董怡君 宋柳 景星滔 楊慧

(四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,四川 成都 610041)

頭頸癌是全球第七位常見(jiàn)癌癥,按原發(fā)腫瘤部位可分為鼻咽癌、鼻竇癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、唾液腺癌、黏膜黑色素瘤等。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],2020全球新發(fā)口腔癌、喉癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、唾液腺癌共計(jì)占全身惡性腫瘤的4.9%(931 931例),新增死亡病例為467 125,占全身惡性腫瘤的4.7%,高發(fā)病率及死亡率給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。此外,由于頭頸癌種類繁多、位置隱匿、功能及生活質(zhì)量影響、總體生存率較低等因素,該類疾病已嚴(yán)重威脅人類健康和社會(huì)發(fā)展。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)是一個(gè)由美國(guó)多家知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的非營(yíng)利性組織,旨在為臨床醫(yī)生和患者提供最新、最全面的癌癥診斷、治療和護(hù)理信息。近期,NCCN公布了《2023頭頸癌臨床實(shí)踐指南(第1版)》[2],新版指南根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)頭頸癌的治療再次進(jìn)行了更新。為深入了解現(xiàn)有指南對(duì)頭頸癌治療的最新建議,本文將對(duì)新版NCCN頭頸癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

1 治療原則

總的來(lái)說(shuō),頭頸癌最終治療方案的制定應(yīng)根據(jù)其原發(fā)部位、組織學(xué)、分期、合并癥和患者個(gè)人意愿等因素綜合考量、個(gè)性化評(píng)估,并通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合患者共同決策[3]。對(duì)于30%～40%的早期病例,通常建議單一治療模式,采用單純手術(shù)或放療即可。其中口腔和鼻竇癌通常首選手術(shù),鼻咽癌首選放療/放化療。手術(shù)或放療的選擇通常是基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平和對(duì)治療方案并發(fā)癥的聯(lián)合評(píng)估。對(duì)于約60%的局部或區(qū)域晚期頭頸癌患者,則通常推薦聯(lián)合治療[4-6]。另一方面,管理和預(yù)防治療后遺癥(如張口困難、疼痛、頸部淋巴水腫和肌肉痙攣、口干、言語(yǔ)和吞咽障礙、齲齒、抑郁、周圍神經(jīng)病變、聽(tīng)力下降和腎衰竭等)、給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持、關(guān)注患者心理健康等在疾病的治療過(guò)程中亦同等重要[7]。

2 手術(shù)及術(shù)后輔助治療原則

新版指南一方面更強(qiáng)調(diào)了手術(shù)治療在頭頸癌中的地位,擴(kuò)大了多種頭頸癌的手術(shù)范圍(主要是淋巴結(jié)清掃的范圍)。另一方面,新版指南同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范了頭頸癌術(shù)后輔助治療方式的選擇,通過(guò)綜合考慮淋巴結(jié)病理分期及其不良病理特征來(lái)推薦補(bǔ)充治療方案。下面我們將根據(jù)原發(fā)腫瘤部位進(jìn)行新版指南手術(shù)及術(shù)后輔助治療的解讀。

2.1 口腔癌 新版NCCN指南對(duì)口腔癌的生長(zhǎng)部位進(jìn)行了規(guī)范,將之前的口腔癌“舌前部”,更新為“口舌”,即為“頰黏膜、口底、口舌(Oral tongue)、牙槽嵴、磨牙后三角、硬腭”。治療方式仍推薦首選手術(shù)治療,并根據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)不同分期的口腔癌術(shù)后輔助治療方式進(jìn)行了部分更新。指南明確提出,總的來(lái)說(shuō),口腔癌術(shù)后輔助治療的選擇取決于是否存在不良預(yù)后因素,具體如下:①對(duì)于已進(jìn)行手術(shù)切除的口腔癌患者,如有淋巴結(jié)結(jié)外擴(kuò)散±切緣陽(yáng)性或近切緣的不良預(yù)后因素,術(shù)后首選補(bǔ)充全身治療/放療。②對(duì)于切緣陽(yáng)性或近切緣的患者,如果可行應(yīng)首選再次切除。否則可選擇單純放療或全身治療/放療。③對(duì)于有其他風(fēng)險(xiǎn)因素(原發(fā)灶分期為pT3或pT4,淋巴結(jié)分期為pN2或pN3,淋巴結(jié)位于IV區(qū)或V區(qū),神經(jīng)侵犯,血管侵犯,或淋巴管侵犯等)的患者,可選擇包括單純放療或全身治療/放療。相比上一版指南,新版指南明確指出對(duì)于術(shù)中或術(shù)后活檢示切緣陽(yáng)性的T1-2N0期口腔癌患者,推薦應(yīng)盡可能再次手術(shù)以切盡腫瘤,之后再考慮是否行進(jìn)一步放療[8-9]。

