蘇航，楊一天指導(dǎo)：葉蔚

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007；2. 杭州市丁橋醫(yī)院，浙江 杭州 310000

葉蔚教授為杭州市中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，杭州市級名中醫(yī)，全國首批名老中醫(yī)傳承工作室-俞尚德工作室的學(xué)術(shù)繼承人，從事醫(yī)、教、研工作二十余年，擅長采用中醫(yī)藥診治便秘、胃食管反流病、炎癥性腸病等消化系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)將其治療便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，介紹如下。

便秘是以排便次數(shù)減少（每周少于3 次）、糞便形狀變干變硬，以及包含大便排除困難，或排便費(fèi)力，或有排便不盡感，或排便時需輔助方可排出等排便困難表現(xiàn)的疾病[1]。有Meta 分析顯示，我國的成年人慢性便秘的總患病率為10.9%，且隨著年齡的增長，患病率也將不斷升高，70 歲以上的老年人患病率高達(dá)11.7%[2]。長期便秘不僅會增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，還會引起肛周疾病、結(jié)腸黑變病、腸道腫瘤等并發(fā)癥[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對便秘的治療藥物主要有大便軟化劑、纖維補(bǔ)充劑、瀉藥、促分泌藥、促動力藥等，但這些藥物往往長期效果不佳，且存在眾多不良反應(yīng)，弊端明顯[4]。

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥注重整體觀念，可通過中藥、針灸等多種方式改善癥狀，療效持久且顯著，無明顯不良反應(yīng)，可有效改善便秘患者的生活質(zhì)量。

1 診治思路

葉蔚教授認(rèn)為，便秘的基本病機(jī)在于腑氣不通，腸道失潤。其病因與五臟六腑功能均相關(guān)，但主要責(zé)與肺肝脾，便秘的發(fā)生首先取決于氣機(jī)，而氣機(jī)的通暢則取決于肺之宣降，肝之條達(dá)，脾胃之升清降濁；其次取決于津液，津液的運(yùn)輸則與脾肺密切相關(guān)。若肝無條達(dá)，失其疏泄，則全身氣機(jī)失其調(diào)暢；木旺乘土，橫犯脾胃，則脾失健運(yùn)，升清降濁功能減退，中焦氣機(jī)升降易受影響，達(dá)肺之精微、水液亦減少；肝郁化火，木火刑金，即能使肺失宣發(fā)肅降之能，影響氣機(jī)出入運(yùn)行，又可燒灼肺津，減少對大腸的濡養(yǎng)；氣機(jī)不利，脾失運(yùn)化，則水濕停聚，化而為痰，使周身氣機(jī)受阻更甚。大腸一無氣機(jī)推動，二無津液濡潤，糟粕停滯不出，故發(fā)為便秘。

對于典型的便秘患者，葉蔚教授常采用蘇子降氣湯、增液湯、枳術(shù)丸、五磨飲子、柴胡疏肝散等方化裁，用藥主要針對肺閉、肝郁、脾虛情況，并根據(jù)三種情況的偏向性調(diào)節(jié)用藥方案。

1.1 開宣肺氣，提壺揭蓋葉蔚教授認(rèn)為肺主一身氣機(jī)，若宣發(fā)肅降之功如常，則周身之氣生成、升降出入均無恙，腸腑之氣乃通，傳導(dǎo)有力，如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》記載“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)”。肺主行水，為水之上源，可受脾升清之精微以宣肅濡養(yǎng)大腸，增大腸之津以乘糟粕而出。亦為華蓋，居臟腑至高位，與處極下位之大腸相表里，自相交貫，如果肺氣宣降失常，將減弱肺氣對大腸的推動能力，減少運(yùn)輸至大腸的津液，使大便干結(jié)難出，形成便秘。

故治療便秘需開宣肺氣，“提壺揭蓋”，以順氣行滯，開上竅而通下竅，同時注重潤肺，以生肺津滋養(yǎng)大腸之津，使腸腑氣機(jī)得以導(dǎo)暢，津液得以濡潤。

