何愛麗 付冰潔

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院血液科,陜西 西安 710004)

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是一種漿細胞惡性增殖性腫瘤,以骨髓中單克隆漿細胞異常積聚并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)為特點,并導致相關器官或組織損傷,臨床表現(xiàn)為高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨質(zhì)破壞等。多發(fā)性骨髓瘤占腫瘤疾病的1%,從1990—2016年,全球多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率增加了126%[1]。盡管蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體等藥物的應用顯著改善了MM患者的生存及質(zhì)量,但疾病的復發(fā)和耐藥性的出現(xiàn)使得MM目前仍無法治愈[2]。

隨著基因工程的發(fā)展,嵌合抗原受體T(Chimeric antigen receptor T, CAR-T)細胞成為當今最為前沿的治療腫瘤的方法。CAR-T療法的出現(xiàn),改變了非霍奇金淋巴瘤、B淋巴細胞白血病及多發(fā)性骨髓瘤的治療格局[3],為多發(fā)性骨髓瘤治療帶來突破性進展。然而CAR-T在實際應用過程中存在一系列不良反應及復發(fā)問題[4-5]。為了提高CAR-T的抗腫瘤能力和敏感性,研究者們開始著眼于多靶點CAR-T尤其是雙靶點CAR-T的開發(fā)。本文對現(xiàn)階段CAR-T治療多發(fā)性骨髓瘤的研究進展做一述評,旨在為臨床提供一定的參考。

1 CAR-T治療原理

CAR-T細胞療法是將采集的患者外周血中的T細胞分離出來,通過基因轉(zhuǎn)導技術使分離出的T細胞得以表達CAR,再將這些細胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)進行抗腫瘤治療[6]。CAR是合成受體,由腫瘤相關抗原結(jié)合域(單鏈可變片段,ScFv)、細胞外鉸鏈域、跨膜區(qū)域和細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導域四部分組成[7]。CAR共有四代,第一代CAR只包含一個細胞內(nèi)信號域,第二代增加了共刺激結(jié)構域CD28或4-1BB等來增強CAR-T的抗腫瘤效應[8],第三代將共刺激結(jié)構域增加為2個以促進CAR-T的增殖和活化,第四代在第三代的基礎上增加細胞因子以增強CAR-T對腫瘤的殺傷力。CAR-T輸注入患者體內(nèi)后,可以特異性識別并通過細胞溶解、釋放細胞因子和Fas/FasL三種途徑殺死表達特異性抗原的腫瘤細胞,且不受主要組織相容性復合體(Major histocompatibility complex, MHC)的限制[7-9]。

2 MM CAR-T治療靶點

理想情況下,CAR-T的治療靶點是在MM腫瘤細胞上特異性均勻表達但在正常細胞中不存在的表面抗原[10]。目前,B細胞成熟抗原(B cell maturation antigen, BCMA)、信號淋巴細胞激活分子家族成員F7(Signaling lymphocyte activation molecule family member F7,SLAMF7)、G蛋白偶聯(lián)受體C類第5組成員D (G protein-coupled receptor class C group 5 member D, GPRC5D)、CD38、CD19等已被用作MM CAR-T治療的靶點(見圖1),其中BCMA-CAR-T產(chǎn)品bb2121已于2021年3月被批準上市,2022年2月另一項產(chǎn)品cilta-cel也被批準上市,其他幾種抗原的研究也在進行中。

圖1 MM治療靶點

2.1 BCMA BCMA是腫瘤壞死因子受體(Tumor necrosis factor receptor, TNFR)家族的成員,在B細胞成熟末期表達上調(diào),尤其是在漿細胞上選擇性表達,且在大多數(shù)多發(fā)性骨髓瘤細胞上高水平表達,但在幼稚B細胞、記憶B細胞及其他正常組織細胞上基本不表達。BCMA通過與B細胞活化因子(B cell ac-tivating factor, BAF)結(jié)合,激活NF-κB和MAPK/JNK通路調(diào)節(jié)長壽漿細胞的存活,也可以通過結(jié)合增殖誘導配體(A proliferation-inducing ligand,APRIL)促進骨髓微環(huán)境中MM細胞的增殖[6]。

