張子賢 石浩洋 龐閩廈

1.山東省濰坊醫(yī)學院醫(yī)學影像學院 (山東 濰坊 261053)

2.山東省濱州醫(yī)學院醫(yī)學影像學院 (山東 煙臺 264003)

3.山東省勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)學影像中心 (山東 東營 257000)

1 概述

機化性肺炎(organizing pneumonia，OP)最初為是一種病理學術(shù)語，其起源可追溯到 1877-1878 年 J.M.Charcot 在巴黎的一次講座中[1]。1988年因Matsubara的研究[2]OP被認為是炎性假瘤的一種分類，故早期影像診斷中OP多被診斷為炎性假瘤，臨床診斷也多沿用此名稱。但很快此分類方法被其他學者推翻。1983年，Davision[3]等的報道中首次出現(xiàn)了隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)這一名稱。自從病理學中確定了機化性肺炎的名稱及診斷標準，臨床及影像學診斷才逐漸沿用該名稱。2002年，ATS/ERS(american thoracic society/european respiratory society，美國胸科學會/歐洲呼吸學會)發(fā)表了關(guān)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIP)的共識，其中建議統(tǒng)一使用COP這一名稱[4]。2013年，ATS/ERS將IIP重新分類，COP被分為主要的急性/亞急性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎[5]，該分類強調(diào)COP明確診斷依賴于臨床-影像-病理診斷(CRP)。

根據(jù)有無明確致病原或其他臨床伴隨疾病OP分為隱源性機化性肺炎和繼發(fā)性機化性肺炎(secondary organizing pneumonia，SOP)。繼發(fā)性機化性肺炎可繼發(fā)或伴發(fā)于其它感染、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、藥物、炎性腸病等多種疾病[6-7]。

OP年均發(fā)病率為1.97/10萬，其中COP為1.10/10萬，繼發(fā)性機化性肺炎為0.87/10萬[8]。多份個案報道顯示好發(fā)年齡為50-60歲，兒童少見，男女發(fā)病無差異[6,9-11]，與吸煙無明顯相關(guān)性[9]。

臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽痛、漸近性呼吸困難等。當伴嚴重的關(guān)節(jié)痛或肌痛時，應(yīng)考慮并發(fā)結(jié)締組織病[12-13]。目前常規(guī)治療方式為糖皮質(zhì)激素，大部分患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后肺部異常影像表現(xiàn)可完全消失[9,14]。10-15%的患者有耐藥性，激素減量或停藥后易復發(fā)[12]，再次使用糖皮質(zhì)激素治療仍有效。復發(fā)患者使用大環(huán)內(nèi)酯類和類固醇組合輔助治療抗炎效果顯著，副作用減輕[15]。臨床使用糖皮質(zhì)激素的指征較為嚴格，一般需要有病理學診斷作為依據(jù)，影像學的鑒別診斷和隨訪作用就顯得非常重要。

2 病理特征

OP的典型病變以小氣道為中心呈斑片狀分布，在細支氣管、肺泡腔和肺泡管內(nèi)可見富含膠原蛋白的疏松結(jié)締組織將增生的成纖維細胞與肌成纖維細胞混合包裹，構(gòu)成芽生狀的肉芽組織，形成OP特征性的Masson小體[11,16]，病灶間的肺組織結(jié)構(gòu)接近正常。

Matsubara在1988年提出OP是肺炎性假瘤的一種分類。他認為OP是炎性假瘤向漿細胞肉芽腫或纖維組織細胞瘤轉(zhuǎn)變的起始病變，將肺機化后形成的腫瘤樣變稱為炎性假瘤[2]。雖然這種說法很快被其他學者推翻，但此類說法的出現(xiàn)提示二者的病理表現(xiàn)有相似之處。OP與炎性假瘤的鏡下表現(xiàn)中均可見纖維母細胞、肌纖維母細胞和慢性炎癥細胞如淋巴細胞、漿細胞等。

OP的病理過程可分類為4個階段：損傷期、增殖期、成熟期和吸收期[13,17]。損傷期：肺泡上皮損傷致肺泡基底膜形成間隙，血漿蛋白和遷延的炎癥細胞進入并充滿肺泡腔，同時伴有凝血和纖維蛋白溶解級聯(lián)的失衡。增殖期：成纖維細胞和肌成纖維細胞沉積并與結(jié)締組織混合，形成纖維炎性芽。成熟期：纖維炎性芽中的炎性細胞和纖維蛋白沉積物逐漸消失，由同心圓排列的肌成纖維細胞取而代之，邊界被肺泡壁清晰地勾勒出來，此階段的肺泡內(nèi)纖維芽為OP的典型征象Masson小體[18-19]。吸收期：炎癥消退，結(jié)締組織消失，病灶完全吸收。