葉蔚教授常以蘇子降氣湯配升麻、沉香、苦杏仁三藥使肺之宣肅得司。蘇子降氣湯方出自《太平惠民和劑局方》，可用于氣不升降、上盛下虛之證。葉蔚教授取方中蘇子降逆肺氣，兼以潤腸，厚樸下氣除滿，助蘇子降氣之功，當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，溫補(bǔ)下虛，另加沉香降氣以疏逆，苦杏仁苦辛而溫，開而能降，既能潤腸燥、降肺氣，亦能與升麻配合開宣肺氣，諸藥相配，即可復(fù)宣肅之功。葉蔚教授認(rèn)為應(yīng)重視便秘治療中升麻的運(yùn)用，在開宣肺氣過程中，其性清輕，僅少許藥量便可清肺以啟上竅，《本草新編》亦記載“蓋陰之性凝滯而不善流動，取升麻而升提其陰氣，則肺金清肅之令行”；另一方面，升麻亦強(qiáng)脾升清之功，即可減少有形之粕停滯，亦能升提水谷精微至肺，增強(qiáng)對大腸的濡養(yǎng)。

葉蔚教授認(rèn)為，治病需標(biāo)本兼顧，故在“提壺揭蓋”時亦行“增液行舟”之法。增液湯藥物精簡而效果顯著，藥雖三味，以麥冬、生地滋陰潤肺，另以咸寒之玄參為君，壯腎水以潤腸燥，使金水相生，則可補(bǔ)陰以增液，潤腸而行舟。其妙處在于以補(bǔ)作瀉以通腸府，兼顧虛實(shí)雙證。診治過程同時也需根據(jù)病人的病情進(jìn)行加減配伍。在患者大便干結(jié)明顯，增液湯藥效不足的情況下，可加柏子仁、火麻仁、瓜蔞仁，達(dá)增液以潤腸燥的目的；若患者久病血瘀，可根據(jù)情況增加桃仁、丹參等活血化瘀藥促進(jìn)氣血運(yùn)行；若患者年老陽虛，則改生地為熟地，另加肉蓯蓉以調(diào)理陰陽，補(bǔ)腎益精以通便。

1.2 疏肝理氣，條達(dá)氣機(jī)肝的重要性主要在于它在氣機(jī)運(yùn)行中的地位，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，兩者安之，則食氣入胃得以疏通，水谷得化，腸府氣機(jī)通暢。若肝氣郁結(jié)，失其疏泄，木盛乘土，橫犯于脾，則脾失健運(yùn)，致清陽不升，濁陰難降，則水谷不化，腑氣不通；另木旺侮金，肺受木氣所犯，則調(diào)暢失常，大腸的氣機(jī)亦因此失常。便秘的治療需重視疏肝行氣解郁，不僅是因?yàn)楦闻K在發(fā)病機(jī)制中的重要地位，同時因情緒的調(diào)節(jié)與肝臟密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》指出：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精?！碑?dāng)前社會的極速變化及生活給予的壓力逐年增大，大多數(shù)便秘病程長的患者基本伴有焦慮、煩躁、抑郁等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，情志失調(diào)變成了主要病因[5]。肝為一身氣機(jī)之樞紐，而患者的精神情志變化往往會影響肝的疏泄，若郁怒傷肝，則肝氣不暢，肺失宣肅，脾胃氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致大腸氣機(jī)不利，傳導(dǎo)受阻，排便不暢?！堆C論》載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”可見“木郁達(dá)之”對水谷運(yùn)化的重要性。