bb2121是一種由含有BCMA CAR的慢病毒載體轉(zhuǎn)導的CAR-T產(chǎn)品, Raje等[11]報告了一項bb2121治療復發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤(Relapsed and refractory multiple myeloma,RRMM)的研究?；颊咴诮邮芊_拉濱和環(huán)磷酰胺處理后輸注bb2121,輸注的劑量為50×106、150×106、450×106、800×106,在劑量擴展階段輸注的bb2121劑量為150×106～450×106。36例復發(fā)難治MM患者納入研究,3例患者因疾病進展退出研究,其余33例患者的總體緩解率(Overall response rate,ORR)為85%,完全緩解(Complete response,CR)率為9%,嚴格完全緩解(Stringent complete response,sCR)率為36%。bb2121輸注后的中位隨訪時間為11.3個月,中位無進展生存期(Median progression-free survival,mPFS)為11.8個月(95%CI, 6.2～17.8個月),且40%的患者在12個月時無進展。強生公司生產(chǎn)的cilta-cel是另一種靶向BCMA的CAR-T產(chǎn)品,與其他BCMA-CAR-T療法不同的是,它直接針對兩個BCMA表位(VH1和VH2),提高了對表達BCMA的細胞的親和力[12-13]。Lin等[14]研究結(jié)果提示,97例患者在淋巴清除5～7 d后接受0.75×106/kg cilta-cel單次輸注,ORR為97.9%(95%CI:92.7%～99.7%),其中94.9%的患者達到了VGPR,82.5%的患者達到了sCR。在61例骨髓微小殘留病(Minimal residual disease, MRD)可評估的患者中,92%的患者MRD呈陰性,其中44%的患者(27/61)MRD陰性持續(xù)≥6個月,其2年PFS率為91%;18%的患者MRD陰性持續(xù)≥12個月,其2年PFS率為100%。以上研究可以看出,靶向BCMA的CAR-T療法在MM治療中取得了令人滿意的臨床療效,RRMM患者也可在BCMA CAR-T治療中顯著獲益。研究者仍在不斷改進BCMA CAR-T療法。為進一步提高其安全性,2021年的一項研究[15]成功構建了表達全人源化BCMA特異性的ScFv(25C2)的自體CAR-BCMA-T細胞(CT053),結(jié)果說明CT053成功降低了非人類來源成分的免疫原性,提高了CAR-T療法的安全性。在提高BCMA CAR-T療效方面,Janine等[16]使用了一種從D域噬菌體中發(fā)現(xiàn)的一種新型BCMA結(jié)合域,與4-1BB共刺激結(jié)構域和CD3ζT細胞激活域結(jié)合構建出了ddBCMA CAR-T,相較于傳統(tǒng)的ScFv BCMA結(jié)合域,ddBCMA可以促進更高水平的細胞表面CAR表達,且不會引起任何功能的喪失。Frigault團隊[17]進行了劑量遞增的CART-ddBCMA首次I期人體試驗,截至2022年1月25日,25例患者(19 DL1;6 DL2)可評估安全性,24例(18 DL1;6 DL2)可進行療效分析,ORR為100%,67%的患者達sCR或CR,88%的患者達到非常好的部分緩解(Very good partial response,VGPR),為其臨床有效性提供了數(shù)據(jù)支持。Pont等[18]則發(fā)現(xiàn)將MM患者腫瘤樣本暴露于多亞基γ-分泌酶抑制劑可以減少BCMA從MM細胞脫落,增加BCMA表面表達,并增強CAR-T細胞在體外和體內(nèi)對MM的識別,提高靶向BCMA的CAR-T細胞療法的抗腫瘤功效,為臨床增加療效提供可能。在2019年美國血液學會年會上,Cowan[19]報告了一項γ分泌酶抑制劑和BCMA CAR-T聯(lián)合應用于MM患者的I期臨床試驗提示,患者接受3次口服γ分泌酶抑制劑治療后,骨髓瘤細胞表面BCMA表達從75%增加到99%,可溶性BCMA水平下降了2倍。與BCMA CAR-T細胞聯(lián)合治療,ORR為100%(1 VGPR,1 PR),5例達到MRD陰性。中位隨訪5個月(1～11個月),沒有患者復發(fā)。這項研究啟示我們,除了專注于CAR-T本身,也可以將CAR-T療法與其他治療手段聯(lián)合應用也可增強其臨床療效。