間質(zhì)性肺炎中OP以Masson小體為典型鏡下表現(xiàn)。普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)病理特征為肺間質(zhì)內(nèi)斑片狀纖維增生、蜂窩肺及纖維母細胞灶，其纖維化進程不可逆，這與OP有顯著差異[18]。非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)，特別是富細胞型NSIP鏡下表現(xiàn)為肺泡間隔內(nèi)淋巴細胞和漿細胞的混合浸潤，病變分布均勻并處于同一時相，不出現(xiàn)Masson小體或纖維母細胞灶。急性間質(zhì)性肺炎(AIP)病理形態(tài)為彌漫性肺泡損傷(DAD)，病理特點為肺泡間隔顯著增寬，內(nèi)可見纖維化的肺泡腔隙，少數(shù)肺泡腔內(nèi)有少量透明膜。

3 影像表現(xiàn)及鑒別診斷

OP的影像檢查以CT為主。COP和繼發(fā)性機化性肺炎的CT表現(xiàn)相似，形態(tài)表現(xiàn)沒有特異性[20]。COP可分為3種典型類型，這種分類方式最早由Cordier J F等在1989年提出[21]，(1)單純性肺炎，多發(fā)生于上肺，邊界相對清楚光滑；(2)多發(fā)性斑片狀肺炎，多呈游走性；(3)彌漫性間質(zhì)性肺炎。根據(jù)近年來報道，OP還有表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊影，包括單發(fā)或多發(fā)、實性或亞實性表現(xiàn)。

實變影是最常見最典型的影像表現(xiàn)，占所有病例的40-70%，主要出現(xiàn)于胸膜下和下肺區(qū)，通常以支氣管血管束為中心[12,22]，以斑片狀為主，約90%的患者實變影內(nèi)含空氣支氣管征[23-24]。結(jié)節(jié)影及(或)腫塊影也可見于COP，約占其影像表現(xiàn)的15-33%[25-26]，多發(fā)且大小不等，形態(tài)可不規(guī)則，邊緣可不光整。磨玻璃影可見于大部分COP中，文獻報道常在60%以上[27-28]，常出現(xiàn)在實變影、結(jié)節(jié)影周圍，很少單獨存在，其分布無規(guī)律性，內(nèi)部可有空洞或空氣支氣管征[26]。

除了以上形態(tài)學表現(xiàn)，COP還有一些常見征象有助于診斷，如毛刺征、分葉征、氣管血管集束征、空氣支氣管征、合并小膿腫等。毛刺征可以5mm為界分為長毛刺和短毛刺，OP病灶多呈長毛刺。分葉征指病灶邊緣凹凸不平，呈梅花狀凸起，可分為深、中、淺分葉，OP多表現(xiàn)為淺分葉。氣管血管集束征指病灶周圍可見氣管血管結(jié)構(gòu)增粗、變形并向病灶方向集中或通過病灶?？諝庵夤苷髦笇嵶儾≡顑?nèi)管狀低密度。實性O(shè)P中常合并膿腫，其影像表現(xiàn)是肺組織實變、多灶性小膿腫及慢性機化征象，增強掃描膿腫無強化，炎性細胞的浸潤常致病灶邊緣模糊。

另有一些不常見的影像表現(xiàn)，如反暈征及游走性。反暈征又稱環(huán)狀珊瑚島征，最早由Voloudaki[29]在1996年提出，具體表現(xiàn)為磨玻璃影周圍新月形或環(huán)形的細線樣實變影?，F(xiàn)在認為反暈征更常見于肉芽腫性疾病，以結(jié)核最為常見[30-31]；在非肉芽腫性疾病中，反暈征最常見于機化性肺炎[28,32]。游走性指病變可在治療或未經(jīng)治療后發(fā)生變化，包括病變部位、病變大小等，病變通常為實變影，病灶治療后可由實性轉(zhuǎn)為亞實性，也可范圍減小或完全消失。

OP影像表現(xiàn)上還有一些伴隨表現(xiàn)，如縱膈肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液胸膜反應(yīng)等。輕度的淋巴結(jié)腫大常在研究中被提及[32-33]，其短徑多在1-1.5cm。胸膜反應(yīng)及胸腔積液在機化性肺炎中少見[24]，根據(jù)病程及胸膜被累及程度，胸腔積液可表現(xiàn)為包裹性。

OP增強CT多表現(xiàn)為漸進性強化，均勻或不均勻，部分病灶內(nèi)見無強化壞死區(qū)，也有研究稱OP可呈環(huán)形強化[34]；延遲時期(大于90s)大多呈持續(xù)強化，也有部分病例顯示延遲期強化程度下降。病灶內(nèi)支氣管走形柔軟流暢，周圍血管增粗粘連。

影像鑒別診斷：(1)大葉性肺炎：可表現(xiàn)為實變影伴空氣支氣管征，增強掃描也呈漸進性強化，但大葉性肺炎常以肺葉、肺段分布[35]。對抗生素治療敏感，OP常以胸膜下或沿支氣管血管束分布，對糖皮質(zhì)激素治療敏感。(2)炎性假瘤：二者影像表現(xiàn)相似，毛刺、分葉、氣管血管集束等征象均可出現(xiàn)，但炎性假瘤多有刀切樣邊緣。OP有發(fā)熱、咳嗽等非特異性臨床癥狀，炎性假瘤多為無癥狀。最終診斷依賴病理檢查[36]。(3)肺結(jié)核：常表現(xiàn)為邊界清晰的較高密度影，周邊可見毛刺、衛(wèi)星灶，內(nèi)可見小空洞及鈣化。與OP的區(qū)別是結(jié)核空洞形態(tài)常不規(guī)則，OP膿腫為小圓形，較少出現(xiàn)鈣化或衛(wèi)星灶。(4)肺腺癌：特別是周圍型肺癌常表現(xiàn)為腫塊影，可有分葉、毛刺、氣管血管集束征、空氣支氣管征等征象，但內(nèi)部支氣管走形僵硬、截斷，增強掃描呈明顯不規(guī)則強化[37-38]。病灶延時強化有一定鑒別診斷意義。最終診斷依賴病理檢查。