柴胡舒肝散、五磨飲子則是葉蔚教授常用的疏肝理氣劑，最常使用的搭配是以柴胡條達(dá)肝氣疏郁散結(jié)，臣以香附增強(qiáng)疏肝之效、以川芎行氣活血，配以生白芍柔肝養(yǎng)陰，陳皮理氣健脾，枳殼調(diào)理肝脾氣機(jī)，其中柴胡主升，與枳殼并用，則肝脾氣機(jī)升降健合，肝氣條達(dá)，脾得運(yùn)化，增強(qiáng)調(diào)理氣機(jī)之功。若患者情志不暢明顯，有情緒煩躁、易怒等郁而化熱的表現(xiàn)，可加郁金、牡丹皮以清熱涼血，并加強(qiáng)疏肝解郁之功，倘若兼有失眠表現(xiàn)，則加合歡皮、百合以安神促眠；若患者有腹脹腹痛、噯氣等氣機(jī)不暢表現(xiàn)，可增加川芎劑量，并使用木香、檳榔等藥物增強(qiáng)理氣效果；根據(jù)腹痛伴有的寒熱癥狀表現(xiàn)以使用烏藥（寒）、川楝子（熱）等藥物。

1.3 健脾和胃，升降得司脾為后天之本，主司運(yùn)化。飲食入胃，分清泄?jié)幔⑦\(yùn)化水谷精微化為氣血滋養(yǎng)四肢百骸、諸身臟器；運(yùn)化水液上至于肺，下輸于腎，再由二臟主導(dǎo)津液的周身代謝。脾亦為氣機(jī)升降之中樞，影響腸腑通降；脾失健運(yùn)，易致水濕內(nèi)停，聚而為痰，阻遏氣機(jī)，故古云“脾為生痰之源”。治療便秘需肺宣發(fā)肅降無殊，脾亦升清降濁如常，故需注重健脾、理脾、調(diào)和脾胃。若脾胃氣機(jī)升降正常，則水谷之物受盛運(yùn)化無損，氣機(jī)通暢，亦有充足氣血滋養(yǎng)大腸，使腸府傳導(dǎo)有力，運(yùn)行無阻。

枳術(shù)丸出自《內(nèi)外傷辨惑論》，僅含枳實(shí)、白術(shù)兩味藥，其中枳實(shí)一兩，白術(shù)二兩（即兩者通常一般為1∶2 的比例），常規(guī)劑量下方性偏緩，以補(bǔ)為主，主治脾虛氣滯之證。葉蔚教授臨床上靈活運(yùn)用這個方子，深諳枳術(shù)丸的組成原理及證治機(jī)理。枳術(shù)丸原方最初是由張?jiān)貙ⅰ督饏T要略》中的枳術(shù)湯加減化裁而來，其功效也有開始的治積、治氣、治飲變?yōu)橹翁?、治痞、治食[6]。全方兼顧補(bǔ)益之時兼顧消導(dǎo)，做到扶正不留邪，袪邪不傷正。從藥物的作用方向看，枳實(shí)辛行苦降、破氣消痞，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，兩藥作用于脾，一急一緩，一消一補(bǔ)，消補(bǔ)兼施，使脾胃氣機(jī)升降有序，中焦得運(yùn)。葉蔚教授認(rèn)為，枳術(shù)丸的運(yùn)用精髓在于白術(shù)。清代黃宮繡所著《本草求真》中曾記載白術(shù)為“既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津。且其性最溫，服之能以健脾消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一藥也”。白術(shù)的運(yùn)用不僅在于劑量，也在于炮制方法。制白術(shù)藥效益氣燥濕健脾，可用于脾虛濕蘊(yùn)之證；生白術(shù)則以生津健脾理氣為主，是故葉蔚教授治療便秘，基本以生白術(shù)與枳實(shí)相配，即可健脾益氣，又能增液潤腸，白術(shù)亦被認(rèn)為是為全方的中樞之藥。重視白術(shù)的使用方法，亦符合李杲“養(yǎng)正積自除”的治則?，F(xiàn)代藥理學(xué)的研究同樣有證據(jù)表明，兩藥合用，無論何種比例都對便秘有明顯的改善效果，枳實(shí)主要含有黃酮苷、生物堿等，對胃腸平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用，可增加胃腸道規(guī)律收縮運(yùn)動，而生白術(shù)含有白術(shù)多糖、蒼術(shù)酮、蒼術(shù)醇等，具有興奮腸道的M 受體，對平滑肌產(chǎn)生易化作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸動力[7]。同時也有研究表明，枳術(shù)丸對功能性便秘患者的生理及心理癥狀有明顯改善，且在一定范圍內(nèi)，排便功能將隨著白術(shù)劑量的增加而改善[8]。在此基礎(chǔ)上，若患者有噯腐吞酸、脘腹脹滿、口臭等食積不化表現(xiàn)，通?？膳湟越沽袂?，并根據(jù)患者飲食習(xí)慣酌情加入焦山楂（肉食）、炒谷芽（米食）、炒麥芽（面食）等健脾消食和胃之藥。

