何珂，陸西宛，朱麗華

無錫市中醫(yī)醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院），江蘇 無錫 214071

橋本氏甲狀腺炎，是以甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）升高的一種甲狀腺特異性自身免疫性疾病[1-2]。橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機制與遺傳、免疫及環(huán)境等因素密切相關(guān)，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤，自身抗原特異性T 淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生、特異性甲狀腺自身抗體的升高，以及甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)的破壞[3-4]。橋本氏甲狀腺炎是細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用的結(jié)果，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞亞群的失衡和細(xì)胞因子變異，抑制性T（Tr）細(xì)胞、輔助性T（Th）細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、自然殺傷（NK）T 細(xì)胞等免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞亞群調(diào)控并作用于人體的免疫耐受機制，在橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生及病程進展中起一定作用[5-6]。

耳穴磁療是通過磁場作用于耳穴，達到促進血液循環(huán)、促進機體新陳代謝，提高免疫等作用來治療疾病的一種方法。近年來，耳穴磁療在臨床上取得了突出的療效，尤其對免疫缺陷性疾病及功能性疾病，同時具有調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群、調(diào)節(jié)免疫等作用。現(xiàn)通過研究耳穴磁療對橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺功能、甲狀腺抗體、甲狀腺體積、外周血淋巴細(xì)胞亞群分布、Tr 細(xì)胞免疫抑制功能等的影響，觀察耳穴磁療對橋本氏甲狀腺炎患者的臨床療效及免疫調(diào)節(jié)的作用，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)彌漫而堅韌的甲狀腺腫大；血清TPOAb 和（或）TGAb 陽性；甲狀腺機能正常/亢進/減退；超聲特點：橋本氏甲狀腺功能亢進及甲狀腺功能正常的甲狀腺實質(zhì)回聲呈彌漫性減低、局限性片狀減低；橋本氏甲狀腺功能減低的實質(zhì)回聲呈彌漫性減低伴纖維條索樣強回聲，多呈網(wǎng)格狀。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者癥狀、舌苔、脈象，參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將橋本氏甲狀腺炎辨證分型，具體分為肝郁痰阻、心肝火旺、脾腎陽虛3 種證型，及本研究耳穴磁療取穴參考穴位。①肝郁痰阻。主要癥狀：甲狀腺腫大、質(zhì)柔或韌，易精神緊張或抑郁，頸部或胸脅時牽滯不舒。次要癥狀：乏力，喉間痰阻感，面色偏黃。舌苔脈象：舌淡紅或暗，苔白或膩，脈弦。耳穴磁療選穴：肝、脾、頸、內(nèi)分泌。②心肝火旺。主要癥狀：甲狀腺彌漫性腫大，胸脅脹滿或痛，心煩易怒。次要癥狀：怕熱，口干口苦，夜寐多夢、易醒。舌苔脈象：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或滑。耳穴磁療選穴：肝、心、神門、頸、內(nèi)分泌。③脾腎陽虛。主要癥狀：甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)韌，畏寒肢冷，腰膝酸軟。次要癥狀：表情淡漠，面色萎黃，周身乏力。舌苔脈象：舌淡體胖，苔白，脈沉遲。耳穴磁療選穴：脾、腎、頸、內(nèi)分泌。符合上述1 項主要癥狀得2 分，1 項次要癥狀得1 分，典型舌苔得1 分，典型脈象得1 分。得分≥3 分即可診斷為該中醫(yī)證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合橋本氏甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70 歲，性別不限；病程0～30 年；自愿參加，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病患者；伴有腫瘤、風(fēng)濕或血液系統(tǒng)疾病患者；合并Graves 病，甲狀腺功能亢進危象、黏液性水腫昏迷者；耳部局部皮膚破潰，或有炎癥，膠布過敏者；妊娠或哺乳期婦女；精神疾病患者；對本研究了解不充分，不愿參加者或依從性差者。

1.5 一般資料選取2018 年1 月—2021 年12 月在無錫市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的HT 患者63 例，均為甲狀腺功能正?；騺喤R床甲狀腺功能減退患者。其中男8 例，女55 例；平均年齡（38.70±10.40）歲。采用隨機分組方法，將63 例橋本氏甲狀腺炎患者隨機分為耳穴磁療組和對照組。耳穴磁療組33 例，男4 例，女29 例；平均年齡（36.55±9.23）歲；平均病程（3.91±7.90）個月。對照組30 例，男4 例，女26 例；平均年齡（41.07±11.23）歲；平均病程（3.67±7.72）個月。2 組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核（倫理審查編號2018011718）。

