王寧寧，王會君，金曉迪，靳新娟，呂文成，于德新，李安寧

1.山東大學齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟南 250012；2.山東省淄博市職業(yè)病防治院放射科，山東 淄博255000

髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease，MOGAD）是近年來提出的一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。MOGAD 的臨床表現(xiàn)、影像特征多樣，既可符合非典型多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）、水通道蛋白-4（aquaporin-4，AQP4）抗體陰性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）、急性播散性腦脊髓炎的診斷標準，又可表現(xiàn)為局限性視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）和橫貫性脊髓炎［1-3］，導致該病與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的臨床及影像特征存在交叉重疊，鑒別診斷難度較大［4］。

2018 年，德國海德堡大學神經(jīng)病學系與多發(fā)性硬化癥臨床和實驗研究中心等研究機構根據(jù)MOGAD的臨床及相關影像學特征，擬定了MOGAD 的診斷標準［5-6］。2020 年中國免疫學會神經(jīng)免疫分會制訂了MOGAD 的診斷和治療中國專家共識［1］，為該病的診斷、治療提供了參考依據(jù)。目前，MOGAD 的診斷需符合臨床核心征象及影像特征，并結合血清及腦脊液中的髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體檢測。國際上推薦MOG 免疫球蛋白抗體G（IgG）檢測為細胞檢測法，其雖具有較高的敏感性，但在疾病間歇期有轉化為抗體陰性狀態(tài)的可能［7-8］。30%～40%的MOGAD 間歇期檢測不到MOG 抗體，導致假陰性，不利于疾病診斷、治療和評估［2，9］。另外，MOG IgG 在周圍神經(jīng)病變、畸胎瘤等疾病中也被發(fā)現(xiàn)［10-12］，因此即便抗體陽性也需結合臨床及影像學資料進一步評估，避免誤診。

因此，加強對MOGAD 的MRI 特征的認識，可為該病的早期診斷、治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)對MOGAD常見臨床癥狀的MRI 特征及鑒別診斷綜述如下。

1 MOGAD 常見癥狀的特征性MRI 表現(xiàn)

1.1 ON

ON 是成人MOGAD 最常見的臨床癥狀，約60%的患者出現(xiàn)［13-14］。臨床通常表現(xiàn)為視物模糊、視野缺損、疼痛、視力下降、視乳頭水腫、色覺異常等，視力損傷進展較快。大多數(shù)伴ON 的MOGAD 患者視力恢復良好，僅少數(shù)患者出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮及不可逆的視力減退或失明［15-17］。ON 的特征性MRI 表現(xiàn)：視神經(jīng)前部和球后區(qū)域易受累，累及范圍通常超過視神經(jīng)長度的50%，很少累及視交叉［18-19］，易出現(xiàn)雙側視神經(jīng)同時受累，視神經(jīng)周圍眶脂體在脂肪抑制T2WI可出現(xiàn)異常增高信號（圖1a）。增強掃描以視神經(jīng)周圍區(qū)域強化更多見，表現(xiàn)為環(huán)形、云絮狀強化，邊界模糊（圖1b）。因此，當MRI 上出現(xiàn)球后區(qū)長節(jié)段視神經(jīng)受累表現(xiàn)，應重點排查MOGAD 的可能。

圖1 髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病（MOGAD）視神經(jīng)炎MRI 圖像 注：患者，女，18 歲，視物模糊3 d，伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。圖1a 為軸位脂肪抑制T2WI 示雙側視神經(jīng)呈不均勻高信號（箭頭）；圖1b 為軸位T1WI 增強掃描，示病變區(qū)域視神經(jīng)可見強化（箭頭）