1.4 慎用攻下對于類似承氣湯中大黃、芒硝等瀉下效果明顯的藥物，葉蔚主任醫(yī)師在治療便秘時通常很慎重，僅在濕、熱、燥、痞癥狀明顯及長期治療無效的患者身上短暫使用。主要原因有二：其一，苦寒瀉下之品的使用非長久之計(jì)，慢性便秘者，服藥之時雖大便可通，停藥后基本會恢復(fù)原狀，且易傷及脾胃，導(dǎo)致氣血、津液、中氣損耗，不利于后續(xù)恢復(fù)，患者用藥過程中常有乏力、胃納欠佳、大便不爽等癥狀；其二，有研究表明，即便把劑量調(diào)整到患者適應(yīng)的程度，該類藥物的長期使用同樣會造成胃腸道的功能紊亂及結(jié)腸黑變病等問題，并增加癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，葉主任認(rèn)為對于便秘，需謹(jǐn)慎使用攻下法，其相關(guān)藥物的使用需注意劑量及使用時間的控制。

2 病案舉例

魯某，女，65 歲，2022 年3 月23 日初診。自訴便秘1 年余，長期依賴乳果糖、開塞露等藥物。自退休后素來情志不暢，常嘆息，現(xiàn)大便3～4 天1 次，便質(zhì)干，便下不爽，伴腹脹噯氣，口干，偶有腹部隱痛，納差，夜寐欠安，小便無殊，舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：便秘；肝郁脾虛，肺閉津虧證。治則：宣肺疏肝健脾，潤腸通便。處方：烏藥6 g，柴胡、木香、川芎、陳皮、炒枳實(shí)、玄參、麥冬、桃仁各10 g，生地黃30 g，生白術(shù)、炒枳殼、火麻仁、柏子仁各15 g，炒白芍12 g，苦杏仁、沉香、升麻各6 g。共14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服用。用藥期間清淡飲食，避免進(jìn)食油膩、生冷、辛辣刺激之物及筍、芹菜等難消化食物。并囑患者嘗試盡量每天晨起后如廁，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，并保持心情舒暢、適度運(yùn)動。

2022 年4 月6 日二診：訴服藥后大便不通及干結(jié)癥狀緩解，3 天1 次，腹脹減輕，口干緩解，無腹痛，仍有噯氣，感口苦，大便不爽，胃納可，因家庭原因感煩躁，難以入眠，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦?；颊吒斡舯憩F(xiàn)明顯，治法同前，在原方的基礎(chǔ)上另加厚樸花、郁金各10 g，調(diào)生白術(shù)為20 g，共14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服用。

2022 年4 月20 日三診：訴服藥期間大便1～2 天1 次，便質(zhì)正常，無明顯噯氣，無口干，無腹脹腹痛，胃納可，情緒穩(wěn)定，可正常入睡，易醒，舌淡紅、苔薄膩，脈弦。在前方的基礎(chǔ)上減生地黃為15 g，火麻仁為10 g，加合歡皮10 g。共14 劑，水煎，早、晚餐后半小時服用。

2022 年5 月4 日四診：訴大便1～2 天1 次，排便正常，胃納可，夜寐安，舌淡、苔薄白，脈弦，建議繼續(xù)服用前方7 劑，隔天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用，以鞏固療效。

