范先志，柯梅芳，李群

1. 龍游縣人民醫(yī)院風濕科，浙江 龍游 324400

2. 龍游縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，浙江 龍游 324400

3. 龍游縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 龍游 324400

多發(fā)性肌炎（PM）為異質(zhì)性自身免疫性、炎性肌病的常見亞型之一，以肌無力、肌痛為主要臨床特征[1]。PM 臨床癥狀主要表現(xiàn)為對稱性四肢近端肌無力，或伴肌肉壓痛，隨疾病進展至晚期可發(fā)生肌肉萎縮，嚴重影響患者的正常生活。此外，PM 患者還存在不同程度肌源性損害甚至神經(jīng)源性損害，進而威脅其生命安全[2]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，病毒感染可能是誘發(fā)PM 的重要因素，機體抵抗病毒過程中開啟的免疫反應可導致肌肉結構與功能受損，進而引發(fā)PM 一系列相關癥狀[3]。臨床治療PM 以藥物為主，糖皮質(zhì)激素為首選，如潑尼松治療本病效果肯定，但長期應用存在一定的不良反應[4]。中醫(yī)學認為，PM 歸屬于痿證范疇，發(fā)病多因經(jīng)絡受風濕寒熱等外邪外侵，氣血痹阻導致肌肉、關節(jié)等組織疼痛、麻木，甚至出現(xiàn)關節(jié)變性、曲伸不利[5]。中醫(yī)從脾濕論治PM，可選擇四妙散以祛邪扶正、祛濕除熱；而對于脾虛、濕重或腎虛等兼證明顯者，可在四妙散基礎上隨癥加減以加強療效。本研究觀察了加味四妙散聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療PM 的臨床療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（草案）》[6]中關于PM 的診斷標準。癥狀、體征：對稱性四肢近端肌無力，頸肌、咽肌、呼吸肌無力，伴肌痛；典型皮疹；發(fā)熱或并發(fā)肺部損害。輔助檢查：血清肌酶升高，血清肌紅蛋白升高。肌電圖：肌肉松弛時或收縮時均顯示電位異常。肌活檢：肌纖維組織炎性細胞浸潤，肌橫紋模糊不清。特征性皮膚損害：眼眶周圍水腫，眼瞼呈紫紅，掌指、近指關節(jié)對稱性皮炎、皮損。

1.2 辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中肌痹有關脾虛濕熱證的辨證標準。主癥：神疲乏力、食欲減退、飲食后腹脹、便溏；次癥：面黃、口苦、浮腫；舌脈：舌質(zhì)淡紅、有齒印，苔黃，脈細。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡18～60 歲；發(fā)病至就診的時間≤30 d，就診前14 d 內(nèi)未接受任何治療；臨床資料完整；自愿參與本研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并嚴重肝腎等器質(zhì)性疾??；合并神經(jīng)精神疾??；合并嚴重循環(huán)障礙；妊娠或哺乳期婦女；對本研究藥物不耐受或過敏；治療依從性差；存在類似家族遺傳史；存在認知功能障礙。

1.5 一般資料選取2021 年2 月—2022 年2 月龍游縣人民醫(yī)院收治的60 例PM 患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各30 例。對照組男13 例，女17 例；年齡18～58 歲，平均（40.87±10.29）歲；發(fā)病至就診的時間3～15 d，平均（8.39±2.18）d。觀察組男10 例，女20 例；年齡18～60 歲，平均（41.29±9.67）歲；發(fā)病至就診的時間2～16 d，平均（9.02±3.14）d。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)西藥糖皮質(zhì)激素治療。醋酸潑尼松片（貴州光正制藥有限責任公司，國藥準字H52020356）口服，首次劑量1.5～2.5 mg/（kg·d），發(fā)熱者分3 次服用，體溫正常者每天晨起1 次頓服。定期監(jiān)測患者血清磷酸肌酸激酶（CPK）水平，當指標水平恢復正常后，每15 天遞減原劑量的10%，直至用藥劑量為10 mg/d 后維持該劑量。共治療90 d。