1.2 脊髓炎

MOG 抗體相關的脊髓炎臨床多表現(xiàn)為肢體無力、麻木、深淺感覺異常、截癱、大小便障礙等，比MS相關脊髓炎癥狀更嚴重，長期預后優(yōu)于AQP4-IgG 陽性脊髓炎。值得注意的是，MOG 抗體相關性脊髓炎的臨床表現(xiàn)可能與病毒感染相關的脊髓炎相似，需鑒別。僅12%的患者表現(xiàn)為單純脊髓受累，大部分脊髓炎均合并視神經(jīng)炎［20］。MOGAD 特征性MRI 表現(xiàn)：可同時累及頸、胸段脊髓，脊髓圓錐受累更多，受累概率約30%；病變長短節(jié)段脊髓受累為主，多中心病變概率達60%～70%；病變呈T1WI 等信號、T2WI 高信號，急性期出現(xiàn)水腫、膨大（圖2a，2b，3a）；脊髓腹側、脊髓灰質更易受累，軸位圖像病變表現(xiàn)為中央灰質H 樣高信號（H 征）（圖3b），表明抗MOG 抗體更易累及灰質核團［21］。MOGAD 累及脊髓灰質的病因尚不清楚，可能與在脊髓灰質中發(fā)現(xiàn)含有MOG 的少突膠質細胞，且轉錄組譜顯示MOG 在灰質中的表達有關［22-23］。約50%患者脊髓增強掃描病變區(qū)可見少許散在斑片狀強化（圖4），強化率低于AQP4-IgG 陽性NMOSD 及MS 患者［2，24-25］。與視神經(jīng)病變一樣，脊髓病變在發(fā)作后期也可完全恢復正常。

圖2～4 髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病（MOGAD）脊髓炎MRI 圖像 注：圖2 患者，男，60 歲，發(fā)熱、言語不清；圖2a 為矢狀位T1WI，示脊髓圓錐呈等信號、膨大改變（箭頭）；圖2b 為矢狀位T2WI，示腰骶膨大區(qū)病變信號增高（箭頭）。圖3患者，女，29 歲，上肢麻木1 周余；圖3a 為軸位T2WI，示腰骶膨大區(qū)病變信號增高，呈橫貫性脊髓炎表現(xiàn)（箭頭）；圖3b 為軸位T2WI，示中央灰質信號增高，呈H 征改變（箭頭）。圖4 患者，女，27 歲，視物重影，走路不穩(wěn)，向左側偏斜，伴頭暈、惡心；圖4a 為矢狀位T2WI 示頸髓受累達3 個椎體水平，呈明顯高信號（箭頭）；圖4b，4c 分別為矢狀位T1WI 平掃及增強掃描圖像，病變區(qū)見散在斑片狀異常強化（箭頭）

1.3 腦炎及腦膜腦炎

MOGAD 腦炎患者可表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，如頭痛、意識水平下降、嗜睡、定向障礙、易怒、欣快、行為或言語異常、幻覺、個性改變、社交退縮、記憶力下降或認知能力下降［26］。腦部MRI 通常顯示多個大的T2WI 及FLAIR 異常高信號，隨病變進展會呈融合樣改變（圖5，6）；單側或雙側丘腦和基底節(jié)信號異常也很常見（圖7，8）；約50%的皮質旁白質病變受累［27］，MRI 特征性表現(xiàn)為在T2WI 及FLAIR 序列呈U 形或S形分布的異常高信號；內囊、外囊、胼胝體、上皮質、島葉、顳葉和小腦腳病變發(fā)生率均顯著高于AQP4-IgG陽性NMOSD 患者［27］（圖9～12）。40%～50%患者呈現(xiàn)單向病程，50%～80%的患者MRI 示病變可完全消失（圖13），而AQP4-IgG 陽性NMOSD 和MS 等炎性脫髓鞘疾病病變完全消退極為罕見［28］。