其后，患者于門診定期隨診，于1 月后諸癥皆穩(wěn)定。

按：患者系老年女性，臟腑精氣虧虛，且因情志不暢，肝氣不舒，肝失疏泄，則見腹脹，肝氣郁滯，則見腹部隱痛，夜寐欠安，氣郁化火，木火邢金，上犯孔竅，焦灼津液，亦致肺閉，失其宣肅，故見口干；肝氣橫逆犯脾，加之脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，升清降濁功能失調(diào)，致腑氣不通，癥見噯氣及腹脹、納差；致津液疏布失司，則見口干、腸燥，腸腑氣機(jī)不暢、津液虧虛，日久則致便秘；水濕不運(yùn)，則見舌淡紅苔白膩，脈弦細(xì)亦為肝郁脾虛，肺閉津虧之征。治宜宣肺疏肝健脾、潤腸通便。故與柴胡舒肝散、枳術(shù)丸、增液湯化裁為主方，方中柴胡、麩炒枳殼疏肝理氣，烏藥、木香、沉香、增強(qiáng)行氣之功，調(diào)動臟腑氣機(jī)，川芎活血行氣，配炒白芍柔肝養(yǎng)血以調(diào)氣血，炒枳實(shí)化積消痞，陳皮健脾化濕，生白術(shù)理氣健脾生津，升麻、苦杏仁相配，一升一降，使肺氣宣肅得司，啟上竅而通下竅，生地黃、麥冬潤肺生津，玄參補(bǔ)腎之水，使金水相生，增其生津之功，另加火麻仁、瓜蔞仁、桃仁、柏子仁4 味以強(qiáng)潤腸通便之效，達(dá)開腸行滯之功，兼以去水濕內(nèi)停所成之痰，活腸府失運(yùn)所留之血，安肝火上炎所擾之神。二診大便次數(shù)增多至1～3 天1 次，但仍感大便不爽、噯氣、口苦，腹脹、口干較前減輕，近期煩躁，夜寐不佳未見改善，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細(xì)。證屬肝郁化火，兼以肺脾兩虛?；颊呓?jīng)治療后脾得健運(yùn)，肺得開宣，升降功能恢復(fù)，水濕停滯減少，津液充足，故便秘好轉(zhuǎn)，口干、腹脹減輕，然而肺脾胃功能及氣機(jī)短期內(nèi)未恢復(fù)至正常水平，因此，仍感大便不爽，噯氣，脈細(xì)，故調(diào)整生白術(shù)劑量為20 g 以強(qiáng)理氣健脾之功，加厚樸花以強(qiáng)升降氣機(jī)；患者因家庭原因情志失調(diào)，加重肝氣郁滯而化火，擾亂心神，故夜寐欠佳，口苦，肝氣不疏則脈弦，予郁金清肝火、解氣郁。三診排便次數(shù)恢復(fù)至正常水平，便質(zhì)無殊，排便如常，情緒平穩(wěn)，夜寐好轉(zhuǎn)，稍有噯氣。說明肝脾二臟功能及臟腑氣機(jī)運(yùn)行基本恢復(fù)，降低生地黃、火麻仁劑量避免生津過度；此時肝氣得疏，患者夜寐易醒主要由此前肝火上炎損傷心神所致，予合歡皮安神助眠。四診諸癥均基本好轉(zhuǎn)，是以囑托患者隔日服藥鞏固療效，避免病情反復(fù)。再1 個月，患者諸癥皆愈。

3 小結(jié)

便秘是脾胃病科常見疾病之一，通過總結(jié)葉蔚教授治療便秘臨床經(jīng)驗(yàn)，可將病因歸結(jié)于情志、飲食、體質(zhì)及外邪感染，病機(jī)則在于腑氣不通，腸道失潤，責(zé)之肺肝脾三臟居多，肺氣宣發(fā)肅降失常，肝氣郁結(jié)，疏泄失衡，脾失健運(yùn)，而致腑氣不通，傳導(dǎo)不利，大便干結(jié)不下，以至便秘。

結(jié)合其治療經(jīng)驗(yàn)，講究治病求本，辨證論治，以宣肺疏肝健脾，潤腸通便為治則大法，并注重臟腑氣機(jī)升降得當(dāng)，使肺氣宣發(fā)，肝氣疏泄，脾得健運(yùn)，腸府滋潤而大便自通。以調(diào)補(bǔ)代瀉下，既不傷正，亦未留邪，故療效顯著。