劉志敏 祁佩紅

鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 鄭州 450000)

開展早期肺結(jié)節(jié)篩查是降低肺癌發(fā)病率及死亡率最重要的手段[1]。肺磨玻璃影結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)是肺部結(jié)節(jié)的影像類型之一，有研究報道肺GGN的惡性風(fēng)險高達(dá)34%，顯著高于實(shí)性結(jié)節(jié)(7%)[2]，且GGN病變性質(zhì)及內(nèi)部成分復(fù)雜多樣，臨床鑒別難度較大[3]，所以，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對肺GGN性質(zhì)診斷鑒別的重視。目前，CT作為早期肺癌篩查的常用手段，操作簡單、診斷效果較好，在臨床中被廣泛運(yùn)用，但與其他檢查手段如X線片相比，常規(guī)CT的放射量顯著較高[4]，其潛在輻射危害也是患者排斥檢查的主要心理顧慮之一。目前，隨著低劑量CT掃描在臨床的逐漸應(yīng)用[5]，已有許多研究報道了低劑量CT與常規(guī)CT相比在肺實(shí)性結(jié)節(jié)診斷中的性能比較[6]，并多認(rèn)為低劑量CT的診斷精度與常規(guī)CT相比無顯著差異，但安全性更高。目前但關(guān)于二者在GGN性質(zhì)鑒別以及浸潤性診斷上的研究報道尚不多見，結(jié)論也不夠明確。因此，本研究通過比較低劑量與常規(guī)劑量CT在GGN診斷上的性能差異，從而為臨床肺GGN的診斷策略選擇和肺癌的早期篩查工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2021年12月在鄭州人民醫(yī)院接受檢查的120例肺GGN患者為研究對象，其中男性76例，女性44例，年齡25-75歲，平均(52.72±9.12)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.56±4.12)kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；CT檢查明確為孤立性肺GGN，并接受支氣管鏡或穿刺病理活檢明確結(jié)節(jié)性質(zhì)；對參與本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺不張、活動性肺炎、胸腔積液者；伴有心腦血管系統(tǒng)疾病或其他重要臟器疾病者；伴有意識障礙或精神障礙者；合并其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 檢查方法采用西門子64排螺旋CT對患者進(jìn)行胸部掃描。檢查前，去除患者身上攜帶的金屬物品等，上舉雙臂仰臥于檢查床上。檢查前指導(dǎo)患者行呼吸訓(xùn)練，囑其在檢查過程中保持屏氣狀態(tài)，并遵從醫(yī)師指令進(jìn)行呼吸或屏氣。掃描時從肺尖上方開始逐漸向肺底部進(jìn)行掃描，掃描范圍為患者整個胸部；參數(shù)設(shè)定：(1)低劑量CT掃描：電壓120kV，電流25mA，速度0.75s/圈，層厚與層距均為5mm，重建間隔1mm；(2)常規(guī)劑量CT掃描：電壓120kV，電流100mA，速度0.75s/圈，層厚與層距均為5mm，重建間隔1 mm。低劑量和常規(guī)劑量CT掃描圖像分別由兩位副主任醫(yī)師及以上職稱的影像科醫(yī)師進(jìn)行隨機(jī)盲法閱片，分析結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征，并根據(jù)診斷經(jīng)驗(yàn)給出結(jié)節(jié)性質(zhì)分類；由另一位醫(yī)師對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)(1)GGN的形態(tài)學(xué)特征：根據(jù)CT掃描的圖像結(jié)果分析結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、空洞征、鈣化、血管集束征及胸膜凹陷征等特征的檢出率；(2)肺GGN性質(zhì)：所有患者行病理活檢，根據(jù)病理報告統(tǒng)計患者GGN的良惡性及浸潤程度，其中微小浸潤腺癌(minimal infiltrating adenocarcinoma，MIA)及原位腺癌(adenocarcinoma insitu，AIS)視為非浸潤性肺癌，浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)視為浸潤性肺癌；(3)圖像質(zhì)量：使用1-5級評分法[7]對兩種CT掃描圖像進(jìn)行評估，1分：指圖像顯示不清楚，偽影顯著，完全不具有臨床診斷價值；2分：指圖像顯示不清，偽影較顯著，不具有臨床診斷價值；3分：圖像顯示尚可，偽影較少，尚具備臨床診斷價值；4分：指圖像較清楚，無偽影，明顯具備臨床診斷價值；5分：圖像清楚，無偽影，完全具備臨床診斷價值。其中5分視為圖像質(zhì)量優(yōu)，4分為良，3分為中，2分及以下為差。(4)掃描射線劑量：根據(jù)掃描過程中的記錄統(tǒng)計劑量長度乘積(dose-length product，DLP)、CT容積劑量指數(shù)(CT dose index volume，CTD Ivol)、有效劑量(effective dose，ED)及有效管球劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計數(shù)資料采用頻數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較使用卡方檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量CT掃描GGN形態(tài)學(xué)特征結(jié)果比較掃描結(jié)果顯示，低劑量與常規(guī)劑量CT掃描在GGN的各形態(tài)學(xué)特征(分葉征、毛刺征、空洞征、鈣化、血管集束征及胸膜凹陷征)檢出率上均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 不同劑量CT掃描GGN的形態(tài)學(xué)特征結(jié)果比較(n，%)