2.2 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合加味四妙散治療。處方：薏苡仁、黃芪各30 g，萆薢20 g，川牛膝15 g，蒼術、黃柏各10 g。隨癥加減：脾虛者加千斤拔、五爪龍各9 g；濕重者加茯苓皮、白蔻仁、茵陳各9 g；腎虛者加桑寄生12 g，龍骨30 g。每天1 劑，水煎至200 mL，分早、晚溫服。共治療90 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候評分。于治療前后采用中醫(yī)證候評分量表對主癥（神疲乏力、食欲減退、飲食后腹脹、便溏），次癥（面黃、口苦、浮腫）進行評分。主癥按0 分（無癥狀）、2 分（輕度）、4 分（中度）、6 分（重度）計分；次癥按0 分（無癥狀）、1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度）計分。中醫(yī)證候總分為主、次癥積分之和，總分33 分，分數(shù)越高則病情越嚴重。③肌電圖及肌力分級。于治療前后采用肌電圖觀察患者肌肉收縮時各運動單位電位平均時限和波幅，檢測部位為左右任意一側的股四頭肌、三角肌、腓腸肌及肱二頭肌（每組共180 塊）。采用Lovett 肌力分級法[8]對其肌力進行分級評估，共分為0～5 級，肌肉收縮能力喪失、麻痹程度100%為0 級，肌肉存在主動收縮功能、關節(jié)行動能力受限為1 級；肌肉活動有能力影響關節(jié)活動、但無法抵抗地球引力為2 級；肌肉活動有能力影響關節(jié)活動、可抵抗地球引力為3 級；肌肉活動有能力對抗外界阻力為4 級；肌力正常為5 級。統(tǒng)計肌力達3 級率。④炎癥指標。于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前列腺素E2（PGE2）、白三烯E4（LTE4），前列腺素D2（PGD2）水平。⑤安全性。觀察2 組用藥不良反應發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差（）表示，進行兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，進行χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。當P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]相關標準擬定。臨床控制：治療后PM 患者臨床癥狀及體征均消失，證候積分減分率≥95%；顯效：PM 患者臨床癥狀及體征改善明顯，證候積分減分率70%～94%；有效：PM 患者臨床癥狀及體征好轉，證候積分減分率30%～69%；無效：PM 患者臨床癥狀及體征無改善甚至加重，證候積分減分率＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率為96.67%，對照組為73.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組主、次癥積分及總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組主、次癥積分及總積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組主、次癥積分及總積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后肌電圖指標比較見表3。治療前，2 組運動單位電位時限、波幅比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組運動單位電位時限、波幅均較治療前增大（P＜0.05），且觀察組運動單位電位時限、波幅均大于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肌電圖指標比較（）

表3 2 組治療前后肌電圖指標比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后肌力達3 級率比較見表4。治療前，2 組肌力達3 級率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組肌力達3 級率均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組肌力達3 級率高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后肌力達3 級率比較 例

4.6 2 組治療前后炎癥指標水平比較見表5。治療前，2 組PGE2、LTE4、PGD2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組PGE2、LTE4、PGD2水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組PGE2、LTE4、PGD2水平均低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后炎癥指標水平比較（）

表5 2 組治療前后炎癥指標水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組不良反應發(fā)生率比較治療期間，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，消化道潰瘍1 例，不良反應發(fā)生率為10.00%，均給予對癥治療后康復，未對研究結果造成影響。觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應。2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.158，P=0.076）。

5 討論

臨床上PM 患者并不少見，但具體發(fā)病率仍未明確。相關研究發(fā)現(xiàn)，PM 疾病進展與多種炎性介質(zhì)、細胞因子的參與密切相關，糖皮質(zhì)激素是臨床治療PM 的一線藥物，其可有效抑制體內(nèi)炎癥反應，進而減少肌纖維組織的變性與壞死[10]。糖皮質(zhì)激素屬于強效抗炎藥，其藥理機制為調(diào)控細胞對糖、脂肪的代謝作用進而抑制炎癥反應，減少或避免機體健康細胞和肌纖維組織受到免疫系統(tǒng)的無差別攻擊[11]。本研究應用醋酸潑尼松片口服治療，收到較好臨床療效。但近年有研究發(fā)現(xiàn)，在糖皮質(zhì)激素治療期間，PM 患者可出現(xiàn)不同程度的心血管反應、消化道反應等副作用[12]。