2.2 HPV(-)口咽癌

新版指南主要對(duì)HPV(-)口咽癌手術(shù)方式和術(shù)后輔助治療方式進(jìn)行了更新,總體上結(jié)合淋巴結(jié)病理分期及有無(wú)不良病理特征兩方面區(qū)分術(shù)后情況,并推薦補(bǔ)充治療方案。此外,新版指南著重強(qiáng)調(diào),口咽癌患者無(wú)論是HPV陰性或陽(yáng)性,治療選擇應(yīng)使用最少的必要治療方式,如三聯(lián)療法,以減少治療相關(guān)的毒性并保護(hù)其原有生理功能。

2.2.1 T1-2N0-1 HPV(-)口咽癌 推薦選擇原發(fā)部位切除+同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或根治性放療或同步全身治療/放療(僅針對(duì)T1-2N1病例)。值得一提的是,新版指南指出對(duì)于靠近中線且能夠切除至安全邊緣且無(wú)不良病理特征的T1-2期病例,可分期行對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以避免進(jìn)一步補(bǔ)充放療。此外,對(duì)該類型的初診患者,新版指南針對(duì)行原發(fā)部位切除和同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的輔助治療進(jìn)行了更新,結(jié)合淋巴結(jié)病理分期及有無(wú)不良病理特征(包括:結(jié)外擴(kuò)散、陽(yáng)性切緣、近切緣、pT3或pT4原發(fā)、pN2或pN3淋巴結(jié)疾病、IV或V區(qū)淋巴結(jié)疾病、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)、淋巴浸潤(rùn)等)劃分為三類:①pN0期且無(wú)不良病理特征,強(qiáng)調(diào)此類患者術(shù)后無(wú)需行進(jìn)一步輔助治療,只需定期隨訪即可。②pN1期且無(wú)上述不良特征,此類患者術(shù)后可根據(jù)具體情況補(bǔ)充放療。③有不良病理特征,則根據(jù)其具體類型選擇進(jìn)一步特定治療方案。具體來(lái)說(shuō),主要分為以下3種情況:病理結(jié)果顯示具有結(jié)外擴(kuò)散±陽(yáng)性切緣,則術(shù)后需行全身治療/放療;病理結(jié)果顯示切緣陽(yáng)性,則術(shù)后需選擇再次切除或放療或全身治療/放療;病理結(jié)果顯示其它風(fēng)險(xiǎn)特征,則術(shù)后需補(bǔ)充放療或全身治療/放療。

2.2.2 T3-4aN0-1 HPV(-)口咽癌 新版指南建議此類分期患者擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍,將原指南推薦的原發(fā)部位腫瘤切除+同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)擴(kuò)大為原發(fā)部位切除+同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中,原發(fā)于舌底、咽后壁和軟腭的腫瘤及侵犯舌底的扁桃體腫瘤需考慮雙側(cè)頸清掃術(shù)[10-12]。

2.2.3 T1-4aN2-3 HPV(-)口咽癌 新版指南仍建議行原發(fā)部位切除+同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但針對(duì)術(shù)后輔助治療,新版指南取消了舊版僅根據(jù)淋巴結(jié)病理分期(N2a-b/N3或N2c)推薦后續(xù)輔助治療方式這一點(diǎn),而推薦根據(jù)病理結(jié)果提示的不良特征選擇后續(xù)治療方案。具體分為3類:①若無(wú)不良特征,則術(shù)后可補(bǔ)充單純放療后定期隨訪。②若有不良特征且為結(jié)外擴(kuò)散±陽(yáng)性切緣,則需行全身治療/放療。③若為其它不良特征,則可選擇補(bǔ)充放療或行全身治療/放療。