2.2 SLAMF7 SLAMF7又稱CD319、CRACC、CS-1,是信號淋巴細胞激活分子(Signaling lymphocyte activation molecule,SLAM)家族的成員,參與免疫細胞功能的調(diào)節(jié)。SLAMF7在正常組織內(nèi)的表達僅局限于造血系統(tǒng),包括自然殺傷(Natural killer,NK)細胞、部分T細胞和B細胞、單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞。在正常B細胞的生命周期中,SLAMF7在前B細胞和漿細胞中高表達,且在多發(fā)性骨髓瘤及意義未明的單克隆丙種球蛋白病和冒煙型骨髓瘤階段的惡性漿細胞中都高水平表達[20]。

O’Neal等[21]設計了靶向SLAMF7遠端可變結(jié)構域的Luc90-CS1-CAR-T細胞,實驗證實CS1-CAR-T在體外可以殺死表達CS1的MM細胞;在構建的MM小鼠模型體內(nèi),與對照組相比,接受Luc90-CS1-CAR-T治療的小鼠腫瘤負荷顯著減輕,生存時間明顯延長,中位生存期達到了50 d。Gogishvili等[20]將SLAMF7-CAR-T與骨髓瘤細胞系共培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn),SLAMF7-CAR-T細胞可以分泌更多的的IFN-γ和IL-2,顯示出強大的細胞毒性;在MM異種移植小鼠模型中,通過生物發(fā)光技術觀察到,相較于未治療或給予CD19-CAR-T治療的小鼠,接受SLAMF7 CAR-T細胞治療的小鼠的體內(nèi)代表骨髓瘤負荷的生物發(fā)光信號均減少,且在8周觀察期結(jié)束時,該組小鼠全部存活。在這些臨床前實驗取得可喜成就的基礎上,SLAMF7 CAR-T療法的臨床研究穩(wěn)步推進。德國研究人員在CARAMBA項目中將無病毒睡美人(Sleeping Beauty,SB)基因轉(zhuǎn)移技術應用于制備SLAMF7特異性CAR-T。CARAMBA細胞的制造總共需要14 d。從患者體內(nèi)分離出≥5×109個白細胞后,將其分為兩部分,使得這兩部分包含大約相同數(shù)量的CD4+T細胞和CD8+T細胞。T細胞經(jīng)富集并活化后,通過電穿孔將編碼SB100X轉(zhuǎn)座酶的mRNA和編碼SLAMF7 CAR的微型環(huán)載體轉(zhuǎn)導到這些活化的T細胞中,然后將產(chǎn)生的SLAMF7 CAR-T細胞在體內(nèi)進行擴增。CARAMBA臨床試驗包括I期劑量遞增部分和IIa期劑量擴大部分,計劃將招募38例MM患者[22],目前該項目正在穩(wěn)步推進中,期待CARAMBA臨床試驗結(jié)果。

2.3 GPRC5D GPRC5D是一種跨膜受體蛋白,主要在漿細胞表面表達,且在MM細胞中表達水平顯著高于正常細胞,也被認為是MM CAR-T治療的一個潛在靶點[23]。免疫組化顯示GPRC5D在惡性骨髓瘤細胞上普遍表達,分布類似但獨立于BCMA,且在正常組織表達僅限于毛囊。基于此,研究者設計了一種包含七種靶向GPRC5D 的人類ScFvs的CAR-T,可以根除異種移植MM小鼠模型中的MM細胞,并且使小鼠實現(xiàn)了長期存活,在注射GPRC5D-CAR-T 100天時保持100%的存活率,且沒有引起脫發(fā)或皮膚損傷癥狀[24],這為GPRC5D成為MM免疫治療的重要臨床靶點提供了重要臨床前證據(jù)。