中醫(yī)學認為，PM 出現(xiàn)肌痛肌痹主要與外邪風寒濕熱侵入有關，始于先天正氣虧虛，后天受外邪入侵，累及脾肺而致病，故臨床可從脾濕論治，宜益氣健脾、活血利水[13]。四妙散源于《成方便讀》，由薏苡仁、黃芪、萆薢、川牛膝、蒼術、黃柏等組成。方中薏苡仁健脾除痹、解毒散結、利水滲濕；黃芪益衛(wèi)固表，能補脾肺之氣，常用于治療氣虛所致痹證之肌膚麻木；萆薢祛風除痹、利濕化濁；川牛膝活血通經(jīng)、利水通淋，又兼補益肝腎；蒼術驅散風寒、燥濕健脾；黃柏清熱燥濕、解毒療瘡。本研究在四妙散基礎上針對不同證候進行加味，脾虛者加用千斤拔、五爪龍以健脾益氣、祛風除濕；濕重者加用茯苓皮、白蔻仁、茵陳以健脾化濕、利水消腫；腎虛者加桑寄生、龍骨以補肝腎、祛風濕、收斂固澀。諸藥合用，既可盈實正氣，益元固本；又能清熱祛濕，活血利水。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組總有效率高于對照組，觀察組中醫(yī)證候主、次癥積分及總積分均低于對照組，說明加味四妙散可進一步提高PM 患者的臨床療效，有效減輕中醫(yī)證候。

唐子猗等[14]研究指出，PM 患者肌無力癥狀與肌纖維變性、壞死相關，而肌纖維變性壞死與炎癥細胞在肌束膜上的聚集侵害有關。在正常情況下，機體內(nèi)部肌纖維肌膜上廣泛存在尚未表達的炎癥細胞組織相容性復合體。CD8+T 細胞是介導PM 發(fā)病過程的主要免疫細胞，該T 細胞經(jīng)活化后可分泌穿孔素、顆粒酶，當CD8+T 細胞包繞侵入存在未表達炎癥細胞組織相容性復合體的肌纖維肌膜時，其活化后的分泌物質(zhì)可誘導肌纖維變性壞死。參與PM 炎癥反應的細胞因子來源較為復雜，主要包括侵入肌肉組織的炎癥細胞、肌纖維產(chǎn)生的細胞因子和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的細胞因子等，因而抑制炎癥反應是緩解PM 癥狀的重要治療方向[15]。本研究結果顯示，治療后2 組運動單位電位時限、波幅均較治療前增大，肌力分級達3 級率均較治療前升高；提示糖皮質(zhì)激素有助于改善PM 患者肌肉功能，這可能與其強力抗炎作用有關。而觀察組上述各項指標改善均優(yōu)于對照組，表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合加味四妙散在增強PM 患者肌肉功能方面更具優(yōu)勢。

此外，有研究證實，PM 病情嚴重程度受機體炎性反應影響，其中引發(fā)患者出現(xiàn)肌痛、皮膚紅斑等癥狀的關鍵炎癥因子包括PGE2、LTE4、PGD2等[16]。本研究結果顯示，治療后2 組PGE2、LTE4、PGD2水平均較治療前降低，且觀察組3 項指標水平均低于對照組，證實加味四妙散聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對PM病情進展具有明顯的抑制作用，可有效減輕患者的炎癥反應。治療期間，觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應，表明本研究用藥安全性良好。

綜上所述，加味四妙散聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能提高治療PM 的臨床療效，能有效恢復患者肌力正常結構與功能、減輕炎癥反應及中醫(yī)證候，且安全性良好，值得臨床推廣應用。