2.2 不同劑量CT掃描鑒別肺GGN良惡性的性能比較根據(jù)病理學(xué)活檢結(jié)果，120例GGN患者中結(jié)節(jié)性質(zhì)為惡性者58例(原位癌20例、微浸潤性癌13例、浸潤性癌25例)，良性者62例(不典型性增生33例、炎癥或其他病灶29例)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計低劑量及常規(guī)CT的診斷性能：其中，低劑量CT鑒別良惡性GGN的敏感度為84.48%(49/58)，特異度為90.32%(56/62)，準(zhǔn)確度為87.50%(105/120)；常規(guī)劑量CT鑒別良惡性GGN的敏感度為91.38%(53/58)，特異度為93.55%(58/62)，準(zhǔn)確度為92.50%(111/120)，常規(guī)劑量CT診斷性能略高于低劑量CT掃描，見表2。

表2 不同劑量CT掃描診斷肺GGN良惡性結(jié)果比較[n(%)]

2.3 不同劑量CT掃描診斷惡性肺GGN浸潤性的性能比較病理學(xué)診斷結(jié)果顯示，58例惡性GGN中浸潤性肺癌(IAC)25例，非IAC 33例，其中AIS 20例、MIA 13例。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析低劑量和常規(guī)CT掃描對58例惡性GGN浸潤性的診斷性能(其中未能診斷出結(jié)節(jié)為惡性的病理自動視為非浸潤性)。結(jié)果顯示，低劑量CT診斷GGN浸潤性的敏感度為76.00%(19/25)，特異度為75.76%(25/33)，準(zhǔn)確度為75.86%(44/58)；常規(guī)劑量CT診斷GGN浸潤性的敏感度為92.00%(23/25)，特異度為90.91%(30/33)，準(zhǔn)確度為91.38%(53/58)，常規(guī)劑量CT掃描的診斷性能相對優(yōu)于低劑量CT。見表3。典型浸潤性診斷掃描圖像見圖1。

圖1A-圖1C 低劑量與常規(guī)劑量CT掃描診斷GGN浸潤性圖像(圖1A：常規(guī)劑量CT掃描，原位癌；圖1B：常規(guī)劑量CT掃描，微浸潤癌；圖1C：低劑量CT掃描，浸潤性腺癌)

表3 比較不同劑量CT掃描的肺GGN的病理診斷符合率[n(%)]

2.4 不同劑量CT掃描的肺GGN圖像質(zhì)量比較圖像質(zhì)量評估結(jié)果顯示，低劑量與常規(guī)劑量CT掃描的GGN圖像質(zhì)量等級優(yōu)、良、中、差比率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 對比不同劑量CT掃描的肺GGN圖像質(zhì)量(n，%)

2.5 不同劑量CT掃描的輻射劑量比較結(jié)果顯示，低劑量組CT掃描的有效管球劑量、ED、DLP、CTD Ivol均顯著低于常規(guī)劑量CT掃描組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 對比不同劑量CT掃描的輻射劑量

3 討論

肺GGN又稱毛玻璃結(jié)節(jié)，若惡性肺GGN患者未能及時診斷并接受相應(yīng)的干預(yù)和治療，可較大程度地增加預(yù)后不良的風(fēng)險，進(jìn)而威脅患者生存情況[8]。因此，對肺GGN進(jìn)行積極篩查是早期防治肺癌，減少病情進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵。目前，肺結(jié)節(jié)的檢查主要借助影像學(xué)手段，包括傳統(tǒng)胸部X線片、CT等。X線平片檢查雖然有操作簡單、節(jié)約時間及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但圖像對比度低，組織結(jié)構(gòu)的重疊影較多，敏感性與特異性低、結(jié)節(jié)漏診率較高等缺點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用率逐漸降低[9]。與常規(guī)胸片相比，螺旋CT主要采用薄層掃描技術(shù)，具有高密度分辨率，可清晰顯示病灶部位及特征，且不受周圍組織結(jié)構(gòu)的影響，進(jìn)而可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)早期病變，已被廣泛運(yùn)用于肺部結(jié)節(jié)的臨床診斷及鑒別。但CT檢查具有一定輻射性，對機(jī)體具有潛在危害性，且多次進(jìn)行CT檢查風(fēng)險也會逐漸升高。隨著醫(yī)療輻射認(rèn)識程度的提高和普及，患者對臨床檢查的安全性要求也不斷增加，因此，在保證圖像質(zhì)量與診斷效果的同時，控制CT檢查時的輻射劑量已成為目前重點(diǎn)關(guān)注的問題。一般情況下，螺旋CT掃描的高質(zhì)量圖像需以一定輻射劑量為基礎(chǔ)。研究顯示[10]，常規(guī)劑量CT的高頻次及大范圍的掃描對機(jī)體有一定輻射損傷，臨床操作中可通過降低管電流等相關(guān)參數(shù)使患者受到的輻射劑量減少，但X線劑量降低過多可使掃描圖像信噪比增高，影響檢查結(jié)果[11]，因此，尋求安全性和精度的雙重提高是目前影像學(xué)診斷的優(yōu)化方向[12]。低劑量CT的出現(xiàn)為早期肺癌的安全篩查提供了條件，其主要通過降低管電流等相關(guān)參數(shù)，達(dá)到減少放射劑量的目的[13-14]。此外，不同于肝臟等實(shí)質(zhì)性器官，肺內(nèi)組織結(jié)構(gòu)對比度較高，對X線的吸收率較低，也為低劑量CT在胸部檢查中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。有研究顯示，低劑量CT 掃描更符合國際放射性防護(hù)委員會對輻射防護(hù)的原則[15]。但降低劑量是否影響肺GGN的診斷性能目前尚無一致結(jié)論。