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院進行了一項輸注自體靶向GPRC5D CAR-T細胞(OriCAR-017)的臨床Ⅰ期研究。自2021年6月9日—2022年1月31日,9例患者完成輸注,8例患者可用于療效和安全性評估,其中4例接受過BCMA CAR-T治療的患者3例可評估療效。中位隨訪時間為109.5 d(32～195 d),ORR為100%,其中3例CR/sCR,2例VGPR,3例PR,并通過qPCR檢測到8例患者外周血中OriCAR-017穩(wěn)健擴增,中位峰值擴增時間為第10 d(第7～14 d)[25]。這項I期研究結(jié)果說明,OriCAR-017療法應用在RRMM患者中安全且療效顯著,且接受BCMA CAR-T治療后復發(fā)的患者仍可從OriCAR-017的治療中獲益,是一項非常有前景的療法。

2.4 CD38 CD38是一種跨膜糖蛋白,在B細胞、漿細胞、T細胞、NK細胞和骨髓祖細胞上表達,但表達水平遠低于MM細胞[26]。Daratumumab等[27]抗CD38單克隆抗體已被FDA批準用于治療新診斷的MM和RRMM,在一定程度上推動了CD38 CAR-T療法的發(fā)展。Li等[26]通過逆轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)導成功構建了兩種人類ScFv衍生的靶向 CD38的新型二代CAR-T細胞。CD38 CAR-T細胞在體外經(jīng)CD38陽性腫瘤細胞刺激后可有效活化,并分泌大量IFN-γ、TNF-α、IL-2等細胞因子促進腫瘤細胞凋亡;在體內(nèi)可以快速激活分泌IFN-γ并消除腫瘤。Drent等[28]使用了三種不同CD38抗體的可變重鏈和輕鏈序列構建出與Daratumumab親和力相當?shù)陌?-1BB (CD137)和CD3ζ激活結(jié)構域的CD38 CAR-T,該CAR-T具有高度增殖能力,可產(chǎn)生炎癥性Th1樣細胞因子,并以CD38依賴性方式有效殺死惡性細胞,更重要的是,CD38 CAR-T細胞似乎能夠消除對各種化學療法產(chǎn)生耐藥性的患者的原代CD38陽性MM細胞;同時,該團隊通過將誘導型caspase-9(iCasp9)自殺基因?qū)隒D38-CAR-T有效控制了治療時對CD38+的T細胞、B細胞及NK細胞的毒性作用。這些臨床前實驗說明CD38 CAR-T療法具有非常好的臨床潛力,期待CD38 CAR-T療法臨床試驗的開展。

2.5 CD19 CD19是一種存在于大多數(shù)B細胞惡性腫瘤中的表面分子,且其表達相對較高[29]。近年來,靶向CD19的CAR-T在治療B細胞急性淋巴細胞白血病、彌漫性大B細胞淋巴瘤等方面展示出良好療效[30]。相比之下,CD19在多發(fā)性骨髓瘤中卻是一種表達很少的靶向抗原,常規(guī)流式細胞術幾乎無法檢測到多發(fā)性骨髓瘤表面CD19的表達。Garfall等[31]報告的1例RRMM患者,在接受清髓性化療和自體干細胞移植后進行自體抗CD19嵌合抗原受體T細胞(CTL019)治療獲得完全緩解,且在治療后12個月的評估中,沒有發(fā)現(xiàn)疾病進展的證據(jù),在血清和尿液中沒有發(fā)現(xiàn)蛋白克隆。CD19 CAR-T療法在該病例身上取得的臨床效果令人鼓舞,但是否具有普遍意義仍需更多的臨床試驗來進行驗證。另一項研究中,Nerreter等[32]通過超分辨率顯微鏡對14例MM患者的骨髓瘤樣本進行檢測,只在其中10例患者樣本中檢測到CD19的表達。且在體外實驗中,雖然表達CD19的骨髓瘤細胞亞群容易被靶向CD19的CAR-T細胞清除,但也有小部分CD19陰性的腫瘤細胞未被清除。這提示單獨靶向CD19的CAR-T治療可能無法使MM患者獲得完全緩解,需要與其他藥物聯(lián)合使用才能獲得滿意的臨床療效。

