馬利娟，宋振杰，紀麗純，劉興華，林興棟

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510145

原發(fā)性頭痛是最常見的頭痛類型，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾病，一般不伴有腦實質(zhì)病變[1]。原發(fā)性頭痛主要包括偏頭痛、緊張型頭痛、三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛等，其中偏頭痛和緊張型頭痛發(fā)病率最高。原發(fā)性頭痛病因尚未明確，可能與遺傳相關(guān)，病程較長。若本病失于治療，頭痛長期反復(fù)發(fā)作，對患者的精神心理及社會經(jīng)濟造成巨大負擔(dān)[2]。目前，針對原發(fā)性頭痛以藥物（布洛芬、對乙酰氨基酚等）治療和物理（經(jīng)顱磁刺激、針刺等）治療為主[3-5]，可一定程度上改善患者的頭痛和生活質(zhì)量。

原發(fā)性頭痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)頭痛、頭風(fēng)范疇。根據(jù)致病因素風(fēng)、火、痰、虛、瘀等，可將頭痛分外感與內(nèi)傷兩大類。原發(fā)性頭痛常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，頗合內(nèi)傷頭痛的特點[6]。中醫(yī)學(xué)認為其基本病機為不榮則痛、不通則痛。精血虧虛，脾氣不升，無以濡養(yǎng)腦竅；濁邪上阻，清竅不利，腦竅不通，均可發(fā)為頭痛。中醫(yī)治療頭痛，可從清、濁的角度出發(fā)，采用升清降濁法健運脾胃，疏肝理氣，調(diào)暢氣機，助清陽上榮，引濁陰下降，使腦竅清明，邪氣不干，從根本上減少頭痛的發(fā)作次數(shù)，減輕頭痛程度。筆者隨侍林興棟老師門診，每見老師采用升清降濁法治療原發(fā)性頭痛，多獲良效。故試從清濁相關(guān)理論出發(fā)，探討升清降濁法治療原發(fā)性頭痛的理論依據(jù)。

1 清與濁源流

1.1 清濁含義中醫(yī)學(xué)關(guān)于清濁理論概念，初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對清、清濁、清陽的表述；至金元時期，得到了補土派李東垣的推崇及發(fā)揚。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，清濁的含義得到了后世諸多醫(yī)家的擴展，并延續(xù)至今，普遍認為清者質(zhì)多輕清、稀薄，性多柔潤、虛，色多明澤，無形，居于上位；濁者質(zhì)多重濁、濃稠，性多剛悍、實，色多晦暗，有形，居于下位[7]。

1.2 清濁生理特性根據(jù)清濁含義，從陰陽角度出發(fā)，清屬陽，濁屬陰，亦稱為清陽、濁陰。然清、濁循行路線不同?！鹅`樞·陰陽清濁》曰：“氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃?！鼻迮c濁一升一降，各居其位，清陽上天，濁陰方可歸地?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“清陽上天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而復(fù)始”[8]故清、濁對立統(tǒng)一，既相互對立，又相互依存。

1.3 清濁來源清、濁蘊于人體，主要由五臟六腑化生并代謝。以脾胃為例，正常生理狀態(tài)下，飲食入胃，胃受納腐熟，脾運化升清，小腸分清泌濁，化生精微與糟粕，精微隨脾氣上升，布散上焦，滋養(yǎng)全身，是人體清陽重要的組成部分；糟粕經(jīng)小腸下輸至膀胱與大腸，排出體外，是濁陰的一部分。素體虛弱、寒邪直中或久病虛損，脾胃在病理狀態(tài)下，不能正常運化，水谷聚而生濕，濕凝成痰，日久為濁，困阻中焦，進一步影響脾胃功能，阻礙全身氣機，使清、濁聚于中焦，膠結(jié)難解，是濁邪的來源之一。

2 升清降濁法的創(chuàng)立與發(fā)展

升清降濁法是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“清陽出上竅，濁陰出下竅”而立論，初見于東漢醫(yī)家張仲景所著《傷寒論》，成于金代李東垣所著《脾胃論》。據(jù)考證，《傷寒論》一書中寓有升清降濁法的處方占據(jù)三分之一[9]，張仲景認為清濁升降失調(diào)是由外感所致，故其所立升清降濁之法，以降濁驅(qū)邪為主，健脾胃升清陽為輔，以黃芩黃連湯、旋覆代赭湯等經(jīng)方為代表?！镀⑽刚摗芬陨褰禎釣橹饕獌?nèi)容，是清濁相關(guān)理論的集大成之作。李東垣認為脾胃升降失常是諸多疾病之因。故李東垣治病以升陽益氣為主，升發(fā)脾陽以御外，補益脾氣以強中；輔以降濁。代表方如補中益氣湯、升陽益胃湯、益氣聰明湯等，迄今仍為臨床常用。

