)/鑄型+邊界清楚的特異度最高（99.5%），敏感度為94.6%。

3 討論

MM 是我國第2 位血液系統(tǒng)惡性疾病，常伴“CRAB”癥狀［血鈣增高（calciumelevation）、腎功能損害（renal insufficiency）、貧 血（anemia）、骨 ?。╞one disease）］，病程主要歷經(jīng)3 個階段：意義未明單克隆免疫球蛋白增多癥（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒煙型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）及MM［1］。因為骨髓穿刺的局限性，全身影像學(xué)檢查在MM 的診斷和療效評估中具有重要意義，國際骨髓瘤工作組推薦WB-LDCT 可替代常規(guī)全身X 線片作為MM 的初篩檢查以明確骨質(zhì)損害情況，在WB-LDCT 陰性情況下需行WB-MRI明確有無SLiM 指標(biāo)（S：骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥60%；Li：受累/非受累血清游離輕鏈比≥100 κ/λ（受累輕鏈數(shù)值至少≥100 mg/L）；M：MRI 檢測>1 處直徑5 mm 以上局灶性病灶），以區(qū)分SMM 與MM，以及評估療效［2，10-12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，漿細(xì)胞瘤組與紅骨髓組血液學(xué)指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；猜測可能四肢骨髓腔內(nèi)有無病灶及病灶的性質(zhì)與腫瘤負(fù)荷無關(guān)（MGUS和SMM 等低腫瘤負(fù)荷患者中四肢骨髓腔內(nèi)也可見病灶［13-14］），或可能與患者DS 分期比較集中有關(guān)；本研究漿細(xì)胞瘤DS Ⅲ期占92.6%（75/81）、紅骨髓組為81.4%（35/43）。

Horger 等［15］于2008 年首次對WB-LDCT 發(fā)現(xiàn)的四肢骨髓腔內(nèi)病灶進(jìn)行了報道，該研究發(fā)現(xiàn)骨髓腔病灶的平均CT 值為65 HU，低于本研究中的骨髓瘤組、高于紅骨髓組，原因可能為Horger 等［15］對結(jié)節(jié)籠統(tǒng)分析、未分組有關(guān)。本研究漿細(xì)胞瘤組病灶CT 值明顯高于紅骨髓組（P＜0.05），符合2 種不同組織的病理成分構(gòu)成（漿細(xì)胞瘤為致密漿細(xì)胞團(tuán)、幾乎不含脂肪，紅骨髓由40%脂肪+60%細(xì)胞成分構(gòu)成）［10］，這也是本次診斷標(biāo)準(zhǔn)的病理基礎(chǔ)。Filho 等［10］指出漿細(xì)胞瘤的WB-MRI T1WI 同反相位信號下降比≤20%，且ADC 值≥500 mm2/s。本研究中CT 值診斷漿細(xì)胞瘤的AUC 為0.98，診斷效果優(yōu)秀，與以往利用CT值區(qū)分正常黃骨髓（-100～-30 HU）與髓內(nèi)異常（>-30 HU）的研究一致，最優(yōu)截斷值為49.5 HU，CT 值相對較高，考慮與CT 測量的部分容積效應(yīng)或腫瘤負(fù)荷DS 分期較高有關(guān)。

Koutoulidis 等［6，15］進(jìn)一步 將四肢 骨髓腔 病灶分為局灶性、彌漫型及混合型，并認(rèn)為彌漫型過于籠統(tǒng)（彌漫型軟組織腫物和彌漫型斑片/絮狀影需進(jìn)行區(qū)分），應(yīng)細(xì)分為鑄型和斑片/絮狀類型。本研究漿細(xì)胞瘤組均為結(jié)節(jié)型或鑄型，而紅骨髓組67.4%（29/43）為斑片/絮狀型，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），利用結(jié)節(jié)/鑄型診斷敏感度為100.0%、特異度為69.8%，可用來篩選病灶。

本研究中漿細(xì)胞瘤組96.3%（78/81）的病灶邊界清楚，而紅骨髓組97.7%（42/43）邊界模糊，考慮與2 種組織的成分有關(guān)［10］，且2 種骨髓存在轉(zhuǎn)化關(guān)系，利用邊界清楚診斷漿細(xì)胞瘤的敏感度為96.3%、特異度為96.0%。

本研究的局限性：病灶位于肱骨/股骨髓腔內(nèi)，無法或不易取得病理結(jié)果，未采用病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；為單中心研究，仍需行多中心大樣本量研究。

綜上所述，CT 值≥49.5 HU、結(jié)節(jié)/鑄型及邊界清楚為診斷MM 患者四肢骨髓腔內(nèi)骨髓瘤病灶的優(yōu)秀診斷變量，變量間組合可提高診斷特異度。