圖5～13 髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾?。∕OGAD）腦炎MRI 圖像 注：圖5 患者，男，56 歲，反應遲鈍，定向、記憶、計算力下降；軸位FLAIR 示腦內多發(fā)異常高信號，部分病變范圍較大（箭頭）。圖6 患者，女，46 歲，左側肢體無力、口角右偏；軸位FLAIR 示雙側腦白質區(qū)大片狀異常高信號，部分達皮質下白質（箭頭）。圖7 患者，女，25 歲，頭痛就診；軸位FLAIR 示雙側丘腦對稱性異常高信號（箭頭）。圖8 患者，男，46 歲，出現(xiàn)幻覺，口齒不清、嗆咳，胡言亂語，意識喪失；軸位FLAIR 示基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑片狀異常高信號（箭頭）。圖9 患者，男，23 歲，癲癇、發(fā)熱、頭痛；軸位FLAIR 示胼胝體壓部廣泛累及（箭頭）。圖10 患者，男，31歲，發(fā)熱、頭痛；軸位FLAIR 示腦干及右側顳葉區(qū)多發(fā)異常高信號病變（箭頭）。圖11 患者，男，40 歲，頭痛；軸位FLAIR 示皮質下白質異常高信號（U 型分布）（箭頭）。圖12 患者，男，23 歲，癲癇、發(fā)熱、頭痛；軸位FLAIR 示雙側橋小腦角區(qū)異常高信號（箭頭）。圖13 患者，女，6 歲，低熱頭痛、抽搐、口角歪斜；圖13a、13b 分別為2017 年10 月初次檢查及2017 年11 月復查MRI 圖像（軸位FLAIR），示左側額葉皮質下白質病變治療后完全消失（箭頭） 圖14 MOGAD 腦膜腦炎 注：患者，男，12 歲，低熱、頭痛、抽搐、口角歪斜；圖14a 為軸位FLAIR 示右側額葉直回區(qū)單發(fā)斑片狀異常高信號（箭頭）；圖14b 為軸位T1WI 增強掃描示實質及軟腦膜強化（箭頭）

MOGAD 腦膜腦炎患者常出現(xiàn)意識障礙、認知障礙、行為改變或癲癇發(fā)作等臨床癥狀，部分以癲癇為首發(fā)癥狀，癲癇發(fā)作可能與腦內存在相關炎性皮質腦損傷有關［29］。大腦皮質腦炎是MOGAD 一種不太常見的表型，也稱為MOG 抗體相關性伴癲癇發(fā)作皮質腦炎，是MOGAD 的亞型。其特征性MRI 表現(xiàn)是FLAIR 序列單側大腦皮質區(qū)局限性高信號，通常DWI 信號正常；雙側同時存在病變較少見；約33%的患者出現(xiàn)軟腦膜強化［21］（圖14）。該病需與癲癇導致的顱腦MRI 表現(xiàn)相鑒別：癲癇所致腦組織水腫常位于皮質或皮質下，也可累及海馬、基底節(jié)、白質等部位，病變由于細胞毒性水腫在DWI 序列較易觀察到。皮質腦炎已被列入MOG 抗體相關疾病的重要臨床表型［30］，目前國內外報道病例數(shù)較少，仍需進一步研究。

1.4 腦干腦炎

MOGAD 中約30%的患者出現(xiàn)腦干腦炎，臨床特征為呼吸衰竭、惡心和嘔吐、構音障礙、吞咽困難及動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)功能障礙等［31］。MOGAD極少出現(xiàn)單純腦干受累，多伴脊髓炎、ON 或皮質腦炎改變。腦干區(qū)病變MRI 在急性期通常表現(xiàn)為大片狀T2WI 及FLAIR 高信號，邊界較模糊（圖15），大多數(shù)病變在隨訪過程中會消失［32］。部分年輕患者腦干病變可表現(xiàn)出點狀及曲線狀強化，可累及橋小腦角區(qū)（圖16），該影像表現(xiàn)與彌漫中線膠質瘤的影像表現(xiàn)存在一定重疊，出現(xiàn)該表現(xiàn)時應當行MOG IgG抗體檢測［33］，以便早期明確診斷。腦干腦炎多提示MOGAD 患者病情較重、復發(fā)率高，1 年復發(fā)率超過85%［31］。

圖15，16 髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾?。∕OGAD）脊髓炎、腦干腦炎MRI 圖像 注：圖15患者，女，64 歲，腰背部陣攣性疼痛伴左下肢疼痛麻木；矢狀位T2WI 示腦橋區(qū)異常高信號（箭頭）。圖16患者，女，21 歲，口角右偏；圖16a 為軸位FLAIR 示右側橋小腦角區(qū)異常高信號（箭頭）；圖16b 為軸位T1WI 增強掃描示病變區(qū)見點片狀異常強化（箭頭）