2 治療方法

2.1 對照組如原為甲狀腺激素替代治療者，維持原藥物治療劑量不變。

2.2 耳穴磁療組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，按中醫(yī)證型辨證取穴進行耳穴磁療治療。穴位磁療：耳穴專用型華佗磁療貼（中國蘇州，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第2260799 號）。依據(jù)國家中醫(yī)管理局發(fā)布的《中醫(yī)護理方案》中醫(yī)癥候施護標(biāo)準(zhǔn)，針對患者不同的癥侯，選穴耳穴磁療。操作者持探針，將探針頭對準(zhǔn)相應(yīng)的穴區(qū)，以一定量的壓力上下左右按壓各耳穴，觀察患者的疼痛反應(yīng)，至患者出現(xiàn)痛、熱感為得氣，但程度則以患者能忍受為度，探到壓痛敏感點后，用鑷子挾住磁療貼貼壓在選用的耳穴上，每天餐后1.5 h 自行按壓3 次，每次每穴按壓15 次，每次約4 s，每穴按壓1 min，每隔2 d 進行雙耳交替，共按壓12 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)治療前及治療12 周后分別留取患者外周血，檢測患者甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、淋巴細(xì)胞亞群分布、Tr 細(xì)胞免疫抑制功能；甲狀腺彩超檢測甲狀腺大小。①甲狀腺功能、甲狀腺抗體檢測。分別留取HT 患者治療前后的外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、TGAb、TPOAb、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。②甲狀腺體積檢測。彩色多普勒超聲測量甲狀腺雙葉左右、前后及上下徑。甲狀腺體積（mL）=左右徑（cm）×前后徑（cm）×上下徑（cm）×0.479。③淋巴細(xì)胞亞群檢測。流式細(xì)胞術(shù)檢測淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目及其比例：CD3+總T 淋巴細(xì)胞；CD3+CD4+Th 細(xì)胞；CD3+CD8+Tr 細(xì)胞；CD4+/CD8+Tr 細(xì)胞/Tr 細(xì)胞比值；CD3-CD19+B 淋巴細(xì)胞；CD3-CD（16+56）+NKT 細(xì)胞。取EDTA 抗凝全血標(biāo)本2 mL，A、B管中各加入50 μL 全血；A 管中加入CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PreCP/CD4-APC 熒光標(biāo)記抗體10 μL，B 管中加入CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PreCP/CD19-APC 熒光標(biāo)記抗體10 μL（熒光團標(biāo)記的抗體均為Beckman Coulter 公司產(chǎn)品）；混勻，避室溫避光反應(yīng)15 min；加入FACSysing（1×）450 μL/管，充分混勻，室溫避光反應(yīng)10 min；每管加入PBS 各1 mL，1 500 r/min 離心5 min，小心棄上清；加入PBS 500 μL，混勻，BD FACSCalibur 流式細(xì)胞儀檢測淋巴細(xì)胞亞群。④Tr 免疫抑制功能檢測。外周全血密度梯度離心分離外周血單個核細(xì)胞，免疫磁珠分離法分離T 細(xì)胞，在外周血單核細(xì)胞中分別加入磁珠分離抗體，進行CD4+T 細(xì)胞的陰性分選和CD25+T 細(xì)胞的陽性分選。按1∶10 比例將分離獲得的CD4+CD25+的Tr 與CD4+CD25-的T 淋巴細(xì)胞共培養(yǎng)，RPMI-1640 完全培養(yǎng)基，加入CD3、CD28 單克隆抗體刺激T 細(xì)胞增殖，37℃，5%CO2共培養(yǎng)72 h。72 h后用終濃度為5 μmol/L 的羥基熒光素二醋酸鹽琥珀酰亞胺脂（CFSE）標(biāo)記細(xì)胞，流式細(xì)胞儀檢測X組（CD4+CD25-細(xì)胞）與Y 組（CD4+CD25+細(xì)胞/CD4+CD25-細(xì)胞）增殖率，通過檢測CD4+CD25-T 細(xì)胞增殖的被抑制情況，即可以反映Tr 細(xì)胞抑制功能。CD4+CD25-T 細(xì)胞抑制率=（X 細(xì)胞增殖率-Y 細(xì)胞增殖率）/X 細(xì)胞增殖率×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異性比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布參數(shù)采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后甲狀腺功能、抗體及甲狀腺體積比較見表1。治療前，2 組甲狀腺功能、抗體及甲狀腺體積分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療12 周后，耳穴磁療組甲狀腺相關(guān)抗體TPOAb、TGAb 較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組治療后比較，TPOAb、TGAb亦有下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲狀腺功能及TRAb 水平，2 組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。耳穴磁療組甲狀腺體積治療后較治療前及對照組均有下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組治療前后甲狀腺功能、抗體及甲狀腺體積比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.2 2 組治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群變化比較見表2、圖1、圖2。治療前，2 組外周血淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，耳穴磁療組Th 細(xì)胞比例降低，Tr 細(xì)胞比例升高，B 細(xì)胞比例下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而總T 淋巴細(xì)胞、NKT 細(xì)胞比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 采用流式細(xì)胞術(shù)檢測耳穴磁療組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群比例

圖2 采用流式細(xì)胞術(shù)檢測耳穴磁療組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群比例