2.3 HPV(+)口咽癌

2.3.1 T0-2N0 HPV(+)口咽癌 此前指南推薦的手術(shù)治療方式為原發(fā)部位切除±同側(cè)或雙側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),新版指南強(qiáng)調(diào)此類患者無(wú)論原發(fā)腫瘤具體情況如何,均應(yīng)該常規(guī)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.3.2 T0-2N1-2、T3N0-2、T0-3N3、T4N0-3 HPV(+)口咽癌 指南推薦的手術(shù)治療方式仍為原發(fā)部位切除和同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。舊版指南僅根據(jù)淋巴結(jié)病理分期(單側(cè)cN0-3或雙側(cè)cN2-3)推薦后續(xù)輔助治療方式,新版指南對(duì)此調(diào)整為推薦根據(jù)病理結(jié)果提示的不良特征選擇后續(xù)治療方案,即:①若無(wú)不良特征,則無(wú)需補(bǔ)充其它治療。②若有不良特征且為結(jié)外擴(kuò)散±陽(yáng)性切緣,則補(bǔ)充行全身治療/放療。③若為其它不良特征,則可選擇補(bǔ)充放療或考慮行全身治療/放療。

2.4 下咽癌

由于下咽癌預(yù)后較差,故應(yīng)積極采取聯(lián)合治療方案?？傮w上可將手術(shù)患者分為兩類:①適合保喉(保守性)手術(shù)的早期患者(大多數(shù)T1N0;特定的T2N0)。②可手術(shù)切除的晚期患者,但需行全喉切除或部分喉切除術(shù)(T1-4a,任何N)。以下是新版指南對(duì)下咽癌治療上的更新。

2.4.1 T1N0、T1N+、T2-3N0-3下咽癌 新版指南仍推薦首選手術(shù)治療,但將舊版指南對(duì)于術(shù)后是否行輔助治療的依據(jù)(有無(wú)不良下咽癌病理特征:結(jié)外擴(kuò)散、陽(yáng)性切緣、近切緣、pT3或pT4原發(fā)、pN2或pN3淋巴結(jié)疾病、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)、淋巴浸潤(rùn))具體細(xì)化為:①pN0且無(wú)不良特征,術(shù)后不必行進(jìn)一步補(bǔ)充治療。②pN1且無(wú)不良特征,術(shù)后可考慮補(bǔ)充放療。③有不良病理特征:患者術(shù)后病理結(jié)果顯示具有結(jié)外擴(kuò)散±陽(yáng)性切緣,則術(shù)后需行全身治療/放療;淋巴結(jié)病理結(jié)果顯示切緣陽(yáng)性,則術(shù)后可選擇再次切除或放療或考慮全身治療/放療;淋巴結(jié)病理結(jié)果顯示其它風(fēng)險(xiǎn)特征,術(shù)后選擇放療或考慮全身治療/放療。

2.4.2 T4aN0-3下咽癌 指南建議可選擇手術(shù)治療(同側(cè)或雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+全喉咽切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+偏側(cè)或全部甲狀腺切除術(shù))、誘導(dǎo)化療、全身治療/放療、或參與藥物臨床試驗(yàn)。其中,若選擇誘導(dǎo)化療,則根據(jù)化療后療效評(píng)估選擇進(jìn)一步治療方式。值得一提的是,原指南針對(duì)原發(fā)腫瘤療效評(píng)估為部分緩解(PR)的患者僅推薦全身治療/放療,而新版指南則推薦可進(jìn)一步手術(shù)治療,之后再根據(jù)術(shù)后有無(wú)不良病理特征選擇補(bǔ)充治療方案。

2.5 聲門型喉癌

總的來(lái)說(shuō),應(yīng)由外科醫(yī)生和患者共同決定是否行全喉切除術(shù)或喉保留手術(shù)(如,經(jīng)口切除術(shù)、半喉切除術(shù)、環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)、聲門上部分喉切除術(shù)),但應(yīng)遵循以治愈為目的、保留器官功能的完整腫瘤切除原則。此外,指南強(qiáng)調(diào),如術(shù)后患者需行輔助放療,則應(yīng)盡可能避免部分喉切除術(shù)。