3 升清降濁法內(nèi)涵

氣機的升降出入，是生命活動的根本，依賴各臟腑功能的相互協(xié)調(diào)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！笨梢姎鈾C的正常運行，既能平衡人體陰陽，又可促進氣、血、精、津液的生成、輸布與排泄，完成機體正常的新陳代謝。若清濁升降反常、升降太過或不及，則如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“清氣在下，則生飧泄。濁氣在上，則生脹。此陰陽反作，病之逆從也?！鼻鍧崾н\，聚而難分，困阻臟腑清竅。故升清降濁治法旨在通過調(diào)理氣機，使機體清陽與濁陰各行其道，從而恢復(fù)臟腑官竅的正常生理功能。升清與降濁相輔相成，升中有降，降中有升；清陽上升，則濁陰得降。

3.1 健運降胃脾胃居于中焦，心肺居脾之上，肝腎居脾之下，故中焦脾胃的升降運動是氣機升降的樞紐，斡旋全身臟腑氣機。“脾宜升則健”，脾氣主升，升發(fā)脾陽，將清陽上輸至腦竅；“胃宜降則和”，胃氣主降，和胃降逆，將濁陰向下傳輸，排出體外。二者互為表里，升降相因，若脾胃升降失宜，直接影響全身清陽的輸布及濁陰的排泄。李東垣所主張的健脾和胃、升清降濁，是通過健脾、益氣、升陽、降氣等方法升發(fā)脾陽，和胃降逆，使脾胃更好的發(fā)揮氣機升降的樞紐作用，從而使清陽化生有源，輸布有道，濁陰得降。

3.2 疏肝理氣肝喜調(diào)達，主疏泄，可協(xié)調(diào)脾胃的升降。肝調(diào)暢全身氣機，助脾氣升清、胃氣下降。肝主疏泄，推動氣血、津液攜精微上升，使腦竅得以濡養(yǎng)；輔胃氣促濁邪下降，使腦竅清明。肝調(diào)暢情志，修身養(yǎng)性，使氣血調(diào)和，腦聰目明。因此，可通過疏理肝氣、健脾和胃法，使全身氣機調(diào)暢，清陽與濁陰升降有序。

4 升清降濁法治療緊張型頭痛的理論基礎(chǔ)

4.1 清濁與腦竅頭居人之至高處，顱骨外包，腦髓內(nèi)涵，主宰生命活動、精神活動和感覺運動。頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)之陽氣載清陽上升，濡養(yǎng)腦竅。頭為精明之府，髓海所在之地，腎精上榮腦竅。頭為清陽之府，清·汪文綺《會心錄》曰：“六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于頭，為至清至高之處……至清不可犯也?！薄扒濉背淠X竅，“濁”離腦竅，清濁升降有序、升降有度，氣血精微上注于腦，充盈腦髓，滋潤濡養(yǎng)腦竅，則大腦的功能得以正常運行。

4.2 清濁與頭痛發(fā)病清濁升降失常，則腦竅“不榮則痛、不通則痛”。《本草新編》云：“蓋頭為太陽之首，清氣升而濁氣降，則頭目清爽。惟濁氣升，而清氣降，則頭目沉沉欲痛矣。”腦竅居于高位，依賴氣機攜帶臟腑運化之精微上行充養(yǎng)，并促進代謝廢物下行排出體外，若氣機不暢，清陽不升，則腦竅失養(yǎng)；濁陰不降，則腦竅昏蒙[10]。清濁的升降主要與脾胃及肝的功能相關(guān)，脾氣主升，胃氣主降，肝調(diào)暢全身氣機。中焦脾胃受損，不能運化水谷精微，清陽生化乏源，腎精不充，髓海失養(yǎng)；脾虛日久，運化升清功能減弱，胃失受納降濁，水濕內(nèi)停，聚濕成飲、釀痰化濁，阻礙氣機升降，痰濁不降反上擾清竅，清陽不升反困于中焦，則發(fā)為頭痛。肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，氣機逆亂，清濁升降失常；氣郁化火，火性炎上，上擾清陽；肝陰受損，不能斂陽，肝陽過度升發(fā)，濁陰難降，占據(jù)陽位，阻于腦竅，不通則痛。