3 MM雙靶點CAR-T

盡管MM患者接受CAR-T治療后最初的反應率很高,但在臨床研究中觀察到因抗原逃逸而復發(fā)的患者比例也很高[33],其機制可能與CAR-T細胞體內(nèi)擴增與持久性較差、腫瘤相關抗原的丟失或者表達下調(diào)[4,34-35]以及腫瘤微環(huán)境中普遍存在的免疫抑制因子有關[36]。由于已經(jīng)批準的治療方法很少,所以多數(shù)復發(fā)患者預后很差。一個明顯的解決CAR-T治療后抗原丟失問題的方法便是針對多個抗原受體的多靶點CAR-T的開發(fā),以減少抗原逃逸的可能,主要集中在雙靶點CAR-T的開發(fā)。目前研究出的雙靶點CAR有以下幾種形式:①CAR pool,又稱聯(lián)合CAR-T療法,即相繼或同時輸注2種或者多種針對不同靶抗原的CAR-T細胞[37]。②Dual-CAR,采用雙順反子表達載體制備包含兩種獨立的CAR結(jié)構,它們針對腫瘤細胞上的兩種不同抗原。③Tan CAR,又稱串聯(lián)CAR,由擁有兩個獨立的抗原識別結(jié)構域的單一受體構成,抗原結(jié)合域為單鏈跨膜糖蛋白,其抗腫瘤功能通過同時結(jié)合兩種腫瘤抗原發(fā)揮作用[38]。

大量臨床研究證實BCMA-CAR-T用于MM患者治療具有良好的臨床療效,所以目前所進行的MM雙靶點CAR-T研究多著眼于在靶向BCMA的基礎上增加對另一種抗原的靶向,進而擴大對MM細胞靶點的覆蓋范圍,希望可以在一定程度上提高RRMM患者的緩解率,延長其生存期。

3.1 靶向BCMA+TACI 跨膜激活劑及鈣調(diào)節(jié)劑和親環(huán)素配體(Transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand, TACI)也是一種TNFR超家族成員,幾乎僅在漿細胞上表達,且在大多數(shù)骨髓瘤細胞中高水平表達。增殖誘導配體APRIL由骨髓中的骨髓細胞產(chǎn)生并以三聚體形式分泌,是BCMA和TACI的天然高親和力配體,可以同時結(jié)合BCMA和TACI兩種抗原[39-40]。

Lee等[39]使用截短形式的APRIL作為腫瘤靶向結(jié)構域(ACAR),可以同時識別MM細胞上的BCMA和TACI。ACAR-T細胞能夠殺死表達任一受體的靶標,這有助于在BCMA下調(diào)或兩種抗原同時表達的患者失去BCMA表達的情況下繼續(xù)抑制疾病。另外,在腫瘤逃逸模型中,與以BCMA為靶點的CAR相比較,ACAR-T細胞對腫瘤清除更加迅速且完全。Schmidts等[40]設計了第二代具有三聚體APRIL(TriPRIL)結(jié)構域的CAR-T,證明了MM細胞在沒有BCMA表達的情況下保留了TACI表達。與單體APRIL作為抗原結(jié)合域的CAR-T相比,TriPRIL-CAR-T與BCMA和TACI的結(jié)合及體內(nèi)外針對MM的活性均增強。這些研究說明BCMA和TACI雙靶點的CAR-T與單獨靶向BCMA的CAR-T相比,對骨髓瘤細胞的清除效果更顯著,提示BCMA和TACI雙靶點CAR-T可以作為一項新型有效的MM治療方式。