2.5.1 T1-2N0、特定T3N0(可行保喉手術(shù))聲門型喉癌 指南建議此類患者行單純放療或根據(jù)具體情況行內(nèi)鏡下或開(kāi)放性部分喉切除術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù),其中選擇手術(shù)治療的預(yù)后可能更好[13-14]。但治療方式的最終選擇仍應(yīng)結(jié)合預(yù)期生存率、功能保留、患者意愿、隨訪以及醫(yī)療條件等因素綜合考慮[15]。此前,指南建議若選擇手術(shù)治療,可根據(jù)是否有不良病理特征(結(jié)外擴(kuò)散、陽(yáng)性切緣、近切緣、pT4原發(fā)、pN2或pN3淋巴結(jié)疾病、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)、淋巴管浸潤(rùn))進(jìn)行分類,以選擇后期輔助治療方式。2023年新版指南則將術(shù)后患者分為三類,并推薦根據(jù)不同類別選擇術(shù)后輔助治療方式。具體如下:①pN0且無(wú)不良病理特征,則無(wú)需補(bǔ)充其它治療,密切觀察即可。②有不良病理特征:術(shù)后病理結(jié)果顯示具有結(jié)外擴(kuò)散,需行全身治療/放療;術(shù)后病理結(jié)果顯示切緣陽(yáng)性,可選擇再次切除或放療;術(shù)后病理結(jié)果顯示有其它風(fēng)險(xiǎn)特征,術(shù)后需選擇補(bǔ)充放療。③pN1但無(wú)其它不良病理特征,可考慮補(bǔ)充放療。

2.5.2 T3N0-1、T3N2-3、T4aN0-3聲門型喉癌 新版指南更改了此前根據(jù)術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估結(jié)果選擇手術(shù)方式的建議,推薦此類患者選擇全喉切除術(shù)+同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)治療方案,同時(shí)考慮行甲狀腺切除術(shù)以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(尤其是當(dāng)甲狀軟骨破壞嚴(yán)重、腫瘤侵犯甲狀腺并顯著擴(kuò)展到聲門下時(shí))。此外,著重強(qiáng)調(diào)對(duì)于T4或N2-3期病例,強(qiáng)烈推薦行甲狀腺切除術(shù)以徹底清除腫瘤并清掃氣管前或氣管旁中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。同樣,新版指南對(duì)其術(shù)后輔助治療方式進(jìn)行了調(diào)整和詳解,明確指出應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果及分期選擇進(jìn)一步輔助治療方式:①pN0且無(wú)不良病理特征,無(wú)需補(bǔ)充其它治療,密切觀察即可。②pN1但無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)特征,可考慮補(bǔ)充放療。③有不良病理特征:患者術(shù)后病理結(jié)果顯示具有結(jié)外擴(kuò)散±陽(yáng)性切緣,則術(shù)后需行全身治療/放療;患者術(shù)后病理結(jié)果顯示其它風(fēng)險(xiǎn)特征,則術(shù)后需選擇放療或考慮全身治療/放療。

2.6 聲門上型喉癌 新版指南對(duì)需要行全喉切除術(shù)的T3N0聲門上型喉癌的治療方案進(jìn)行了更新,指出此類患者若選擇手術(shù)治療方案,需行全喉切除術(shù)+甲狀腺切除術(shù)+同側(cè)、中央?yún)^(qū)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù),根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果增加輔助治療:①pN0且無(wú)不良病理特征(聲門上型喉癌不良病理特征:淋巴結(jié)包膜外侵犯、陽(yáng)性切緣、近切緣、原發(fā)灶分期pT3 pT4、淋巴結(jié)分期pN2 pN3、神經(jīng)浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)、淋巴脈管浸潤(rùn)),無(wú)需補(bǔ)充其它治療,密切觀察即可(原指南建議可考慮補(bǔ)充放療)。②pN1但無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)特征,可考慮補(bǔ)充放療。③有不良病理特征:患者術(shù)后病理結(jié)果顯示具有結(jié)外擴(kuò)散±陽(yáng)性切緣,則術(shù)后需行全身治療/放療;患者術(shù)后病理結(jié)果顯示其它風(fēng)險(xiǎn)特征,則術(shù)后需選擇放療或考慮全身治療/放療。