2 MOGAD 與NMOSD 及MS 的鑒別診斷

2.1 臨床特征差異性

MOGAD 的臨床表現(xiàn)主要有2 種：急性播散性腦脊髓炎樣和視神經(jīng)脊髓炎表型。NMOSD 的3 個主要表現(xiàn)是ON、脊髓炎和極后區(qū)綜合征。在MS 患者中，最常見的表現(xiàn)是ON、脊髓炎、腦干或小腦綜合征、認知功能障礙、疲勞等。MOGAD 可發(fā)生在任何年齡，但兒童比成人更易患病，尤其是呈急性播散性腦脊髓炎表型的患者。NMOSD 和MS 的常見發(fā)病年齡分別為30～50 歲、20～40 歲［2］。MOGAD 患者在兒童時期男女發(fā)病比率近1∶3，成年時期男女比例較接近［14，24］。NMOSD 患者在兒童和成年時期均表現(xiàn)為女性發(fā)病優(yōu)勢。6 歲以下MS 患兒男女發(fā)病率約1∶1，隨著年齡增長女性占比逐漸增多［24］。MOGAD 的病程具有單相或復發(fā)性，NMOSD 病程的復發(fā)性多于單相，且預后致殘率明顯高于MOGAD。MS 的病程為復發(fā)—緩解或慢性進行性。寡克隆帶在MS 患者中很常見（>90%），但在其他2 種疾病中相對少見。

2.2 ON 病變特征差異性

MOG 抗體相關ON 的特征：雙側視神經(jīng)和視神經(jīng)周圍縱向且廣泛病變，增強掃描可見強化延伸至周圍眼眶組織，是其與AQP4/MS 相關ON 區(qū)分的敏感特征。NMOSD 患者ON 較少出現(xiàn)強化改變。MOGAD患者在雙側視神經(jīng)同時受累時表現(xiàn)與NMOSD 患者差異無明顯統(tǒng)計學意義，MS 患者很少表現(xiàn)為雙側ON，單側ON 發(fā)病率也低于NMOSD 和MOGAD 患者［34］。另外，MOG 抗體相關ON 常涉及前視覺通路，并伴視盤水腫，視交叉和視束受累相對較少。NMOSD相關ON 常伴較長的視神經(jīng)病變（>50%的神經(jīng)長度），常累及管內段、顱內段和視交叉段［4，35］。

2.3 脊髓病變特征差異性

MOGAD 主要累及脊髓中央灰質區(qū)，矢狀T2WI圖像上的脊髓腹側部分受累和/或軸向圖像上的中央灰質H 征較有特異性。NMOSD 也易累及灰質區(qū)，多表現(xiàn)為長節(jié)段橫貫性脊髓炎，MOGAD 患者也可表現(xiàn)為長節(jié)段橫貫性脊髓炎，但發(fā)病率低于NMOSD，整體病變節(jié)段長度略短于NMOSD，且MOGAD 在發(fā)病初期短節(jié)段病變較常見（圖17，18）。MS 主要累及脊髓的背外側，灰質也可累及［2］，長節(jié)段橫貫性脊髓炎樣表現(xiàn)少見，通常超過1 個脊髓節(jié)段。NMOSD 及MS 急性發(fā)作期均可表現(xiàn)為嚴重的脊髓腫脹改變，MOGAD較少表現(xiàn)為脊髓腫脹，腫脹程度較輕［4，14，27］。Hyun等［36］認為，亮點征是AQP4 抗體陰性/陽性NMOSD較特異性的表現(xiàn)，與MOGAD 差異有明顯統(tǒng)計學意義；Salama 等［37］則認為兩者 均可表現(xiàn)為亮點征；因此亮點征能否作為兩類疾病的鑒別要點有待進一步探究。

