楊汶銘，鄭 旭，高龍臣，賈立楊，趙紅敏

河北省滄州市人民醫(yī)院頤和院區(qū)超聲科，河北 滄州061000

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）指新生兒出生后6 h 內(nèi)出現(xiàn)的以進行性加重的呼吸困難、呼氣性呻吟、面色青紫、呼吸音減弱、呼吸衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于早產(chǎn)兒，是導(dǎo)致新生兒死亡的常見原因之一［1］。機械通氣是NRDS 的基本治療手段，能夠有效改善患兒呼吸窘迫癥狀，恢復(fù)有效通氣［2］。但大量臨床研究顯示，機械通氣應(yīng)用不合理可增加患兒肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良等風(fēng)險，加重患兒的痛苦與家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［3-4］，因此當(dāng)病情好轉(zhuǎn)、恢復(fù)自主呼吸和身體機能后，應(yīng)盡快停止機械通氣治療。目前，關(guān)于NRDS 的機械通氣撤離時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往臨床多依靠X 線片及血氣分析結(jié)果指導(dǎo)機械通氣的使用與撤離，但兩者對患兒呼吸預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確率均有待提高。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肺部超聲因無輻射、易于床邊開展、操作簡便等優(yōu)勢，在肺部疾病的診療過程中應(yīng)用日趨成熟，對新生兒肺部疾病也具有較好的應(yīng)用前景［5］。肺部超聲評分（lung ultrasound score，LUS）中的雙肺12 分區(qū)評分系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于肺部超聲檢查中，但關(guān)于其在NRDS病情診斷及機械通氣撤離中的研究較少。本研究收集86 例NRDS 患兒資料，探討LUS 在NRDS 病情診斷及機械通氣撤離中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020 年4 月至2022 年4 月我院收治的86 例NRDS 患兒的臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NRDS 診斷要求［6］：分娩后6～12 h 發(fā)病，伴不同程度進行性加重的呼吸困難、呼氣性呻吟、呼吸窘迫或吸氣性三凹征，胸部X 線片可見雙肺透亮度減低，肺內(nèi)分布均勻的顆粒狀、網(wǎng)狀陰影，有支氣管充氣征，重癥者雙肺野呈白肺樣改變；②均行機械通氣治療；③單胎妊娠，胎齡≥28 周；④均行肺部超聲檢查；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②先天性心臟病、呼吸道疾??；③染色體異常；④肺出血；⑤胎糞吸入綜合征；⑥同時參與其他研究；⑦臨床資料缺失；⑧中途轉(zhuǎn)院或死亡。

1.2 儀器與方法

1.2.1 肺超聲檢查 由1 位專業(yè)的兒科超聲醫(yī)師使用邁瑞M9 型多普勒超聲診斷儀對患兒行床旁肺超聲檢查，選用線陣探頭，頻率8～12 MHz。參考雙肺12 區(qū)域法［7］，以胸骨旁線、腋前線、腋后線、雙乳頭連線將雙肺分為12 個區(qū)域，從上至下、從左至右進行掃查，儲存各區(qū)域超聲圖像。由另外2 位超聲醫(yī)師分別閱片，重點觀察A 線、B 線、胸膜線、肺實質(zhì)變和胸腔積液，根據(jù)雙肺超聲圖像對每個分區(qū)進行評分，平滑A 線或孤立B 線數(shù)量＜3 條，計4 分；B 線為散在分布，且界限分明，計3 分；有大量B 線且部分融合，計2 分；有大量融合的B 線（瀑布征），計1 分；肺實變，計0 分。分值0～48 分，分值越低，提示肺損傷越嚴(yán)重。2 名醫(yī)師意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.2.2 動脈血氣分析 采用GEM 4000 全自動血氣分析儀測定二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）及氧濃度（FiO2），計算動脈血氧指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.3 臨床診斷及分組

參考新生兒呼吸窘迫評分［8］，對NRDS 患兒病情嚴(yán)重程度進行評估，包括呼吸頻率（40～＜60 次/min為0 分，60～＜80 次/min 為1 分，≥80 次/min 為2 分）、呻吟（無為0 分，刺激時有為1 分，安靜時有為2 分）、三凹征（無為0 分，輕、中度為1 分，重度為2 分）、吸入氧濃度（21%為0 分，>21%～≤50%為1 分，>50%為2 分）、肺部呼吸音（易聞及為0 分，減弱為1 分，幾乎無為2 分）、胎齡（≥34 周為0 分，30～＜34 周為1 分，＜30 周為2 分），分值0～12 分，＜5 分為輕度呼吸窘迫，5～8 分為中度呼吸窘迫，>8 分為重度呼吸窘迫。根據(jù)評分結(jié)果，將患兒分為輕度組39 例，中度組34 例和重度組13 例。