2.7 疑似HPV相關(guān)頸部轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌 對(duì)于疑似原發(fā)于口咽部的頸部轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌患者,原指南認(rèn)為應(yīng)在治療前行麻醉下檢查(Examination Under Anesthetic,EUA)和診斷性活檢,可根據(jù)EUA結(jié)果行單側(cè)或雙側(cè)腭扁桃體切除術(shù)、舌扁桃體活檢或切除術(shù),或口咽部其它可疑原發(fā)部位的活檢術(shù)。如腭扁桃體或其他活檢均呈陰性,則可考慮行舌扁桃體切除術(shù)。新版指南在原版的基礎(chǔ)上明確指出,同時(shí)行雙側(cè)腭扁桃體+舌扁桃體切除術(shù)是不明智的,因?yàn)闃O大可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙。

另一方面,由于檢測(cè)方案敏感性和特異性的差異,多種方法可聯(lián)合用于HPV檢測(cè)[16-19]。故新版指南建議對(duì)HPV(+)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隱匿性原發(fā)腫瘤病例應(yīng)常規(guī)在p16免疫組化檢測(cè)的基礎(chǔ)上,補(bǔ)充行HPV原位雜交(ISH)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè),以提高檢測(cè)的特異性[20]。

3 放療原則

放療在頭頸癌的治療中同樣占有重要地位,鼻咽癌及部分早期頭頸癌行單純放療后具有較好的預(yù)后。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病史、腫瘤解剖位置、并發(fā)癥等綜合考慮以抉擇是否應(yīng)將放療作為根治或輔助治療。新版指南延長(zhǎng)了高危(原發(fā)腫瘤及受累淋巴結(jié),包括可能的局部原發(fā)部位和高危淋巴結(jié)亞臨床浸潤(rùn)區(qū)域)鼻咽癌、篩竇癌、唾液腺癌根治性放療的總時(shí)長(zhǎng)。具體而言,鼻咽癌根治性放療的推薦方案為:①70～70.2 Gy(1.8～2.0 Gy/分次),周一到周五每天,共7～8周(原指南為6～7周)。②69.96 Gy(2.12 Gy/分次),周一到周五每天,共6～7周。高危鼻竇癌和唾液腺癌的根治性放療方案為66 Gy(2.2 Gy/分次)至70～70.2 Gy(1.8～2.0 Gy/分次),周一到周五,每天進(jìn)行。總時(shí)長(zhǎng)由原來(lái)的6～7周拓寬至6～8周內(nèi)完成。

4 靶向治療

4.1 唾液腺癌 唾液腺腫瘤的主要治療方案仍是充分和適當(dāng)?shù)那谐中g(shù)[21-22]。隨著藥物研究的熱潮,靶向藥物治療也逐漸成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性唾液腺癌患者的一種治療選擇。新版指南在唾液腺癌的全身治療方式中也增加了一些靶向藥物選擇:①派姆單抗(新版指南中擴(kuò)寬了其適用范圍),可用于MSI-H、dMMR和TMB-H(≥10 mut/Mb)的唾液腺癌[23]。②達(dá)拉非尼/曲美替尼,可用于BRAF V600E(+)的唾液腺癌[24]。③塞爾帕替尼,可用于RET基因融合陽(yáng)性的唾液腺癌[25]。

4.2 非鼻咽癌 新版指南再次肯定了帕博利珠單抗在復(fù)發(fā)、無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性(無(wú)手術(shù)或放療指征)的非鼻咽癌病例中的一線治療地位。此外,由于此類疾病的靶向治療藥物有效性和安全性在近期得到了更多更有力的證據(jù)支持,故新版指南也對(duì)此類疾病的靶向藥物提出了更新和補(bǔ)充。具體而言:①對(duì)于鱗癌,新版指南推薦可選擇西妥昔單抗/尼沃單抗[26]或西妥昔單抗/帕博利珠單抗。②帕博利珠單抗,可用于MSI-H、dMMR或TMB-H(≥10 mut/Mb)的頭頸癌[27]。

5 營(yíng)養(yǎng)原則:管理和支持性護(hù)理

由于治療相關(guān)毒性、疾病本身、不良營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣和護(hù)理等因素,頭頸癌患者在治療中往往面臨著諸多困擾,如體重嚴(yán)重下降、言語(yǔ)/吞咽功能惡化、口腔問(wèn)題等。其中,口腔粘膜炎或組織損傷在接受放療的頭頸癌患者中十分常見(jiàn)[28-29],給患者帶來(lái)難以忍受的疼痛,并影響患者進(jìn)食、飲水。當(dāng)評(píng)估患者有口腔粘膜炎引起的疼痛,指南推薦可開(kāi)具以下藥物[30-33]緩解:①開(kāi)普瑞巴林。②加巴噴丁。③多塞平。④苯海拉明/利多卡因/抗酸漱口水。其中,開(kāi)普瑞巴林[30]是首次在NCCN頭頸癌指南中被推薦作為緩解口腔粘膜炎疼痛的用法,且直接被放在首位推薦。