3.2 靶向BCMA+CD19 蘇州大學第一附屬醫(yī)院進行了一項序列輸注CD19-CAR-T和BCMA-CAR-T的臨床試驗[41],10例RRMM患者納入該研究,7例接受自體輸注,3例接受異體輸注,結(jié)果提示,中位隨訪期為20個月,ORR為90%(5例PR和4例sCR),達到sCR的4位患者中3例患者無進展生存期超過2年。在該醫(yī)院另外一項納入16例RRMM患者的臨床試驗[42]中,采取了同樣的方法輸注CD19-CAR-T和BCMA-CAR-T細胞后,雖然觀察到細胞因子釋放綜合征(Cytokine release syndrome,CRS),患者的體溫及炎癥因子水平均升高,但經(jīng)過適當?shù)闹委熂白o理后均恢復正常水平。這些臨床試驗結(jié)果初步證明了序貫輸注CD19-CAR-T和BCMA-CAR-T可以使RRMM患者獲得良好的臨床療效,且輸注后的CRS可控,具有良好的耐受性和安全性。

徐州醫(yī)科大學在2017年5月～2019年1月進行的一項Ⅱ期臨床試驗[43]中,21例RRMM患者淋巴細胞清除后,同時輸注人源化抗CD19 CAR-T細胞和鼠抗BCMA CAR-T細胞。在179 d的中位隨訪中,ORR為95%,其中9例(43%)達sCR,3例(14%)達CR,5例(24 %) 達VGPR,3例(14%)達PR。Du等[44]開發(fā)了一種名為GC012F的Dual-CAR-T,同時靶向BCMA和CD19,納入研究的28例RRMM患者被分為三組,淋巴細胞清除2～3 d后分別接受劑量為1×105/kg(DL1,n=2)、2×105/kg(DL2,n=10)和3×105/kg(DL3,n=16)的GC012F單次輸注。中位隨訪6.3(1.8～29.9)個月時,DL1 ORR為100%(2/2),DL2 ORR為80%(8/10),DL3 ORR為93.8%(15/16)。GC012F輸注后,共有25例患者出現(xiàn)了CRS,但多為低級別,說明GC012F具有良好的安全性。以上研究結(jié)果證實BCMA-CD19雙靶點CAR-T是RRMM患者一種有希望的治療選擇。

3.3 靶向BCMA+CD38 有研究構建了一種新型靶向BCMA和CD38的BCMA-OR-CD38 Tan-CAR-T,當靶細胞上存在BCMA或CD38時,Tan-CAR T細胞可以觸發(fā)強大的T細胞介導的細胞毒性和細胞因子產(chǎn)生;當同時遇到BCMA和CD38抗原時,這些Tan CAR-T比單靶向CAR-T細胞具有顯著更高的細胞毒性和增殖能力。在體內(nèi)試驗中,BCMA-OR-CD38 Tan CAR-T細胞對攜帶骨髓瘤的異種移植NPG小鼠模型表現(xiàn)出強大的治療作用,在給予第二劑Tan-CAR-T細胞后4 d即可實現(xiàn)腫瘤的完全清除,且沒有觀察到復發(fā)[35]。另外一項研究[45]中設計了一種靶向BCMA和CD38的人源化雙特異性BM38 CAR,相較于表達單個BCMA或CD38 CAR的T細胞,BM38 CAR-T對異質(zhì)MM細胞的體外細胞毒性更強,且在異種移植小鼠模型中也表現(xiàn)出有效的抗骨髓瘤活性。長江大學第二附屬醫(yī)院進行的一項臨床研究[46]中設計了的一種抗BCMA和低親和力抗CD38的CAR-T,與單靶向BCMA或CD38的CAR-T細胞相比,該BCMA-CD38 CAR-T細胞在體外對BCMA陽性與CD38陽性的細胞表現(xiàn)出更強的殺傷作用。在體內(nèi)抗腫瘤活性的研究中,本次臨床試驗招募了16例RRMM患者,輸注BCMA-CD38 CAR-T細胞后,ORR為87.5%,1年PFS率為68.8%,且在中位隨訪11.5個月時,在13例實現(xiàn)sCR的患者中,76.9% (10/13)的患者在隨訪期間沒有復發(fā)或進展。以上研究結(jié)果說明BCMA-CD38 CAR-T相較于BCMA單靶點CAR-T其抗腫瘤活性更強,在RRMM治療中具有較高的臨床療效。