X 線診斷分級［9］：Ⅰ級，X 線片示兩肺野透亮度明顯降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；Ⅱ級，兩肺野透亮度進一步降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影，部分患者伴支氣管充氣征，心影、橫膈輪廓清晰，且邊界明顯；Ⅲ級，兩肺野透亮度降低明顯，肺內(nèi)存在較多的網(wǎng)狀、顆粒狀陰影，心緣、膈面模糊，支氣管充氣征較Ⅱ級更加廣泛，可延伸至肺野中外帶；Ⅳ級，X 線片示肺野呈白肺樣，支氣管充氣征更明顯，心影與橫膈輪廓難以辨別。根據(jù)X 線結(jié)果，Ⅰ級為輕度組，Ⅱ～Ⅲ級為中度組，Ⅳ級為重度組。

機械通氣撤離后48 h 內(nèi)出現(xiàn)呼吸功能不全表現(xiàn)，需再次予以輔助通氣者判定為失敗，反之則為成功。根據(jù)首次機械通氣撤離結(jié)果將患兒分為失敗組66 例和成功組20 例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重度組NRDS 患兒LUS、X 線分級及動脈血氣指標(biāo)比較（表1）

表1 不同病情NRDS 患兒LUS、X 線分級及動脈血氣指標(biāo)比較

輕、中、重度組NRDS 患兒之間LUS、X 線分級、PaCO2、PaO2及PaO2/FiO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 LUS 與X 線分級及動脈血氣指標(biāo)的相關(guān)性（表2）

表2 NRDS 患兒LUS 與X 線分級及動脈血氣指標(biāo)的相關(guān)性分析

X 線分級、PaCO2與LUS 均呈正相關(guān)，PaO2、PaO2/FiO2與LUS 均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。

2.3 LUS 對NRDS 病情的預(yù)測價值（圖1）

圖1 肺部超聲評分（LUS）預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）病情嚴(yán)重程度的ROC 曲線 注：圖1a 為輕中度NRDS，圖1b 為中重度NRDS

LUS 預(yù)測輕、中度NRDS 的AUC 為0.975（0.908～0.997），最佳截斷值為16.89 分，敏感度、特異度分別為94.12%、94.87%（P＜0.001）；LUS 預(yù)測中重度NRDS 的AUC 為0.947（0.839～0.991），最佳截斷值為27.09 分，敏感度、特異度分別為92.31%、91.18%（P＜0.001）。

2.4 成功組、失敗組患兒臨床資料比較（表3）

表3 不同機械通氣撤離結(jié)局NRDS 患兒臨床資料比較

2 組患兒性別和身長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；失敗組胎齡≤30 周比例和總機械通氣時間均明顯高于成功組，體質(zhì)量和1 min Apgar 評分明顯低于成功組（均P＜0.05）。

2.5 成功組、失敗組患兒LUS、X 線分級及動脈血氣指標(biāo)比較（表4）

表4 不同機械通氣撤離結(jié)局NRDS 患兒LUS、X 線分級及動脈血氣指標(biāo)比較

失敗組LUS、X 線分級Ⅳ級比例、PaCO2均顯著高于成功組，X 線分級Ⅰ～Ⅱ級比例、PaO2和PaO2/FiO2均顯著低于成功組（均P＜0.05）。

2.6 NRDS 機械通氣撤離失敗的危險因素（表5）

表5 影響新生兒NRDS 機械通氣撤離危險因素的logistic 回歸分析

以機械通氣撤離情況（失敗=1、成功=0）為因變量，LUS（連續(xù)變量）、X 線分級（Ⅰ級=0，Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3）、PaCO2（連續(xù)變量）、PaO2（連續(xù)變量）、PaO2/FiO2（連續(xù)變量）、胎齡（>30 周=0，≤30 周=1）、體質(zhì)量（連續(xù)變量）、1 min Apgar 評分（連續(xù)變量）、總機械通氣時間（連續(xù)變量）為協(xié)變量行l(wèi)ogistic 回歸分析顯示，LUS、X 線分級、PaO2/FiO2、胎齡、1 min Apgar 評分及總機械通氣時間是NRDS 患兒機械通氣撤離失敗的危險因素，體質(zhì)量是其保護因素（P＜0.05）。