內(nèi)傷頭痛多屬虛，或虛實夾雜。屬虛者多因氣血虛弱，腦竅失養(yǎng)，虛實夾雜者多由于痰濁、瘀血、肝陽阻于腦竅。氣血精微等清陽物質(zhì)化生不足或無力上騰，則頭痛特點為空痛、隱痛，痛勢緩慢，遇勞加重，時作時止；痰濁、瘀血、肝陽等濁邪廢物阻于腦竅，腦竅常呈頭昏脹痛、昏蒙重痛、刺痛鈍痛。內(nèi)傷頭痛的發(fā)病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，肝氣不舒，脾位虛弱，腎精不充，均可導(dǎo)致人體清陽不升，濁陰不降，最終發(fā)為頭痛。故可根據(jù)內(nèi)傷頭痛的癥狀特點，從清濁的角度分析內(nèi)傷頭痛的病因病機，將其虛證責(zé)之于清陽不升，虛實夾雜證責(zé)之于濁陰不降。

4.3 升清降濁法升清降濁法注重健運脾胃，調(diào)理中焦脾胃氣機升降，疏肝理氣，斡旋全身之氣機。一方面使氣血精微上騰，以滋潤濡養(yǎng)腦竅，使腦竅得榮；一方面使痰濕、瘀血等濁陰下降，使腦竅清明；升清與降濁共用，使陰陽各歸其位，腦之清靈運轉(zhuǎn)正常，更好的發(fā)揮腦自身的功能以主宰人體的生命活動。

5 病案舉例

陳某，女，40 歲，2022 年5 月22 日初診。主訴：發(fā)作性左側(cè)顳部頭痛6 年余。診見：患者6 年前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的頭痛，初起每周發(fā)作1～2 次，可自行緩解，故未予重視。近2 年頭痛進行性加重，現(xiàn)每周發(fā)作5～6 次，全頭悶痛，疼痛難忍，影響正常工作、生活，需服用對乙酰氨基酚片（必理通）2 片，4 h 后續(xù)服2 片緩解。頭痛視覺模擬評分法（VAS）評分：6 分。頭痛于勞累、情緒緊張、受寒后加重；平素情緒易緊張，面色萎黃，畏寒肢冷，易腹瀉，無頭暈，無視物黑朦，無畏光，納眠一般，小便正常，大便偏爛，每天1 次，舌淡嫩、苔白厚，脈沉細滑。既往史：否認精神類疾病史及頭顱外傷史。月經(jīng)史：月經(jīng)尚規(guī)律，LMP：2022-05-03，頭痛發(fā)作與經(jīng)期無明顯關(guān)聯(lián)。其余病史無特殊。查體：血壓：95/65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），顱神經(jīng)查體未見異常。曾于2021 年7 月21 日行腦MR平掃、MRA 血管成像檢查未見明確病變；C3/4、C5/6 椎間盤輕度突出。中醫(yī)診斷：頭痛（清陽不升，濕濁上擾）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性頭痛。治療以升清降濁為法，擬益氣聰明湯加減。處方：黨參、黃芪、蔓荊子、黃柏、白芍各15 g，葛根、炒白術(shù)、川芎各30 g，全蝎5 g，白芷、炙甘草各10 g。共7 劑，每天1 劑，加水煎煮至300 mL，早、晚各服150 mL。囑患者進行適當(dāng)鍛煉，保持心情舒暢。

2022 年5 月29 日二診：患者訴本周頭痛發(fā)作3 次，疼痛程度較前減輕，服用必理通1 片即可緩解，VAS 評分為4 分。稍惡風(fēng)，四肢較前溫暖，納眠可，二便調(diào)，舌淡、苔白，脈沉細。原方去全蝎、白芷，續(xù)服14 劑。

2022 年06 月12 日三診：頭痛每周發(fā)作≤2 次，VAS 評分為2 分，納眠可，二便調(diào)，逐漸恢復(fù)工作。囑患者口服成藥益氣聰明丸。3 個月后電話隨診，患者頭痛暫無發(fā)作。

按：《素問·五臟生成》言“頭痛巔疾，下虛上實”?；颊咭灶^痛為主訴就診，癥見頭部悶痛，持續(xù)時間久且不得自行緩解，其標為痰濕上擾，即“上實”?；颊咂剿匚泛⒅?、易腹瀉，其本為素體脾胃虛弱，氣血精微化生乏源，即“下虛”。升清降濁法通過健運脾胃，調(diào)理氣機，從疾病之本質(zhì)著手，達到治病必求于本之效[11]。益氣聰明湯以益氣補中、升清降濁為立法，方中有升有降，重在調(diào)理脾胃氣機，故治療以益氣聰明湯為基礎(chǔ)，加強活血行氣而取效。