6 極晚期頭頸癌

極晚期頭頸癌包括新診斷的局部晚期T4b M0、新診斷的不可切除的區(qū)域性淋巴結(jié)病,通常為N3、初診為轉(zhuǎn)移性疾病M1、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性疾病。其中,對(duì)于新診斷出局部區(qū)域性疾病但不可切除的患者,治療目標(biāo)通常是治愈。對(duì)于復(fù)發(fā)性疾病,目標(biāo)通常是治愈(如果手術(shù)或放療仍然可行)或緩解(如果患者先前接受過(guò)放療且該病無(wú)法切除)。而對(duì)于廣泛轉(zhuǎn)移性疾病患者,目標(biāo)則是緩解病情或延長(zhǎng)生命。

新版指南提出對(duì)于初診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)疾病和復(fù)發(fā)性或持續(xù)性疾病并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,均推薦首選參與臨床試驗(yàn)。具體情況及治療方案應(yīng)根據(jù)局部原發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤情況,結(jié)合患者體能狀態(tài)(Performance Status,PS)進(jìn)行選擇。其中,新版指南建議PS3的患者可首選單藥全身治療(原建議支持治療±姑息放療或姑息性手術(shù))。

此外,對(duì)于復(fù)發(fā)性或持續(xù)性疾病并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,新版指南建議可考慮進(jìn)行NGS基因組圖譜檢測(cè)以鑒定相關(guān)生物標(biāo)志物,以便選擇合適的藥物臨床試驗(yàn)。

7 鼻咽癌

對(duì)于T1-4,N0-3,M1期病例中寡轉(zhuǎn)移性疾病,新版指南推薦:①誘導(dǎo)化療(若PS0-1)后放療或順鉑/放療。②同步順鉑+放療(若PS0-1)。③全身治療(若PS0-2)。治療后療效評(píng)估提示完全緩解(CR)或接近CR則推薦針對(duì)原發(fā)腫瘤部位和區(qū)域淋巴結(jié)行根治性放療或選擇繼續(xù)全身治療。對(duì)于T1-4,N0-3,M1期中廣泛轉(zhuǎn)移但具有較好的PS(0-2)的病例,建議行全身治療,再根據(jù)治療后療效評(píng)估決定下一步治療方案。其中,此前指南建議療效評(píng)估為CR或接近CR考慮補(bǔ)充放療,而新指南則推薦對(duì)原發(fā)腫瘤部位和區(qū)域淋巴結(jié)行根治性放療[34],并根據(jù)寡轉(zhuǎn)移性疾病的分類行進(jìn)一步治療或選擇繼續(xù)全身治療。

8 小結(jié)

新版NCCN頭頸癌指南根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)頭頸癌的診斷和治療提出了更加詳細(xì)和精準(zhǔn)的建議,將有助于頭頸腫瘤醫(yī)生和患者更好地應(yīng)對(duì)此類疾病?；谛掳鍺CCN頭頸癌指南的指導(dǎo),頭頸癌的治療將會(huì)更加個(gè)性化和精準(zhǔn),療效也將會(huì)得到進(jìn)一步提高。同時(shí),也可促進(jìn)頭頸癌的基礎(chǔ)和臨床相關(guān)研究更加深入,為治療頭頸癌的新技術(shù)和新方法的研發(fā)提供更多的機(jī)會(huì)和可能,以推動(dòng)頭頸癌的治療和研究領(lǐng)域向前發(fā)展,并為頭頸癌患者帶來(lái)更好的生存率和生活質(zhì)量。值得一提的是,新版指南增加了多項(xiàng)靶向治療方案,有望為頭頸癌患者帶來(lái)更多的選擇和生機(jī)。最后,我們期待更多的新藥臨床試驗(yàn)有助于探索更為規(guī)范、有效的頭頸癌診療方案,以此為頭頸癌尤其是晚期患者帶來(lái)新的希望。