圖17 髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾?。∕OGAD）脊髓炎MRI 圖像 注：患者，女，27 歲，視物重影，走路不穩(wěn)，向左側偏斜，伴頭暈、惡心；矢狀位T2WI 示頸髓受累達3 個椎體水平，呈明顯高信號（箭頭） 圖18 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）脊髓炎MRI 圖像 注：患者，女，9 歲，手腳抖動、走路不穩(wěn)，右下肢無力；矢狀位T2WI 示頸髓表現(xiàn)為全部受累改變，病變區(qū)長度明顯長于圖17（箭頭） 圖19，20 MOGAD腦炎MRI 圖像 注：圖19 患者，男，56 歲，反應遲鈍，定向、記憶、計算力下降。圖19a，19b 分別為2018 年3 月初次檢查及2018 年8 月復查軸位FLAIR 圖像，示病變多發(fā)、邊界模糊，右側側腦室后角旁病變明顯吸收好轉（箭頭）。圖20 患者，女，9 歲；圖20a 為2017 年10 月MRI 圖像（軸位FLAIR）序列，示左側側腦室前角旁見少量斑片狀異常高信號（箭頭）；圖20b 為2019 年1 月MRI 復查圖像軸位FLAIR 序列，復查發(fā)現(xiàn)病變范圍增大，信號增高，邊界較前清晰（箭頭）

2.4 腦內及腦干區(qū)病變特征差異性

MOGAD 患者腦內病變較NMOSD 患者發(fā)病率高，較MS 發(fā)病率低，且常表現(xiàn)為多發(fā)、邊界模糊的病變，尤其兒童患者。根據(jù)Matthews-Jurynczyk 標準定義，當MRI 中出現(xiàn)道森手指征象、皮質下U 型纖維束病變、靠近側腦室或顳葉下病變時，更傾向于提示MS；此外，隨時間推移，MS 患者的病變會在T1WI序列呈進展趨勢，而NMOSD 和MOGAD 則無此類表現(xiàn)［38］。MOGAD 和NMOSD 患者均可出現(xiàn)腦干病變，而NMOSD 患者更易出現(xiàn)延髓極后區(qū)受累的表現(xiàn)，且MOGAD 的皮質和皮質旁損害比NMOSD 更常見。MRI 增強掃描示MOGAD 的病灶少數(shù)有強化表現(xiàn)，典型表現(xiàn)是斑點狀和模糊的強化改變。NMOSD 病變區(qū)強化更常見，多為云霧狀或線樣強化。病變范圍較小的MS 病變增強掃描多呈斑點樣、結節(jié)樣強化，大的病變可表現(xiàn)為環(huán)樣強化［14，24，28，39］。

MOGAD 經(jīng)及時治療后，大多數(shù)大的急性T2WI 高信號病變在隨訪MRI 中完全恢復正常，少部分急性T2WI 及FLAIR 高信號病變可出現(xiàn)少量殘余（圖19，20）。NMOSD 患者腦內病變通常顯著縮小，表現(xiàn)為微小的殘留異常T2WI 高信號，很少完全消失［28］。MS 患者整體恢復情況好于NMOSD，較MOGAD 預后恢復略差，反復多次發(fā)作時MRI 可能表現(xiàn)出T1WI 低信號病變（黑洞征）［40］，這是MS 區(qū)別于MOGAD 和NMOSD 的較有特異性的征象。

3 小結

了解MOGAD 的特征性MRI 表現(xiàn)，以及與NMOSD和MS 的鑒別診斷要點，可幫助臨床醫(yī)師及時、有針對性地選擇是否行MOG 抗體檢測，特別是對醫(yī)療條件落后、資源有限的地區(qū)，可降低醫(yī)療資源的浪費與患者的經(jīng)濟負擔。盡管MOGAD 患者發(fā)病后致殘率相對較低，但部分患者仍出現(xiàn)相關后遺癥狀，可能與未早期明確診斷、治療，導致病情反復發(fā)作有關。加深對影像表現(xiàn)的理解對于MOGAD 疾病早期明確診斷有重要價值和意義，在實際臨床工作中，還需結合臨床特征仔細分析。