4 影像與病理表現(xiàn)的對應(yīng)

實變影、結(jié)節(jié)影和腫塊影的組織學表現(xiàn)多為肺泡腔和肺泡管內(nèi)不同形狀的Masson小體，其主要由成纖維細胞和肌成纖維細胞混合疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，可伴有周圍肺泡壁的增寬，多由間隔纖維化導致[39]；也有部分實變影的鏡下表現(xiàn)中肺組織內(nèi)不含Masson小體，可能因近端支氣管內(nèi)的肉芽組織堵塞管腔，導致遠端肺組織塌陷，或與肺泡周圍淋巴管的擴張和小葉間隔突出有關(guān)。磨玻璃影的鏡下表現(xiàn)多對應(yīng)肺泡間隔增寬、間質(zhì)纖維化及肺泡腔內(nèi)慢性炎癥細胞滲出浸潤[22,40]。

毛刺征與分葉征的形成與病灶向周圍浸潤，周圍結(jié)締組織增生纖維化有關(guān)。氣管血管集束征的病理基礎(chǔ)為病灶內(nèi)部和周圍纖維增生牽拉，也有學者認為是因病灶刺激周圍小血管增生，此類支氣管血管束不進入病灶內(nèi)部而是貼于病灶邊緣，使病灶邊緣呈分葉征?？諝庵夤苷鞑±砘A(chǔ)為病灶內(nèi)纖維增生收縮引起小支氣管擴張[41]。實變影伴膿腫的組織學表現(xiàn)為不同程度間質(zhì)纖維組織增生及泡沫細胞、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。部分膿腫和實變影的邊界模糊，主要原因為炎癥細胞的浸潤。反暈征中心低密度影病理表現(xiàn)為肺泡間隔炎性滲出及肺泡腔內(nèi)細胞碎屑，周圍環(huán)形或新月形高密度影為遠端氣腔內(nèi)機化性炎癥[42]。

OP的病灶常呈動態(tài)變化。影像常表現(xiàn)為實變影的部位和大小發(fā)生變化，病理基礎(chǔ)為病變經(jīng)肺泡孔(Khon孔)蔓延，使周圍肺組織受累，相鄰肺泡腔內(nèi)的病灶經(jīng)肺泡孔相連，鏡下呈“蝴蝶征”[17]。病灶治療后可由實性轉(zhuǎn)為亞實性，也可范圍減小或完全消失，病理基礎(chǔ)可能與近端支氣管的炎性滲出和Masson小體被吸收，使終末支氣管及肺泡腔重新含氣有關(guān)。

OP的強化多呈顯著漸進性強化，延遲期中等程度或明顯強化，均勻或不均勻，也可呈環(huán)形強化。有學者認為OP延遲期持續(xù)強化，是因為末梢氣道內(nèi)的肉芽組織及纖維組織增生，且OP屬于一種非特異性炎癥病程，故表現(xiàn)出炎性病變的強化特點[40]。但此類說法尚未被廣泛接受。既往的研究中肺部實性結(jié)節(jié)大都被診斷為慢性肺炎，但其中一部分最終病理確診為OP，故暫可認為OP與慢性肺炎性結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)、強化表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)可能有一致性。以肺炎性假瘤為例，其增強掃描呈明顯強化，延遲期持續(xù)強化。其病灶內(nèi)有分布豐富、擴張的毛細血管，故炎性假瘤呈漸進性顯著強化；又因周圍血管相對較通暢且有正常分支，微循環(huán)加速，故延遲期排空較快。有研究提出延遲強化可能與纖維化的數(shù)量和程度有關(guān)[43]。但目前尚未有慢性肺炎性結(jié)節(jié)與OP增強掃描的病理基礎(chǔ)相關(guān)研究。

5 小 結(jié)

OP的臨床癥狀為非特異性；影像表現(xiàn)以實變及磨玻璃影多見，但形態(tài)與征象均無特異性，不易與肺腫瘤鑒別，延時強化有一定鑒別意義；病理檢查為金標準，但部分OP與其他肺間質(zhì)性疾病表現(xiàn)相似。確診需要臨床-影像-病理綜合分析。目前主要治療方法為糖皮質(zhì)激素治療，但仍有部分患者用藥后無作用或痊愈后復發(fā)。影像與病理相關(guān)性有較多研究，但增強CT掃描的病理基礎(chǔ)尚未出現(xiàn)普遍共識。