表2 2 組治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群變化比較（）

表2 2 組治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群變化比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.3 耳穴磁療前后外周血Tr 細(xì)胞功能的變化見圖3。耳穴磁療組治療前Tr 細(xì)胞對CD4+CD25-細(xì)胞的抑制率（12.25±2.83）%，治療后Tr 細(xì)胞抑制率（15.25±3.62）%，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。耳穴磁療后，Tr 細(xì)胞抑制功能改善。對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖3 耳穴磁療患者治療前后Tr 細(xì)胞對CD4+CD25-細(xì)胞的抑制率

5 討論

橋本氏甲狀腺炎的西醫(yī)治療主要依據(jù)甲狀腺激素水平，但部分患者甲狀腺功能亢進期用藥過度易導(dǎo)致甲狀腺功能減退，或甲狀腺功能減退期用藥不當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，導(dǎo)致橋本氏甲狀腺炎的遷延難愈、甲狀腺抗體轉(zhuǎn)陰效果不理想是臨床主要難題。

耳穴磁療是通過磁場作用于耳穴，來達到促進血液循環(huán)、機體新陳代謝，提高免疫力等作用來治療疾病的一種方法。一方面磁珠按壓對穴位有直接刺激，磁場可以通過經(jīng)絡(luò)穴位產(chǎn)生調(diào)節(jié)機體功能的作用；另一方面磁珠產(chǎn)生的磁場可以產(chǎn)生物理磁療作用，進一步增強耳穴貼壓效果。耳穴磁療刺激可以通過耳穴經(jīng)絡(luò)的調(diào)整作用，增強臟腑功能，運行氣血的功效消除邪氣，從而達到調(diào)節(jié)橋本氏甲狀腺炎免疫功能的目的[7]。近年來，耳穴磁療在臨床上取得了突出的療效。耳針療法可促進地方性甲狀腺腫患者腫大的甲狀腺縮小或消退，同時可以有效調(diào)節(jié)患者機體甲狀腺激素的合成和轉(zhuǎn)化[8]。耳穴療法對系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥胖、月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征、過敏性疾病、腫瘤等多類疾病有一定的優(yōu)勢，尤其對免疫缺陷性疾病及功能性疾病，同時具有調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群、調(diào)節(jié)免疫等作用[9-10]。

橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺特異性自身免疫性疾病，TPO 被認(rèn)為是其致病因素之一，TPOAb 通過激活補體、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和致敏的NKT 細(xì)胞直接殺傷等機制，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，使甲狀腺激素合成減少，導(dǎo)致甲狀腺機能減退。TPOAb 陽性是發(fā)生甲狀腺機能減退的危險因素，TPOAb 滴度反映淋巴細(xì)胞的浸潤程度。TGAb 則是TG 的自身抗體，其結(jié)合使TG 水解增加，從而影響甲狀腺素的合成，TGAb 在自身免疫性甲狀腺?。ˋITD）中陽性率較高，作為診斷AITD 的另一指標(biāo)[11]。臨床上檢測血清TPOAb、TGAb 的滴度，是橋本氏甲狀腺炎診斷、治療和預(yù)后的重要依據(jù)。在本研究中，患者按中醫(yī)辨證取穴，在耳穴磁療12 周后，耳穴磁療組患者甲狀腺相關(guān)抗體TPOAb、TGAb滴度較治療前顯著降低，與對照組治療后比較，TPOAb、TGAb 滴度也有顯著下降，TRAb 水平前后相當(dāng)，提示耳穴磁療可以有效改善患者橋本氏病相關(guān)抗體水平。而甲狀腺功能在耳穴磁療后有改善，并趨于正常范圍。耳穴磁療組甲狀腺體積治療后較治療前及對照組均有減小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

橋本氏甲狀腺炎是T 細(xì)胞介導(dǎo)的甲狀腺特異性自身免疫性疾病，前期研究表明，患者外周血中存在免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞的失衡及免疫功能的紊亂，Tr 細(xì)胞比例下降，而Th 細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞及NKT 細(xì)胞比例上升[6]。Tr 細(xì)胞、Th 細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞及NKT 細(xì)胞等作為免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，在橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生及病程發(fā)展中起重要作用。本研究中，耳穴磁療組治療后外周血淋巴細(xì)胞亞群中，與治療前比較，Th 細(xì)胞比例降低，Tr 細(xì)胞比例升高，B 細(xì)胞比例下降，而總T 淋巴細(xì)胞、NKT 細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。耳穴磁療組耳穴磁療后Tr 細(xì)胞免疫抑制功能顯著改善，耳穴磁療可以調(diào)節(jié)患者外周血淋巴細(xì)胞亞群分布，改善Tr 細(xì)胞免疫抑制功能。

綜上，耳穴磁療可以降低橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺相關(guān)抗體滴度，調(diào)節(jié)外周血淋巴細(xì)胞亞群分布，改善Tr 細(xì)胞免疫抑制功能。