3 討論

NRDS 是新生兒早期死亡的重要原因，張惠玲等［10］報道重癥NRDS 患兒病死率高達49.54%。研究認(rèn)為，NRDS 發(fā)生與肺表面活性物質(zhì)不足或缺乏，導(dǎo)致肺泡表面張力增加、肺泡萎陷，造成肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)，臨床常表現(xiàn)為呼吸困難、吸氣性三凹征、發(fā)紺等，病情呈進行性加重，預(yù)后較差［11］。既往研究顯示，NRDS 的發(fā)生與產(chǎn)婦年齡、宮內(nèi)感染、妊娠期糖尿病、分娩方式等因素相關(guān)，且胎齡越小，NRDS 的患病率越高［12］。NRDS 患兒由于肺臟發(fā)育不完善，其肺容量、功能殘氣量相對較小，臨床治療除補充外源性肺表面活性物質(zhì)外，還需行機械通氣治療，以改善肺泡通氣，糾正肺通氣/血流比例失調(diào)，從而緩解呼吸困難、吸氣性三凹征、發(fā)紺等，降低死亡率。當(dāng)病因消除或控制，NRDS 患兒自主呼吸恢復(fù)至一定水平后應(yīng)及時撤離機械通氣，以避免呼吸機依賴，減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥［13-14］。既往臨床多依靠X 線片結(jié)果評估NRDS 患兒病情和機械通氣的治療時機，但該方法可重復(fù)性差、輻射損傷大，家屬認(rèn)可度不高。近年來，隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，肺部超聲因其無輻射、可多次重復(fù)、可床旁操作等優(yōu)勢，在鑒別診斷NRDS、新生兒肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等多種新生兒肺部疾病應(yīng)用中日益廣泛。蘭頻等［15］認(rèn)為，在機械通氣患者撤機前行床旁肺部超聲，可降低撤機后急性呼吸困難、再次行機械通氣治療的可能。為了更好地指導(dǎo)動態(tài)觀察病情變化，LUS 逐漸由單純定性過渡至半定量的方式評估肺部病變。目前LUS 在診斷NRDS 方面頗受關(guān)注，但在NRDS 病情診斷及機械通氣撤離中的應(yīng)用價值尚需大量研究佐證。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕、中及重度組NRDS 患兒LUS、X 線分級及PaCO2隨病情加重而升高，而PaO2、PaO2/FiO2則相反，且LUS 與X 線分級、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2呈顯著相關(guān)性。本研究中ROC 曲線表明：LUS 預(yù)測輕度與中度NRDS 的AUC 為0.975，最佳截斷值為16.89 分，敏感度、特異度分別為94.12%、94.87%；LUS 預(yù)測中度與重度NRDS 的AUC 為0.947，最佳截斷值為27.09 分，敏感度、特異度分別為92.31%、91.18%。提示LUS 可準(zhǔn)確預(yù)測NRDS 病情，較好地指導(dǎo)臨床，使治療更具科學(xué)性。另外，本研究還顯示，失敗組胎齡、體質(zhì)量、1 min Apgar 評分、總機械 通氣時 間、LUS、X 線分級、PaCO2、PaO2和PaO2/FiO2與成功組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)LUS、X 線分級、PaO2/FiO2、胎齡、1 min Apgar 評分及總機械通氣時間均是NRDS 機械通氣撤離失敗的危險因素，而體質(zhì)量是其保護因素。與胎齡>30 周患兒相比，胎齡≤30 周的NRDS 患兒機械通氣撤離失敗的風(fēng)險增加1.470 倍；1 min Apgar評分是診斷新生兒窒息的重要指標(biāo)，其可評估新生兒是否存在缺氧及缺氧程度［16-17］；此外，隨著機械通氣時間的延長，可能出現(xiàn)呼吸機依賴，同時增加聲門下水腫的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致機械通氣撤離困難［18］；而LUS、X 線分級和PaO2/FiO2是臨床評價機械通氣治療的重要參考指標(biāo)，其與NRDS 患兒病情程度顯著相關(guān)，臨床在機械通氣撤離中應(yīng)對上述危險因素引起重視。

綜上所述，LUS 可準(zhǔn)確評估NRDS 病情，并指導(dǎo)機械通氣撤離，是NRDS 患兒機械通氣治療和撤離的影像學(xué)依據(jù)。