3.4 靶向BCMA+CS1(SLAMF7) Golubovskaya等[47]制造了一種新型雙特異性CS1-BCMA串聯(lián)CAR-T,靶向BCMA陽性和CS1陽性的MM細胞系,可以有效阻斷MM異種移植小鼠模型腫瘤的生長。Zah等[48]設計了一種BCMA/CS1 OR-gate CAR-T(Dual-CAR-T),該細胞可以有效地靶向表達BCMA或CS1的腫瘤細胞,同時保持強大的離體擴增,并且減少自相殘殺的副作用。與同時表達兩種靶向BCMA和CS1的單獨CAR的T細胞相比,BCMA/CS1 OR-gate CAR-T 細胞具有更好的CAR表達和增殖能力,在體內(nèi)實驗中可以更好地控制MM腫瘤的生長,明顯延長小鼠生存期。他們還證明了BCMA/CS1 OR-gate CAR-T與抗PD-1抗體聯(lián)合治療可以進一步加快體內(nèi)初始腫瘤的清除率。Li等[49]設計了一種鼠源化雙特異性CS1-BCMA串聯(lián)CAR-T,共13例患者接受了CS1-BCMA CAR-T細胞輸注,ORR為76.9%(10/13),其中4例達到sCR,2例VGPR,4例PR。9個月時PFS為77.1%。在接受CAR-T輸注后,4例患者(31%)發(fā)生CRS,但未觀察到神經(jīng)毒性。該研究表明雙特異性CS1-BCMA CAR-T細胞在經(jīng)過大量預處理的MM患者中具有良好的臨床活性和安全性。

3.5 靶向BCMA+GPRC5D 為探討兩種單靶向CAR-T混合,雙順反子CAR-T和串聯(lián)CAR-T的活性,Larrea等[50]設計了不同形式的BCMA和GPRC5D雙靶向CAR-T細胞,他們發(fā)現(xiàn)在異種移植骨髓瘤模型小鼠中,BCMA-GPRC5D-CAR-T在有效清除體內(nèi)腫瘤的同時可以有效防止由BCMA逃逸介導的腫瘤的復發(fā)。該研究同時還證明了在靶向BCMA陰性疾病時,雙順反子和混合方法的CAR-T療法療效較高;對于雙抗原表達疾病,雙順反子方法比混合方法更有效。

4 小結(jié)

CAR-T細胞治療是目前MM免疫治療中最具前景的療法,相較于傳統(tǒng)的蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體、免疫調(diào)節(jié)劑等治療手段,CAR-T細胞療法對骨髓瘤細胞表現(xiàn)出顯著的靶向性及更強的殺傷能力,使MM患者的緩解深度及生存期得到持續(xù)改善。但CAR-T治療后因腫瘤細胞免疫逃逸等而導致的復發(fā)問題仍是研究者們面臨的巨大挑戰(zhàn),目前針對該問題所開發(fā)的MM多靶點尤其是雙靶點CAR-T的臨床研究已初見成效,增加MM細胞的抗原表達是另一解決問題的方向;其次,由于抑制性骨髓微環(huán)境、先前治療引起的T細胞功能受損等因素,CAR-T細胞輸注后常出現(xiàn)CAR-T耗竭與功能紊亂等,所以如何提高CAR-T細胞治療療效的持久性茲待解決;另外,相較于單靶點,雙靶點CAR-T制備的難度和成本大大增加,為解決此問題,需要積極開發(fā)無病毒轉(zhuǎn)染技術等以降低生產(chǎn)成本,提高其臨床可行性;最后,CAR-T治療的不良反應如CRS、神經(jīng)系統(tǒng)事件等提示CAR-T治療相關技術需要進一步優(yōu)化與完善,而且雙靶點CAR-T是否會增加這些不良反應發(fā)生的風險也待進一步考究。綜上,CAR-T療法治療MM有廣闊的研究空間,相信隨著未來更多研究和臨床試驗的進行,CAR-T細胞治療的安全性和有效性會進一步提升,為MM患者帶來更多的希望。