GGN是早期肺癌的典型表現(xiàn)，其清晰度可隨體積、密度及CT劑量的降低而逐漸下降。低劑量CT不僅輻射劑量低，安全性高，且臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，低劑量CT掃描時間低于常規(guī)劑量CT，可降低CT 管球發(fā)熱概率，從而可有效延長球管的使用壽命，進(jìn)而可降低檢查成本及費(fèi)用[16]。但低劑量CT的診斷性能仍顯然不會優(yōu)于常規(guī)CT，因此，低劑量CT多作為一種早期篩查手段，基本診斷要求是能發(fā)現(xiàn)病灶即可[17]。方軍杰等[18]研究顯示，低劑量螺旋CT掃描與常規(guī)劑量CT對肺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征及診斷結(jié)果準(zhǔn)確度上無顯著差異。葉秋豐等研究顯示[19]，降低管電流和增大螺距是低劑量CT減少輻射的主要方法，但增加螺距可遺漏微小病灶的危險，在盡量不改變螺距的情況下降低管電流可使輻射劑量顯著下降，且不會對肺部病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確性造成明顯影響。李騫昊等[20]研究顯示，低劑量螺旋CT與常規(guī)劑量CT掃描的肺結(jié)節(jié)的CT征象、結(jié)節(jié)檢出率及圖片質(zhì)量均無差異，但其輻射劑量顯著降低。廖宗山研究顯示[21]，低劑量CT與常規(guī)劑量CT在診斷肺結(jié)節(jié)的良惡性無統(tǒng)計學(xué)差異，但前者安全性較高。游興攀等[22]也研究顯示，低劑量CT輻射劑量顯著低于常規(guī)CT，且其掃描圖像質(zhì)量及臨床診斷能力與常規(guī)劑量CT相當(dāng)。因此可以看出，目前的研究傾向于低劑量和常規(guī)劑量CT診斷性能上無差異、低劑量CT安全性高的結(jié)論，但多數(shù)研究以實(shí)性結(jié)節(jié)為對象，關(guān)于GGN的報道較少，且關(guān)于二者在惡性GGN浸潤性診斷性能上的比較尚無明確結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，低劑量與常規(guī)劑量CT在GGN的形態(tài)學(xué)特征的檢出率、良惡性診斷及圖像質(zhì)量上均無統(tǒng)計學(xué)差異，而低劑量CT組各輻射劑量指標(biāo)均顯著低于常規(guī)組，與既往研究結(jié)論基本一致；但本研究結(jié)果顯示，低劑量CT對惡性GGN浸潤性診斷的準(zhǔn)確度顯著低于常規(guī)劑量CT，提示常規(guī)劑量CT在診斷性能上仍具有很大優(yōu)勢。因此，在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)師可根據(jù)患者具體病情選擇最合適的檢查方式，進(jìn)而在保證臨床診斷效果的同時使患者最大受益，如僅作為肺癌早期篩查時可選擇低劑量CT，而前期檢查表明惡性風(fēng)險較高甚至已明確為惡性結(jié)節(jié)時行常規(guī)CT檢查，以明確更多結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)輔助臨床決策。

綜上所述，本研究認(rèn)為低劑量與常規(guī)劑量CT 對孤立性肺GGN的診斷效果相當(dāng)，對惡性GGN的浸潤性診斷上常規(guī)劑量CT明顯優(yōu)于低劑量CT，但低劑量CT整體輻射劑量較小，對患者的輻射損傷風(fēng)險更低，故在臨床實(shí)際工作中需結(jié)合個性化需求選擇患者獲益最大的檢查方式。